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1、Hypertensive disorders in pregnancy,华中科技大学同济医学院协和医院妇产科,妊娠期高血压疾病,杨 昀,定 义,妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。 为妊娠期特有的疾病，为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一。,发生率,有地区、种族差异我国：9.4%-10.4%国外：7%-12%,75%为初产妇且受年龄影响多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍妊娠高血压病史及家族史慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史抗磷脂抗体综合征营养不良低社会经济状况,高危因素,HDP,病因,诊断与鉴别,预防
2、,治疗,病理生理,临床表现,妊娠高血压疾病,一、病 因,1,2,3,4,1,1,一、病因学说,异常滋养层细胞侵入子宫肌层,免疫机制,血管内皮细胞受损,遗传因素,营养缺乏,胰岛素抵抗,5,6,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,滋养细胞对子宫螺旋小动脉重塑过程：过程正常足月妊娠过程异常孕早期，流产易发生；妊娠晚期，妊娠高血压疾病、胎儿生长受限,2、免疫机制,妊娠是一种同种异体移植，不发生排斥反应同种异体抗原增加母胎免疫失衡，封闭抗体减少蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用下降夫妻、母胎间组织相容性抗原HLA-DR4 出现频率增高,3、血管内皮细胞受损
3、,3、血管内皮细胞受损,收缩因子 内皮素 (endothelin,ET) 血栓素A2(TXA2),舒张因子 血管内皮细胞舒张因子 (endothelin derived relaxing factors , EDRFs) NO 前列环素(PGI2),血管活性因子失调,3、血管内皮细胞受损,4、遗传因素,血管紧张素原基因变异纯合子基因突变有异常滋养细胞浸润遗传性血栓形成多基因遗传/单基因遗传？,低清蛋白血症钙、硒、锌、镁等微量元素缺乏维生素E和C缺乏,5、营养缺乏,6、胰岛素抵抗,胰岛素抵抗致高胰岛素血症,NO合成下降，脂质代谢紊乱,影响前列腺素E2的合成,增加外周血管阻力，血压升高,二、病理生
4、理,二、病理生理,全身小动脉痉挛,外周循环阻力增高 管壁损伤,高血压,蛋白尿,水 肿,脏器缺血,脑梗死脑溢血脑 疝,头 痛头 昏恶 心呕 吐眼 花,缺血缺氧水肿血栓出血,脑血管痉挛、通透性增加,1、脑,转氨酶升高碱性磷酸酶升高门静脉周围出血,血管痉挛血压升高低排高阻肺水肿心力衰竭,肾脏,肝脏,心血管,胎盘,2、肾、肝、心血管、胎盘,肾小球扩张内皮细胞肿胀血浆蛋白漏出血流量下降滤过率降低,血管痉挛灌注不良胎盘功能下降胎儿生长受限血管破裂,显性出血,隐性出血,混合性出血,胎盘早剥,3、血液系统,凝血因子缺乏血小板减少甚至溶血,4、内分泌及代谢,水钠潴留酸中毒,三、分类及临床表现,1、分类,高血压
5、妊高病的主征水 肿 不精确的体征蛋白尿 较晚出现的体征,2、临床表现,2.1、重症子痫前期的特点,Bp160/110mmHg蛋白尿5g/24h 少尿500ml/24h 肝细胞功能障碍肺水肿、心衰血小板100*109/L凝血功能障碍微血管病性溶血胎儿生长受限或 羊水过少,160/110mmHg,SIGNS,症状提示显著的末梢器官受累：头痛或精神障碍视物模糊、眼底出血上腹部痛,2.1、重症子痫前期的特点,子痫,产前子痫,产后子痫,产时子痫,2.2、子痫的临床表现,eclampsia,子 痫,2.2、子痫的临床表现,前驱期,强直性痉挛期,阵发性痉挛期,恢复期,前额胀痛 头痛药无效恶心 呕吐胸闷、眼部
6、症状,眼 头 牙 口 面 全身,2.2、子痫的临床表现,瞳孔散大呼吸暂停,四、诊 断,、病史：既往史、家族史、症状出现时间、程度、体型、年龄、双胎、羊水过多等。、病情估计 主要征象 分类 母儿并发症：肺水肿、心脏病、脑溢血、 胎盘早剥、酸中毒、电解质紊乱、肾功衰 DIC、IUGR、胎儿窘迫、宫内死胎、死产、早产等,四、诊断,1、高血压 间隔4h重复测量（两次舒张压90mmHg) 波动幅度大-血管痉挛未控制2 、蛋白尿 24h 300mg 随机间隔6h两次30mg/L 主要成分:白蛋白 转铁蛋白 r-球蛋白 a-球蛋白：妊娠高血压疾病特有、严重,四、诊断,特点：,上行性 凹陷性 休息后不消退,分
