呼吸衰竭呼吸系统疾病培训课件.ppt

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1、呼吸衰竭呼吸系统疾病,呼吸衰竭呼吸系统疾病,【掌握】1、呼吸衰竭的分类；2、呼吸衰竭的血气分析诊断标准；3、呼吸衰竭的发病机制和病理生理；4、慢性呼吸衰竭的临床特点；5、慢性呼吸衰竭的主要治疗措施（尤其是氧疗）。【熟悉】呼吸衰竭的病因,讲授目的和要求,11/9/2022,2,呼吸衰竭呼吸系统疾病,【掌握】讲授目的和要求10/2/20222呼吸衰竭呼吸系,讲授主要内容,概述 病因 发病机制 临床表现 诊断标准 治疗,11/9/2022,3,呼吸衰竭呼吸系统疾病,讲授主要内容 概述10/2/20223呼吸衰竭呼吸系统疾,各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致于不能进行有效的气体交换，导

2、致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征,定 义,概 述,11/9/2022,4,呼吸衰竭呼吸系统疾病,各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致于不,客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，PaO250mmHg,11/9/2022,5,呼吸衰竭呼吸系统疾病,客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，PaO,11/9/2022,6,呼吸衰竭呼吸系统疾病,PiO2 150mmHgPAO2 100外呼吸肺通气,（一）气道阻塞性疾病 气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物通气不足、气体分布不均匀 PaO2 PaCO2,病 因,11/9/

3、2022,7,呼吸衰竭呼吸系统疾病,（一）气道阻塞性疾病病 因10/2/20227呼吸衰竭呼吸系,（二）肺组织病变 肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、ARDS 肺容量、通气量、有效弥散面积 V/Q 失调 PaO2或/和 PaCO2,11/9/2022,8,呼吸衰竭呼吸系统疾病,（二）肺组织病变10/2/20228呼吸衰竭呼吸系统疾病,（三）肺血管疾病 肺血管栓塞、毛细血管瘤、肺梗死、 肺动静脉样分流 PaO2,11/9/2022,9,呼吸衰竭呼吸系统疾病,（三）肺血管疾病10/2/20229呼吸衰竭呼吸系统疾病,（四）胸廓病变 气胸、胸腔积液、外伤 通气减少 PaO2或/和 PaCO2（五）神

4、经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等 呼吸中枢抑制、呼吸动力下降 通气不足 PaO2或/和 PaCO2,11/9/2022,10,呼吸衰竭呼吸系统疾病,（四）胸廓病变10/2/202210呼吸衰竭呼吸系统疾病,（一）按动脉血气分类： 型： PaO250mmHg,分 类,11/9/2022,11,呼吸衰竭呼吸系统疾病,分 类10/2/202211呼吸衰竭呼吸系统疾病,（二）按发病缓急分类 急性、慢性（三）按发病机制分类： 通气性(泵衰竭)、换气性（肺衰竭）,11/9/2022,12,呼吸衰竭呼吸系统疾病,（二）按发病缓急分类10/2/202212呼吸衰竭呼吸系统疾,发病

5、机制,一 缺氧、CO2潴留的发生机制,1、通气不足，常产生型呼衰,11/9/2022,13,呼吸衰竭呼吸系统疾病,发病机制一 缺氧、CO2潴留的发生机制1、通气不足，常产生,2、弥散障碍，常产生I型呼衰 正常弥散量（DL）：35ml/mmHgmin 影响因素：弥散面积、肺泡膜的厚度、通透性、气体和血液接触时间、气体弥散能力、气体分压差等 CO2弥散速度为O2的21倍,11/9/2022,14,呼吸衰竭呼吸系统疾病,2、弥散障碍，常产生I型呼衰10/2/202214呼吸衰竭呼,11/9/2022,15,呼吸衰竭呼吸系统疾病,10/2/202215呼吸衰竭呼吸系统疾病,气体的弥散量取决于,肺泡膜两

