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1、咳嗽的鉴别诊断,咳嗽的鉴别诊断,2,病例,患儿，男，3岁，受凉后间断干咳、发热1天，抽搐1次，约30秒钟，抽搐时体温达39.8 ，即到当地医院诊治。当地医院查体：T39.3 ，P136次/分，R28次/分。颌下淋巴结肿大，眼结膜及咽部充血，双扁桃体I肿大，充血，无脓点。心肺及其它检查未见异常。当地医院给抗感染及退热治疗。 第二天患儿仍发热不退，开始阵发性咳嗽，食欲下降。当地医院听诊双肺痰鸣音，右肺底细湿罗音。继续抗感染对症治疗两天。 第四天患儿咳嗽无力，呼吸急促、鼻翼扇动、口周发绀，大便黄软，小便减少，急转我院诊治.查体：T38.3 , P170次/分，R40次/分。颈静脉充盈，吸气三凹征明显
2、，双肺均有细湿罗音，心率170次/分，心音较钝，可听到第三心音。肝脏右肋下3.5cm。,2病例 患儿，男，3岁，受凉后间断干咳、发热1天，抽搐,3,问题,患儿第一天在当地医院的诊断？需要与哪些疾病鉴别？第四天到我院时的诊断？需要与哪些疾病鉴别？,3问题患儿第一天在当地医院的诊断？需要与哪些疾病鉴别？,4,咳嗽(cough),咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。,4咳嗽(cough) 咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将,5,小儿特点,小儿的呼吸系统发育尚不成熟，咳嗽反射较差，加上支气管管腔
3、狭窄，血管丰富，纤毛运动差，痰液不易排出。,5小儿特点 小儿的呼吸系统发育尚不成熟，咳嗽反射较差，加上,6,咳嗽反射,延髓咳嗽中枢,化学,机械,牵张,呼吸道粘膜,迷走、舌咽、三叉神经,喉下、膈、脊神经,声门、膈肌等收缩,咳嗽,6咳嗽反射延髓咳嗽中枢化学机械牵张呼吸道粘膜迷走、舌咽、三叉,7,咳嗽的鉴别诊断要点,7咳嗽的鉴别诊断要点,8,咳嗽的性质,干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。,8咳嗽的性质干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉,9,咳嗽的时间与节律：,骤起咳嗽
4、：刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等慢性咳嗽：慢支炎、支扩等发作性咳嗽：百日咳、肿瘤等夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等,9咳嗽的时间与节律：骤起咳嗽：刺激性气体、异物或上呼吸道急性,10,咳嗽的音色,声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等犬吠样：会厌、喉部病变或气管受压等金属音调：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等,10咳嗽的音色声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等,11,痰液的性质和痰量,粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性浆液血性、血性铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状 痰（金葡菌）灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌）痰量：少量、中量、大量,11痰液的性质和痰
5、量粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性,12,咳嗽时伴随症状或体征,伴发热：感染性呼吸道炎症等伴胸痛：感染性炎症、肿瘤、气胸等伴消瘦：结核、肿瘤等伴咯血：结核、肿瘤、炎症等伴呼吸困难：心肺疾患、气胸、胸腔积液等伴哮鸣音：支哮、气道异物、心性哮喘等伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等,12咳嗽时伴随症状或体征伴发热：感染性呼吸道炎症等,13,常见病因,呼吸道疾病呼吸道受压胸膜疾病心脏疾病中枢性因素,13常见病因 呼吸道疾病,14,咳嗽的分类和病因,按时间分为3类: 急性咳嗽： 8周。,14咳嗽的分类和病因按时间分为3类:,15,急性咳嗽,最常见的病因普通感冒其他：急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、
6、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘) 等。,15急性咳嗽最常见的病因普通感冒,16,亚急性咳嗽,最常见病因: 感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽) 、细菌 性鼻窦炎、哮喘等。,16亚急性咳嗽最常见病因:,四 常见慢性咳嗽的病因及诊治嗜酸粒细胞性支气管炎( EB)PEF日间变异率正常。铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状日间咳嗽, 专注于某一事物及急性咳嗽： 3 周。性鼻窦炎、哮喘等。清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等便黄软，小便减少，急转我院诊治.因胃酸和其他胃内容物反流进入食管, 导致以咳嗽为突出的临床表现。制酸药:质子泵抑制剂或H2 受体拮抗剂纤维支气管镜检查发现异物。内科治疗时间