7、级：,+ 小腿 + 大腿 + 外阴 腹部 + 全身 腹水隐性水肿 体重增加500g/w,3 水肿,四、诊断,实验室诊断1,血液浓缩Hb 升高hct0.35血浆粘度1.6 全血粘度3 .6尿比重1 .020,四、诊断,实验室诊断2,血管痉挛 眼底A/V比值 2：3 1：4 水肿 渗出 出血 甲床镜 末梢毛细血管袢呈细尖型或鹿角型 血流呈断线形 红细胞积聚,四、诊断,SIPINDLE-SHAPED SEGMENTAL CONSTRICTIONS,血生化 肾功能 尿酸297 .5umol/L（5mg%） 机制：乳酸盐与尿酸竞争排泄 意义：动态观察 最敏感 BUN4 .64mmol/L （13mg%）
8、 Cr 132 .6mmol/L （1.5mg%） 意义：肾小球滤过率下降 肝功能 ALT、AST 白/球倒置,实验室诊断3,四、诊断,五、鉴别诊断,慢性肾炎合并妊娠高血压相关疾病脑部相关疾病,五、鉴别诊断,六、预 防,六、预防,平均动脉压 孕龄2028W （收缩压+ 舒张压2）3 +：85mmHg翻身试验（ROT） 孕龄2630W 左侧卧 仰卧5 +： 舒张压升高20mmHg,1、预测,血液流变学试验 （浓缩） hct0.35 血浆粘度1.6 全血粘度3 .6 尿酸测定 孕龄24w 尿酸5.9mg/L 尿钙 孕龄2434W Ca/Cr 0.04,妊高症孕妇的尿钙排泄量仅为正常孕妇的13%15
9、%,1、预测,钙 孕龄20W始 2g/day 阿司匹林 孕龄12W后 50mg/day PO （早孕胎儿心脏畸形） 熟大黄胶囊 75mg qd 枸菊地黄丸,2、药物,药物机制,抑制TXA2及纤维结合蛋白的合成,抑制ATIII消耗,促进PGI合成扩张血管,2、药物,3、保健网,开展围妊娠期及围生期保健加强健康教育，普及孕期基 础知识，自觉产检指导孕妇合理饮食与休息,七、治 疗,1、妊娠期高血压的治疗,休息 左侧卧位药物 镇静剂 安定 2.5 mg tid PO 降压药 心痛定 10mg q6h 尼卡地平（佩尔）40mg qd-q6h密切监护母儿状况间断吸氧饮食,2、子痫前期的治疗,2.1 休息
10、左侧卧位2.2 镇静 地西泮（安定） 镇静 催眠 肌松 抗惊厥 5mg tid po 10mg im 或 10mg iv 交替应用 有呼吸抑制,2.2 镇静 冬眠号 镇静 解痉 可能血压骤降 用法： 哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 10% GS 500ml 异丙嗪50mg iv drip 1/3量+ GS 20ml iv （ 5 ） 2/3量+ GS 250ml iv drip,2、子痫前期的治疗,2.3 解痉,硫酸镁,注意事项,机制,用药方法,毒性反应,2.3.1 作用机制,1,2,3,4,抑制乙酰胆碱释放,促进血管内皮合成前列环素,阻断谷氨酸通道组织钙离子内流,预防和控制子痫发作,提高孕
11、妇及胎儿血红蛋白的亲和力,3,子痫前期临产前用药预防抽搐,2.3.2 用药指征,2.3.3 用药方法,冲击+维持疗法 25%硫酸镁20ml + 5%葡萄糖 40ml iv drip 30min 滴完 25%硫酸镁60ml + 5%葡萄糖 500ml iv drip 1.5g/h 每日总量不超过25-30g,2.3.4 毒性反应,血镁浓度 （mmol/L）正常孕妇 0.75-1治疗有效浓度 2-3.5中毒浓度 5,2.3.5 注意事项：,呼吸 16/min 尿量 25ml/h 膝反射 10%葡萄糖酸钙10ml iv 解毒,钙与镁竞争神经细胞同一受体,2.3.6 镁中毒的原因,1.外院用药情况不明
12、2.未注意孕妇体重3.未坚持三项检测5.肾功能不全6.滴速过快7.电解质紊乱,指征 血压160/110mmHg 舒张压110mmHg 平均动脉压140mmHg目的血压 舒张压90-105mmHg 收缩压140-155mmHg,2.4 降压,肼屈嗪 周围血管扩张剂 机制：扩张周围小动脉，降低外周阻力 用法：10-20mg po tid 40mg + GS 500ml iv drip 副反应：头痛、心率快、潮热、心衰禁用拉贝洛尔 、肾上腺素受体阻断剂 机制：降压但不影响肾及胎盘血流 对抗血小板凝集 促进胎儿肺成熟 用法 首次可给予 20mg ivdrip，10分钟内无效再给予40mg，10分钟后仍
