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1、,子痫前期产妇的麻醉考虑,嘉兴市妇幼保健院王 立 中,全球发生率约7.5%。我国大约9.4%, 美国约25%（增加25%）重度子痫前期是孕产妇和新生儿死亡的主要原因，与正常产妇相比死亡风险（OR）是6.92006年美国统计: 近1/10（54 /569）死亡产妇原因是子痫前期（仅次于栓塞和出血）死亡原因：脑出血、脑梗死急性肺水肿、呼衰急性肝衰、肝破裂,全球产妇死亡原因（1990-2008）,妊娠期高血压子痫前期子痫慢性高血压并发子痫前期慢性高血压合并妊娠,妊娠期高血压疾病分类,最易引起产妇死亡的类型重度子痫前期子痫HELLP综合征,各类妊娠期高血压疾病特点,即使轻度者也可发展成子痫,高血压（S
2、BP140 mmHg或 DBP90 mmHg）蛋白尿（300 mg/24 h或 +或尿蛋白/肌酐比 0.3）开始于20周后产后 12 周后消退,子痫前期特点,轻度与重度子痫前期区别,与晚发型相比，早发型可能更易发展成严重子痫前期、HELLP综合症和子痫，胎儿也更易死亡如果在34周后分娩，不管早发或晚发胎儿死亡率相似,早发型(34 周),血管内溶血：外周血涂片破碎红细胞，血清总胆红素20.5umol/l，血清结合珠蛋白250mg/l，LDH水平升高, Hb下降 肝酶增高：ALT 40U/l，AST 70U/l血小板减少：100 109/l,HELLP综合症,强调追求“尿蛋白定量”可能会延迟诊断和
3、治疗，重新修订了子痫前期的定义： 在没有蛋白尿的病例中，出现高血压同时至少伴有一项以下表现，仍可诊断为子痫前期：（1）血小板减少（100109/L）；（2）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）；（3）肾功能损害血肌酐1.1 mg/dl（97.2 mol/L）或为正常值2倍以上；（4）肺水肿；（5）新发的脑功能损害或视觉障碍建议将“无严重表现” 和“伴严重表现的子痫前期”分别代替“轻度”和“重度子痫前期” 6个临床表现作为子痫前期的严重表现,Hypertension in pregnancy. Report of the American College of bstetricians
4、and Gynecologists Task Force on hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 122: 1122-31,2013年ACOG妊娠期高血压疾病指南,子痫前期是多器官损害的疾病或者综合征,子痫前期：妊娠20周后出现收缩压140 mmHg和(或)舒张压90 mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白0.3 g24 h；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘一胎儿受到累及等子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期：(1)血压持续升高：收缩压160
5、mmHg和(或)舒张压110 mmHg；(2)持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；(3)持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；(4)肝酶异常；(5)肾功能受损；(6)低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；(7)血液系统异常：血小板计数低于100109L；(8)心功能衰竭；(9)肺水肿；(10)胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等,子痫前期病史年龄35岁高血压、糖尿病、慢性肾炎病史抗磷脂抗体阳性BMI35kg/m2家族史初次妊娠、再次妊娠10年多胎妊娠,风险因素,子宫螺旋小动脉重铸不足炎症免疫过度激活血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗,病因,发病机制,全身小血管痉挛
6、、内皮细胞受损局部缺血凝血障碍,主要病理变化,轻度：支持疗法直至分娩，包括卧床休息、饮食调整、密切监测母胎重度：稳定血压和实验室指标、控制和预防抽搐，病情和胎儿稳定可选择继续等待，否则需要终止妊娠,治疗,终止妊娠依然是唯一有效的治疗措施,ACOG推荐SBP160 mmHg或DBP110 mmHg需要处理；英国和加拿大现主张SBP150159mmHg 或 DBP100109 mmHg即需要处理有脏器功能受损者，可在较低水平考虑降压目标血压：130155 mmHg/80105 mmHg(未并发器官功能损伤), 或 130139 mmHg/8089 mmHg（并发器官功能损伤），不低于13080 m