6、侧的气体分压差肺泡的面积与厚度气体的弥散常数血液与肺泡接触的时间,11/9/2022,16,呼吸衰竭呼吸系统疾病,气体的弥散量取决于肺泡膜两侧的气体分压差弥散速度 气体,3、通气血流（V/Q）比例失调，常产生I型呼衰 正常V/Q=0.8 V/Q A-V样分流（真性、功能性） V/Q 无效腔效应4、肺A-V样分流，常产生I型呼衰 肺泡萎陷，水肿，实变 若分流量30%，吸氧亦难以纠正,11/9/2022,17,呼吸衰竭呼吸系统疾病,3、通气血流（V/Q）比例失调，常产生I型呼衰10/2/20,维持正常气体（O2 、CO2)交换，肺泡通气和血流灌注比例（V/Q) 必须协调,11/9/2022,18,

7、呼吸衰竭呼吸系统疾病,维持正常气体（O2 、CO2)交换，肺泡通气和血流灌注比例（,11/9/2022,19,呼吸衰竭呼吸系统疾病,10/2/202219呼吸衰竭呼吸系统疾病,11/9/2022,20,呼吸衰竭呼吸系统疾病,10/2/202220呼吸衰竭呼吸系统疾病,5、氧耗量,缺氧 加重,发热寒颤 抽搐 呼吸困难,机体耗氧量,11/9/2022,21,呼吸衰竭呼吸系统疾病,5、氧耗量 缺氧发热机10/2/202221呼吸衰竭呼吸,二 缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响,急性PaO2 ：45min不可逆损害 逐渐缺氧： 轻 PaO2 5060mmHg 注意力、定向力、智力 中 PaO2 4050m

8、mHg 恍惚、谵妄 重 PaO2 30mmHg 昏迷 PaO2 20mmHg 数分钟脑细胞不可逆损伤,（一）缺O2和CO2潴留对中枢神经的影响,11/9/2022,22,呼吸衰竭呼吸系统疾病,二 缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响 急性PaO2 ：,PaCO2轻：皮质下层刺激、皮质兴奋重：皮质抑制、CO2麻醉CO2麻醉（肺性脑病）型呼吸衰竭早期兴奋、失眠、烦躁不安后期精神错乱、嗜睡、昏迷与低氧、高二氧化碳和酸中毒有关,11/9/2022,23,呼吸衰竭呼吸系统疾病,PaCO210/2/202223呼吸衰竭呼吸系统疾病,PaO2 PaCO2 脑血管扩张、血流量 血管内皮细胞通透性 脑间质水肿钠-钾泵

9、功能细胞内钠水脑细胞水肿压迫脑血管 脑组织缺氧加重 酸中毒抑制性神经递质,颅内压,11/9/2022,24,呼吸衰竭呼吸系统疾病,PaO2 PaCO2颅内压10/2/2,PaO2 PaCO2,轻度： HR 心搏量 BP 重度：心肌纤维化、室颤、停搏,轻度：HR 脑、冠脉、皮下毛细血管和静脉扩张，肾、脾、肌肉血管收缩 重度：心脏抑制、血压下降、心律失常,（二）对心血管、循环的影响,11/9/2022,25,呼吸衰竭呼吸系统疾病,PaO2 PaCO2,11/9/2022,26,呼吸衰竭呼吸系统疾病,10/2/202226呼吸衰竭呼吸系统疾病,PaO2颈动脉窦、主动脉体化学感受器反射刺激通气缓：反射

10、迟钝，通气量增加远少于急性,PaCO2急性：通气量。吸入气CO21%，通气量1倍；CO24%通气量2倍；CO212%，呼吸中枢抑制。慢性：通气量：呼吸中枢、周围感受器反射迟钝pH无明显变化原发病气道阻力，通气能力，呼吸肌动力衰竭,呼吸：,11/9/2022,27,呼吸衰竭呼吸系统疾病,PaO2PaCO2呼吸：10/2/202227呼吸衰竭呼,PaO2,间接作用 +PaO260mmhg,颈A体、主A体 化感器 +,呼吸中枢 +,呼吸深快,呼吸中枢 ,呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸）,直接作用 PaO230mmhg,一般缺氧，间接作用直接作用严重缺氧，直接作用间接作用,缺氧对呼吸的影响,11/9/2