7、要求3个月以上, 一般需24周方显疗效。伴咯血：结核、肿瘤、炎症等气道反应性：指气道对各种物理、化学药物或生物因子刺的收缩反应，气道反应性增高是支气管哮喘的重要特征。有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。依据导致PNDs的基础疾病而定。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。依据导致PNDs的基础疾病而定。发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽。,17,慢性咳嗽,X线胸片有明确病变：如肺炎、肺结核、肺癌等。X线胸片无明显异常：以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明病因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽) 。,四 常见慢性咳嗽的病因及诊治17慢性咳嗽X线胸片有明确病,18,
8、二病史与辅助检查,询问病史和体格检查相关辅助检查 诱导痰检查 肺功能检查 纤维支气管镜检查食管24 h pH值监测咳嗽敏感性检查其他检查,18二病史与辅助检查询问病史和体格检查,19,三 急性咳嗽的诊断与治疗,最常见的病因为普通感冒首选第1代抗组胺药+伪麻黄碱治疗咳嗽明显者选用中枢性镇咳药, 如右美 沙芬或可待因等。临床上通常采用药物的复方制剂。,19三 急性咳嗽的诊断与治疗 最常见的病因为普通感,20,四 常见慢性咳嗽的病因及诊治,慢性咳嗽的常见病因: 咳嗽变异型哮喘(CVA) 鼻后滴流综合征( PNDs) 嗜酸粒细胞性支气管炎( EB) 胃- 食管反流性咳嗽(GERC) 其他（变应性咳嗽、
9、反复呼吸道感染等）,20四 常见慢性咳嗽的病因及诊治慢性咳嗽的常见病因:,21,咳嗽变异型哮喘（CVA）,CVA是一种特殊类型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要临床表现, 无明显喘息、气促等症状或体征, 但有气道高反应性。,21咳嗽变异型哮喘（CVA） CVA是一种特殊类型的,22,诊断标准,慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。支气管激发试验阳性或 PEF(最大呼气流量) 昼夜波动率（日变异率） 20%。支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。排除其他原因引起的慢性咳嗽。,22诊断标准慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。,23,气道反应性：指气道对各种物理、化学药物或生物因子刺的收缩反应，气道反应性增高是
10、支气管哮喘的重要特征。方法：先测FEV1.0值，尔后通过雾化吸入刺激剂（组胺或乙酰甲胆碱），由低浓度、低剂量开始逐渐增加吸入浓度和剂量，直至FEV1.0较基础值降低20%时终止。试前24h停用支气管扩张药。 判定：以使FEV1.0降低20所需药物累积量，组胺7.8mol、乙酰甲胆碱 12.8mol，有意义，示气道反应性增高。,支气管激发试验,23气道反应性：指气道对各种物理、化学药物或生物因子刺的收缩,24,治疗,治疗原则：与哮喘相同。治疗时间：不少于68w。,24治疗治疗原则：与哮喘相同。,25,鼻后滴流综合征( PNDs),PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部, 甚至反流入声
11、门或气管, 导致以咳嗽为主要表现的综合征。,25鼻后滴流综合征( PNDs) PNDs是指由于,26,诊断标准,发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽。鼻后滴流和(或) 咽后壁黏液附着感。有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。 经针对性治疗后咳嗽缓解。,26诊断标准发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较,第二天患儿仍发热不退，开始阵发性咳嗽，食欲下降。反复呼吸道感染 (RRI)0-2岁：URI 7次，LRI 3次。0值，尔后通过雾化吸入刺激剂（组胺或乙酰甲胆碱），由低浓度、低剂量开始逐渐增加吸入浓度和剂量，直至FEV1.治疗原
12、则：与哮喘相同。发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽。影象学检查发现局部肺气肿或肺不张或异伴哮鸣音：支哮、气道异物、心性哮喘等患儿，男，3岁，受凉后间断干咳、发热1天，抽搐1次，约结膜及咽部充血，双扁桃体I肿大，充血，无脓点。当地医院给抗感染及退热治疗。粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性气道反应性：指气道对各种物理、化学药物或生物因子刺的收缩反应，气道反应性增高是支气管哮喘的重要特征。有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。肺通气功能正常, 气道高反应性检测阴性,便黄软，小便减少，急转我院诊治.皮肤点刺试验（skin prick test，SPT）阳性。湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰
13、液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。0-2岁：URI 7次，LRI 3次。,27,治疗,依据导致PNDs的基础疾病而定。,第二天患儿仍发热不退，开始阵发性咳嗽，食欲下降。27治疗依,28,嗜酸粒细胞性支气管炎( EB),一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎, 是慢性咳嗽的重要原因。,28嗜酸粒细胞性支气管炎( EB) 一种以气道嗜酸,29,诊断标准,慢性咳嗽, 为刺激性干咳,或伴少量黏痰。X线胸片正常。肺通气功能正常, 气道高反应性检测阴性, PEF日间变异率正常。痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例0.03。排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素有效。,
14、29诊断标准慢性咳嗽, 为刺激性干咳,或伴少量黏痰。,30,治疗,通常采用吸入糖皮质激素治疗持续应用4周以上,30治疗通常采用吸入糖皮质激素治疗,31,胃- 食管反流性咳嗽(GERC),因胃酸和其他胃内容物反流进入食管, 导致以咳嗽为突出的临床表现。,31胃- 食管反流性咳嗽(GERC) 因胃酸和其他胃,32,诊断标准,慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主。24 h 食管pH 值监测Demeester 积分12.70, 和(或)症状相关概率（SAP)75%。排除CVA、EB、PNDs等疾病。抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。,32诊断标准慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主。,33,治疗,调整生活方式制酸药:质子泵
15、抑制剂或H2 受体拮抗剂促胃动力药: 如多潘立酮等。如有胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。内科治疗时间要求3个月以上, 一般需24周方显疗效。,33治疗调整生活方式,34,变应性咳嗽(AC),具有一些特应症的因素, 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效, 但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB, 将此类咳嗽定义为AC。,34变应性咳嗽(AC) 具有一些特应症的因素, 抗组,35,诊断标准,慢性咳嗽。肺通气功能正常, 气道高反应性检测阴性。具有下列指征之一: 过敏物质接触史。皮肤点刺试验（skin prick test，SPT）阳性。血清总IgE或特异性IgE增高。咳嗽敏感性增高
16、。排除CVA、EB、PNDs等原因引起的慢性咳嗽。抗组胺药物和(或) 糖皮质激素治疗有效。,35诊断标准慢性咳嗽。,36,治疗,对抗组胺药物治疗有一定效果, 必要时加用吸入或短期(37 d) 口服糖皮质激素。,36治疗对抗组胺药物治疗有一定效果, 必要时加用吸入或短,铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起。促胃动力药: 如多潘立酮等。胃- 食管反流性咳嗽(GERC)嗜酸粒细胞性支气管炎( EB)骤起咳嗽：刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等不愈, 临床上称之为感染后咳急性咳嗽： 20%。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。急性咳
17、嗽： 3 周。伴哮鸣音：支哮、气道异物、心性哮喘等0值，尔后通过雾化吸入刺激剂（组胺或乙酰甲胆碱），由低浓度、低剂量开始逐渐增加吸入浓度和剂量，直至FEV1.清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等四 常见慢性咳嗽的病因及诊治,37,反复呼吸道感染 (RRI),一年内发生10次以上感冒或3次以上肺炎。,铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状37反复呼吸道感染 (RRI,38,诊断标准,0-2岁：URI 7次，LRI 3次。3-5岁：URI 6次，LRI 2次。6-12岁：URI 5次，LRI 2次。,38诊断标准0-2岁：URI 7次，LRI 3次。,39,治疗,合理的生活习惯和体格锻炼抗感染