13、无效再给予80mg，总剂量不超过240mg/ d。 副反应：头皮刺痛、呕吐,2.4 降压,硝苯地平 钙离子通道拮抗剂 机制：解除外周血管痉挛 用法：10mg po tid 副反应：心悸、头痛尼莫地平 钙离子通道拮抗剂 机制：选择性扩张脑血管 用法：20mg po bid-tid 20-40mg+GS500ml ivdrip 副反应：头痛、恶心、心悸、潮红尼卡地平（佩尔） 钙离子通道拮抗剂 机制：选择作用于脑、心、肾，改善血流 用法：40mg po qd-q6h 副反应：少,2.4 降压,甲基多巴 机制：兴奋血管运动中枢 受体 用法： 250-500mg tid po 250-500mg + G
14、S 500ml iv drip 副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓,硝普钠 肾素血管紧张素类药物 有胎儿毒性，不用,2.4 降压,扩容指征,血球压积35尿比重1.020脉搏100次分尿量20m1h肺无啰音,2.5 扩容,禁忌症 心血管负担过重 肺水肿 全身水肿 肾功能不全 无指征 基础 解痉液体种类 胶体为主 辅以晶体 如血浆、全血、白蛋白 低右500ml 扩容1000 -1200ml 碳酸氢钠回收4倍组织液,2.5 扩容,2.6 利尿,指征 全身水肿 肺水肿 脑水肿 急性心衰 血容量过高 伴潜在肺水肿 禁忌症： 心衰 肺水肿,2.6 利尿,速尿 20-40mg + GS 20ml iv 注意
15、水电解质平衡甘露醇 20% 250 ml iv drip 30滴完适用于脑水肿 肾功能不全 少尿 无尿,2.7 中药,丹参注射液 30g + GS 500ml iv drip 30gtt/mi盐酸川穹嗪 80-120mg +GS500ml iv drip 40gtt/min 40mg im qn 3-5day/疗程,机制：扩张血管 改善血液流变学及高凝,2.8 适时终止妊娠,终止妊娠指征 子痫前期 1.治疗24-48h无好转 2.孕龄34w 3.孕龄34w 胎盘功能减退，胎儿已成熟 4.孕龄34w 胎盘功能减退，胎儿未成熟，可用地塞米松促肺成熟后终止妊娠 子痫 控制2h后,2.8 适时终止妊娠
16、,引产 适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。,2.8 适时终止妊娠,必要时阴道助产,剖宫产 产科指征 宫颈条件不成熟者 引产失败 病情重 平均动脉压 140mmHg 胎盘功能明显减退， 有胎儿宫内窘迫,2.8 适时终止妊娠,注意事项 产/术前 凝血功能 手术 15左侧卧位 硬膜外麻 镇痛泵 阴道分娩 缩短产程 产/术后 2472h预防产后子痫,2.8 适时终止妊娠,2.8 适时终止妊娠,延长孕周指征 孕龄32w 经治疗好转，无器官功能障碍，或胎儿情况恶化者 孕龄32-34w 1.24h尿蛋白5g; 2.轻度胎儿生长受限、NST良好、彩超显示舒张期脐动脉无返流； 3.重度子痫前期经治疗血压下降；
17、4.无症状，仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。,纠正缺氧,纠正酸中毒,终止妊娠,降压,子痫,3、子痫的处理,安定硫酸镁甘露醇,佩尔,面罩给氧,4%碳酸氢钠,抽搐控制后2h,八、主要并发症,HELLP综合征 胎盘早剥 妊高病性心脏病 脑血管病,病 例,高某某,30岁, 1胎0产孕28周检查:Bp140/100mmHg,水肿(+)、蛋白尿（+），给予降压，利尿治疗，一周后症状自行缓解。因孕38周突然抽搐，伴阵发性腹痛于6月24日急诊入市某医院。入院查体：Bp180/130mmHg,宫缩强，呈板状腹，胎心听不清，宫底逐渐升高。检查过程中，患者连续抽搐，面色青紫，全身僵硬，双目上翻，四肢阵发性抽动。1 小时后血压下降60/40mmHg，病人神志不清，右侧瞳孔散大，对光反射消失，阴道流出暗红色血100毫升。,问题,1.该患者的诊断(第一次入院及本次入院)?2.第一次入院时的治疗存在哪些错误?3.患者出现了哪些并发症?,Thank you!,