11、022,28,呼吸衰竭呼吸系统疾病,PaO2间接作用 +颈A体、主A体呼吸中枢 +呼吸深快呼吸,PaCO2,直接和间接作用于呼吸中枢 +,呼吸深快,呼吸中枢 ,呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸）,过高(PaCO280mmHg),轻度,PaCO2升高对呼吸的影响,11/9/2022,29,呼吸衰竭呼吸系统疾病,PaCO2直接和间接作用于呼吸中枢 +呼吸深快呼吸中枢 呼,PaO2肝细胞受损 ALT肾血流量、滤过、尿量、Na排出量PaO240mmHg ，肾血流量，肾功能障碍，组织低氧分压RBC携氧，血粘度消化功能障碍,PaCO2肾血管扩张，尿量PaCO265mmHg，pH，肾血管痉挛，尿量，HCO3-、

12、Na+再吸收,(四) 肝、肾、造血系统的影响,11/9/2022,30,呼吸衰竭呼吸系统疾病,PaO2 PaCO2(四) 肝、肾、造血系统的影响1,(五) 酸碱平衡及电解质紊乱,PaO2代谢性酸中毒 产生能量，无氧代谢能量转换效率为氧化代谢的1/4钠泵功能障碍K+出，Na+、H+进高钾血症、细胞内酸中毒 乳酸，无机磷（氧化磷酸化过程抑制）AB,PaCO2呼吸性酸中毒急性：对pH影响大pH：取决于HCO3-/H2CO3肾重吸收HCO3- 13天，肺则数小时HCO3-CI-（二者相加常数）,11/9/2022,31,呼吸衰竭呼吸系统疾病,(五) 酸碱平衡及电解质紊乱PaO2,第 一节 急性呼吸衰竭

13、,11/9/2022,32,呼吸衰竭呼吸系统疾病,第 一节 10/2/202232呼吸衰竭呼吸系统疾病,急性呼吸功能衰竭和 急性呼吸窘迫综合征,急性呼吸功能衰竭： 原来呼吸系统健康，肺功能正常， 因某种突发原因，使呼吸功能急剧 减退而发生的呼吸衰竭。,11/9/2022,33,呼吸衰竭呼吸系统疾病,急性呼吸功能衰竭和 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸功能衰,【病因】,各种原因引起的窒息重症哮喘严重呼吸系统感染各种原因引起的急性肺水肿胸肺部外伤颅脑和神经肌肉病变药物中毒ARDS,11/9/2022,34,呼吸衰竭呼吸系统疾病,【病因】各种原因引起的窒息10/2/202234呼吸衰竭呼吸,临床表现：一，

14、呼吸困难 二，发绀 ： 中央性发绀 外周性发绀三，神经精神症状四，循环系统症状五，消化和泌尿系统表现,11/9/2022,35,呼吸衰竭呼吸系统疾病,临床表现：一，呼吸困难 二，发绀 ： 中央性发绀,诊断：一，血气分析 达到呼衰的诊断标准 型呼衰 PaO260mmHg 型呼衰 PaO260mmHg PaCO250mmHg二，肺功能三，胸部影像学检查,11/9/2022,36,呼吸衰竭呼吸系统疾病,诊断：10/2/202236呼吸衰竭呼吸系统疾病,【治疗】,一、现场抢救：心肺复苏 畅通呼吸道 (airway) 人工呼吸 (breathing)体外心脏按压 (circulation)二、高浓度给氧

15、三、机械通气辅助,11/9/2022,37,呼吸衰竭呼吸系统疾病,【治疗】一、现场抢救：心肺复苏10/2/202237呼吸衰竭,11/9/2022,38,呼吸衰竭呼吸系统疾病,10/2/202238呼吸衰竭呼吸系统疾病,急性呼吸窘迫综合征(ARDS),定义：多种严重疾病，如休克、创伤、误吸 等病程中发生的急性进行性缺氧性 呼吸衰竭。病理生理：弥漫性肺损伤、肺微血管通透 性增加和肺泡萎陷，肺内分流增加， 通气/血流比例失调临床表现：顽固性低氧，呼吸窘迫,11/9/2022,39,呼吸衰竭呼吸系统疾病,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)定义：多种严重疾病，如休克、创,引起呼衰的机制,肺水肿透明膜形成,