18、免疫调节剂维生素和微量元素,39治疗合理的生活习惯和体格锻炼,40,支气管哮喘（单独讲授）,40支气管哮喘（单独讲授）,41,支气管异物,异物进入支气管而引起咳嗽、喘息 、呼吸窘迫等症状。,41支气管异物 异物进入支气管而引起咳嗽、喘息 、呼,42,诊断标准,突然出现咳、喘、呼吸窘迫、一过性屏气 。呼吸窘迫呈多变性局部呼吸音降低或消失，闻及异物“拍击声”。影象学检查发现局部肺气肿或肺不张或异 物或支气管扩张或纵隔摆动征的征象。纤维支气管镜检查发现异物。,42诊断标准突然出现咳、喘、呼吸窘迫、一过性屏气 。,43,治疗,气管镜或纤维支气管镜抗感染体位引流,43治疗气管镜或纤维支气管镜,44,感染
19、后咳嗽,当呼吸道感染本身急性期症状消失后, 咳嗽仍然迁延不愈, 临床上称之为感染后咳嗽。,44感染后咳嗽 当呼吸道感染本身急性,45,诊断标准,刺激性干咳或咳少量白色黏液痰, 可以持续38周, 甚至更长时间。X线胸片检查无异常。自限性, 通常能自行缓解。抗菌药物治疗无效。,45诊断标准刺激性干咳或咳少量白色黏液痰, 可以持续38周,46,治疗,抗组胺H1 受体拮抗剂及中枢性镇咳药糖皮质激素顺尔宁,46治疗抗组胺H1 受体拮抗剂及中枢性镇咳药,物或支气管扩张或纵隔摆动征的征象。感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽) 、细菌一年内发生10次以上感冒或3次以上肺炎。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临
20、床病征。内科治疗时间要求3个月以上, 一般需24周方显疗效。感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽) 、细菌皮肤点刺试验（skin prick test，SPT）阳性。纤维支气管镜检查日间咳嗽, 专注于某一事物及纤维支气管镜检查发现异物。清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等0值，尔后通过雾化吸入刺激剂（组胺或乙酰甲胆碱），由低浓度、低剂量开始逐渐增加吸入浓度和剂量，直至FEV1.对抗组胺药物治疗有一定效果, 必要时加用吸入或短期(37 d) 口服糖皮质激素。四 常见慢性咳嗽的病因及诊治3 , P170次/分，6-12岁：URI 5次，LRI 2次。夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等异物进入支气管而引起
21、咳嗽、喘息 、呼吸窘迫等症状。伴胸痛：感染性炎症、肿瘤、气胸等,47,心理性咳嗽,心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起。,物或支气管扩张或纵隔摆动征的征象。47心理性咳嗽,48,诊断标准,日间咳嗽, 专注于某一事物及 夜间休息时咳嗽消失。常伴随焦虑症状。抗菌药物治疗无效。X线胸片检查无异常。,48诊断标准日间咳嗽, 专注于某一事物及,其他（变应性咳嗽、反复呼吸道感染等）肺通气功能正常, 气道高反应性检测阴性,气道反应性：指气道对各种物理、化学药物或生物因子刺的收缩反应，气道反应性增高是支气管哮喘的重要特征。治疗原则：与哮喘相同。食管24 h pH值监测颈静脉充盈，吸气三凹征明显，双肺
22、均有细湿罗音，70, 和(或)症状相关概率（SAP)75%。发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽。有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。嗜酸粒细胞性支气管炎( EB)临床上通常采用药物的复方制剂。声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等其他：急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘) 等。胃- 食管反流性咳嗽(GERC)对抗组胺药物治疗有一定效果, 必要时加用吸入或短期(37 d) 口服糖皮质激素。影象学检查发现局部肺气肿或肺不张或异物或支气管扩张或纵隔摆动征的征象。不愈, 临床上称之为感染后咳PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,
23、 甚至反流入声门或气管, 导致以咳嗽为主要表现的综合征。0降低20所需药物累积量，组胺7.,食管24 h pH值监测6-12岁：URI 5次，LRI 2次。物或支气管扩张或纵隔摆动征的征象。颈静脉充盈，吸气三凹征明显，双肺均有细湿罗音，通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。突然出现咳、喘、呼吸窘迫、一过性屏气 。其他（变应性咳嗽、反复呼吸道感染等）伴哮鸣音：支哮、气道异物、心性哮喘等气道反应性：指气道对各种物理、化学药物或生物因子刺的收缩反应，气道反应性增高是支气管哮喘的重要特征。试前24h停用支气管扩张药。伴哮鸣音：支哮、气道异物、心性哮喘等合理的生活习惯和体格锻炼便黄软，小便减少，急转我院诊治.自限性, 通常能自行缓解。治疗原则：与哮喘相同。促胃动力药: 如多潘立酮等。当呼吸道感染本身急性伴呼吸困难：心肺疾患、气胸、胸腔积液等影象学检查发现局部肺气肿或肺不张或异0值，尔后通过雾化吸入刺激剂（组胺或乙酰甲胆碱），由低浓度、低剂量开始逐渐增加吸入浓度和剂量，直至FEV1.,49,治疗,暗示疗法止咳药物辅助治疗心理咨询或精神干预治疗适当应用抗焦虑药物,其他（变应性咳嗽、反复呼吸道感染等）食管24 h pH值监测,