16、肺不张支气管阻塞支气管痉挛,微血栓形成肺血管收缩,弥散障碍,功能性分流,死腔样通气,PaO2PaCO2N或,11/9/2022,40,呼吸衰竭呼吸系统疾病,引起呼衰的机制肺水肿肺不张微血栓形成弥散障碍功能性分流死腔样,诊 断 1994年欧美会议共识，1999年昆明会议,可引起ARDS的原发病进行性 呼吸窘迫，(呼吸频率28 次/分)，常规氧疗无效胸部X线表现：双侧肺斑片、云雾，融合血气分析：氧合指数（PaO2/FiO2）200能除外心源性肺水肿,11/9/2022,41,呼吸衰竭呼吸系统疾病,诊 断 1994年欧美会议共识，199,治疗原则,纠正缺氧、克服肺泡萎陷：PEEP改善肺微循环消除肺水

17、肿控制原发病,11/9/2022,42,呼吸衰竭呼吸系统疾病,治疗原则纠正缺氧、克服肺泡萎陷：PEEP10/2/20224,第 二节 慢性呼吸衰竭,11/9/2022,43,呼吸衰竭呼吸系统疾病,第 二节 10/2/202243呼吸衰竭呼吸系统疾病,【病因】,支气管-肺疾病：常见，如COPD、重症肺结核、肺间质纤维化、尘肺等胸廓和神经肌肉病变：胸部手术、外伤、广泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓侧索硬化症等,11/9/2022,44,呼吸衰竭呼吸系统疾病,【病因】支气管-肺疾病：常见，如COPD、重症肺结核、肺间,（一）呼吸困难：最早出现的症状表现为节律、频率、幅度的改变中枢性：潮式、间歇式、抽泣样慢

18、阻肺：辅助呼吸肌参与、呼气延长浅快浅慢、潮式,临床表现,11/9/2022,45,呼吸衰竭呼吸系统疾病,临床表现10/2/202245呼吸衰竭呼吸系统疾病,（二）发绀：缺氧的典型症状SaO290%，(还原血红蛋白50g/L 发绀)中央性发绀 由动脉血氧饱和度降低所致周围性发绀 末梢循环障碍,11/9/2022,46,呼吸衰竭呼吸系统疾病,（二）发绀：缺氧的典型症状10/2/202246呼吸衰竭呼吸,（三）精神神经症状 缺氧 急性：错乱、狂躁、抽搐、昏迷 慢性：智力、定向障碍 二氧化碳潴留： 兴奋、失眠、烦躁 抑制：淡漠、昏睡、昏迷 pH代偿：PaCO2100mmHg，可保持日常生活 pH7.3

19、 急性：精神症状明显,11/9/2022,47,呼吸衰竭呼吸系统疾病,（三）精神神经症状10/2/202247呼吸衰竭呼吸系统疾病,（四）血液循环系统 PaO2+PaCO2HR、 Bp肺动脉压右心衰竭 PaCO2：皮肤温暖多汗、头痛 PaO2 酸中毒心肌损害Bp、心律失常、 心脏停搏（五）消化与泌尿系统症状 ALTBUN胃肠道黏膜充血、水肿、应激性溃疡 消化出血,11/9/2022,48,呼吸衰竭呼吸系统疾病,（四）血液循环系统10/2/202248呼吸衰竭呼吸系统疾病,基础疾病+症状+体征+血气分析 诊断主要依靠血气分析 型呼衰 ：单纯PaO250mmHg,诊断标准,11/9/2022,49

20、,呼吸衰竭呼吸系统疾病,基础疾病+症状+体征+血气分析诊断标准10/2/2,常用血气分析指标：,（一）PaO2 物理溶解于血液中O2分子所产生的压力（正常参考值95-100mmHg） （二）SaO2 单位血红蛋白的含氧百分数，正常值95-98%,11/9/2022,50,呼吸衰竭呼吸系统疾病,常用血气分析指标：（一）PaO2 10/2/202250呼,（三）PaCO2 物理溶解于血液中CO2分子所产生的压力， 正常3545 mmHg（四）pH值 正常血液中氢离子浓度的负对数。 正常7.357.45 代偿性呼吸性酸中毒：PaCO2 pH7.35 失偿性呼吸性酸中毒：PaCO2 pH7.35,11

21、/9/2022,51,呼吸衰竭呼吸系统疾病,（三）PaCO210/2/202251呼吸衰竭呼吸系统疾病,（五）BE剩余碱 正常值+/- 3 +3 表示代谢性碱剩余 -3 表示代谢性酸剩余（六） HCO3-碳酸氢根 正常值22-26mMol/L 表示代谢性碱中毒 表示代谢性酸中毒,11/9/2022,52,呼吸衰竭呼吸系统疾病,（五）BE剩余碱 10/2/202252呼吸衰竭呼吸系统疾病,原则： 保持呼吸道通畅 改善缺氧、纠正CO2潴留和代谢功能紊乱 防治多器官功能损害 积极治疗基础疾病和诱发因素,治 疗,11/9/2022,53,呼吸衰竭呼吸系统疾病,原则：治 疗10/2/202253呼吸衰竭

22、呼吸系统疾,（一）建立通畅的气道,11/9/2022,54,呼吸衰竭呼吸系统疾病,（一）建立通畅的气道通畅气道清除分泌物咳痰支气管扩张剂10/,原则：保证PaO260mmHg或SaO290%的前提下，尽量减少吸氧浓度高浓度吸氧 给氧浓度 50%低浓度吸氧 给氧浓度 35%FiO2=21+4氧流量（L/min）,（二）氧疗,11/9/2022,55,呼吸衰竭呼吸系统疾病,原则：保证PaO260mmHg或SaO290%的前提下，,1、型呼衰 V/Q失调、弥散障碍、氧耗量增加 提高给氧浓度可纠正缺氧注意：长期吸入高浓度氧可引起氧中毒。应尽量将吸入氧浓度控制在50以内。 A-V样分流30%，FiO25

23、0%，不能纠正,11/9/2022,56,呼吸衰竭呼吸系统疾病,1、型呼衰10/2/202256呼吸衰竭呼吸系统疾病,原因：a.中枢化学感受器对CO2反应减低，靠低氧对颈动脉窦主动脉体的刺激b.高浓度O2 SaO2正常 肺上部血流灌注不足VD/VT相对肺泡通气氧离曲线吸入不同浓度氧，肺泡氧分压与肺泡通气量关系从陡直到平坦,2、型呼衰：通气功能障碍 原则：低浓度给氧,PaO2PaCO2,高浓度O2,低浓度O2,PaO221mmHgPaCO2 17mmHg,11/9/2022,57,呼吸衰竭呼吸系统疾病,原因：2、型呼衰：通气功能障碍 原则：低浓度给氧PaO2,3、氧疗方法 鼻导管、鼻塞、面罩，提

24、倡慢性型呼衰患者长期夜间氧疗（12L/min,10h/d）,11/9/2022,58,呼吸衰竭呼吸系统疾病,3、氧疗方法10/2/202258呼吸衰竭呼吸系统疾病,11/9/2022,59,呼吸衰竭呼吸系统疾病,10/2/202259呼吸衰竭呼吸系统疾病,11/9/2022,60,呼吸衰竭呼吸系统疾病,10/2/202260呼吸衰竭呼吸系统疾病,呼吸衰竭呼吸系统疾病培训课件,11/9/2022,62,呼吸衰竭呼吸系统疾病,O2 Flow Rate (L/M)FiO2Nasal ca,（三）增加通气量、减少CO2潴留,关键：增加肺泡通气量 基础治疗： 原发病治疗 保持气道通畅和减低呼吸阻力 机械

25、通气 呼吸兴奋剂,11/9/2022,63,呼吸衰竭呼吸系统疾病,（三）增加通气量、减少CO2潴留关键：增加肺泡通气量10/2,1、合理使用呼吸兴奋剂,a. 机制 呼吸频率呼吸兴奋剂 呼吸中枢 潮气量 氧耗量，CO2生成,11/9/2022,64,呼吸衰竭呼吸系统疾病,1、合理使用呼吸兴奋剂a. 机制10/2/202264呼吸,b. 适应证 效果好中枢抑制 权衡应用支气管肺疾患，呼吸肌疲劳 无效呼吸肌病变，间质纤维化，肺水肿，肺炎,11/9/2022,65,呼吸衰竭呼吸系统疾病,b. 适应证10/2/202265呼吸衰竭呼吸系统疾病,c. 注意 应用同时：减轻呼吸道机械负荷 提高吸氧浓度 可配

26、合机械通气 常用药物：尼可剂米（可拉明）、洛贝林、多沙普仑、阿米三嗪等。尼可刹米目前常用。副作用：皮肤潮红，皮肤瘙痒、肌肉抽搐，烦躁不安等。 经412h未见效，或出现肌肉抽搐等严重副作用时应停用。必要时行机械通气。,11/9/2022,66,呼吸衰竭呼吸系统疾病,c. 注意10/2/202266呼吸衰竭呼吸系统疾病,2、机械通气 a. 神清，轻中度呼衰无创鼻面罩 b. 病情重不能配合，昏迷人工气道 c. 需长期机械通气气管切开,11/9/2022,67,呼吸衰竭呼吸系统疾病,2、机械通气10/2/202267呼吸衰竭呼吸系统疾病,目的： 维持合适的通气量 改善肺的氧合功能 减轻呼吸作功 维护心

27、血管功能稳定,11/9/2022,68,呼吸衰竭呼吸系统疾病,目的：10/2/202268呼吸衰竭呼吸系统疾病,指征：经过积极治疗情况无改善甚至恶化者尽早应用严重呼衰患者合并下列情况时宜尽早人工通气： 意识障碍，呼吸不规则； 气道分泌物多且有排痰障碍；,11/9/2022,69,呼吸衰竭呼吸系统疾病,指征：10/2/202269呼吸衰竭呼吸系统疾病,有较大的呕吐反吸的可能性，如球麻痹/腹胀呕吐者； 全身状态较差，疲乏明显者； 严重低氧血症或(和) CO2潴留，达危及生命的程度 (如PaO245mmHg，PaCO270mmHg)； 合并多器官功能损害者。,11/9/2022,70,呼吸衰竭呼吸系

28、统疾病,有较大的呕吐反吸的可能性，如球麻痹/腹胀呕吐者；10/2/,11/9/2022,71,呼吸衰竭呼吸系统疾病,10/2/202271呼吸衰竭呼吸系统疾病,1、呼吸性酸中毒 最常见失衡类型 治疗：改善通气，不宜补碱2、呼酸+代酸 低O2 血容量不足 乳酸产生 肾功能损害 酸性代谢产物排泄 改善通气量，适量补碱（pH7.25）3、呼酸+代碱 医源性为多：CO2排出过快、补碱、利尿 治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出HCO3-,（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱,11/9/2022,72,呼吸衰竭呼吸系统疾病,1、呼吸性酸中毒 最常见失衡类型（四）纠正酸碱失衡和电,（五）抗感染 感染 呼衰，慢阻肺肺心

29、病感染表现特殊性 治疗：引流通畅，广谱高效抗生素（六）合并症治疗 肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器 官功能衰竭（七）营养支持 呼吸功能，摄入不足，发热抢救时给鼻饲高蛋白(1520)、高脂肪(3035)、低碳水化合物(4550)，以及适量多种维生素和微量元素的饮食；必要时作静脉高营养治疗。,痰 阻,11/9/2022,73,呼吸衰竭呼吸系统疾病,（五）抗感染痰 阻10/2/202273呼吸衰竭呼吸系统疾,11/9/2022,74,呼吸衰竭呼吸系统疾病,10/2/202274呼吸衰竭呼吸系统疾病,复习思考题,1.呼吸衰竭分为哪两型？两型的发病机制有何异同？2.试述慢性呼吸衰竭的处理原则。,11/9/2022,75,呼吸衰竭呼吸系统疾病,复习思考题10/2/202275呼吸衰竭呼吸系统疾病,