7、mHg,一、降压：脑出血是此类病人最常见的死亡原因,治疗,预防心脑血管意外、子痫、胎盘早剥等,注意事项:（1）心动过速（心率100次/min），选择拉贝洛尔静脉滴注，禁用肼苯哒嗪和硝苯地平；（2）心动过缓（心率60次/min）/充血性心力衰竭，口服硝苯地平，禁用拉贝洛尔；（3）难治性高血压选择硝酸甘油；（4）肺水肿时考虑使用利尿剂如呋塞米,子痫前期常用降压药,静注后起效30 s ,时效 30 min ,半衰期依赖于肾功能控制：静脉负荷量4-5g/5 min，随后1g/h维持，持续至产后24 h预防：同控制注意事项：治疗血药浓度1.83.0 mmol/l (5-9 mg/dl )使用条件：膝反射
8、存在、呼吸 16次/分、尿量17ml/h或400ml/24h、备有10%葡萄糖酸钙肾功能不全、心肌病或重症肌无力，应慎用或减量,二、控制及防止抽搐,硫酸镁,治疗,硫酸镁副作用,恶心、头痛、虚弱等减低子宫肌张力（增加产后出血风险）增强肌松药的作用（延长肌松作用）抑制NMDA（镇静、镇痛作用）可通过胎盘，与母体浓度相似（抑制胎儿）毒性作用膝反射消失（9-12mg/dl）呼吸抑制（ 15-20mg/dl）心血管衰竭（ 25mg/dl）,镇静药物： 当硫酸镁无效或禁忌时，用于预防及控制抽搐,轻度可待至足月重度：26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠26-28周根据情况决定是否等待治疗28-34周，病情不
9、稳定者，积极治疗24-48小时仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；病情稳定可考虑等待治疗34周，可考虑终止妊娠子痫：应在控制抽搐2小时后考虑终止妊娠分娩方式选择：如无剖宫产指征，原则上考虑阴道分娩，但可考虑放宽剖宫产指征,三、分娩时机选择,重点包括脏器功能（并发症）、凝血功能、气道情况、用药情况病史和体检实验室检查,一、麻醉前评估要点,子痫前期麻醉前评估简易表,一、麻醉前评估要点,血小板数量和功能凝血指标：PTT、PT临床表现血栓弹力仪（TEG)血小板功能分析仪（PFA-100 ）,凝血功能,约3050% 严重子痫前期伴有血小板数量减少，并可能存在内源性血小板功能失调（血小板凝集功能下降）,一、麻醉
10、前评估要点,血栓弹力仪,一种能够动态监测凝血全过程的分析仪。主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测，并指导成份输血,血小板功能分析仪（PFA-100）,通过记录时间血小板血栓形成速度（闭合时间, CT）。CT 值依赖于血小板数量、血球压积、 von Willebrand 因子浓度和活性等，不依赖于凝血因子和纤维蛋白,凝血功能,R: 反应时间，是加入血样至血凝块开始形成时间。此过程需凝血酶形成，延长提示内源性凝血因子缺乏K：血凝块形成时间，从R终点至宽度达20mm间的时间。延长提示凝血酶形成不足或纤维蛋白原不足角：与K一样，反映血凝块形成速度，减少与K延长同样意义MA：最大振幅，反映
11、最终形成血凝块的强度，主要反映血小板数量和功能CL30： MA值后30min内血凝块溶解剩余的百分比，CL30=100%(A30/MA)，85%提示纤溶亢进LY30：MA值后30min内血凝块幅度减少速率，7.5%提示纤溶亢进,TEG图及参数,Davies JR, et al.Hemostatic function in healthy pregnant and preeclamptic women: an assessment using the platelet function analyzer (PFA-100) and thromboelastograph. Anesth Analg
12、. 2007;104(2):416-20,子痫前期与正常产妇凝血功能变化,重度子痫前期时，CT变化较TEG的MA变化更明显，可能原因MA虽主要与血小板功能有关，但也与纤维蛋白原有关目前无论血小板、PFA和TEG均还不能建立一个安全阈值假如TEG并不能充分敏感地反映凝血功能受损，由TEG建立的血小板阈值则有可能偏低（Thrombelastography changes in pre-eclampsia and eclampsia. Br J Anaesth. 1996;77:157-61）,血小板数：根据专家意见，血小板数75109/l 可能是合理阈值（但非绝对）；100109/l，建议查PTT
13、或PT临床表现：对于边缘性血小板数量或凝血指标的病人，临床判断是关键,凝血功能考虑,椎管内vs 全麻,优点：减低外周血管阻力减少儿茶酚胺浓度避免全麻的风险术后镇痛缺点：低血压硬膜外血肿,优点：避免椎管内麻醉缺点适合于急症缺点：插管反应困难气道返流误吸胎儿抑制,二、麻醉选择,椎管内麻醉,全 麻,ASA Recommendations: Early insertion of a spinal or epidural catheter for obstetric (eg, twin gestation or preeclampsia) or anesthetic indications (eg, a
14、nticipated difficult airway or obesity) should be considered to reduce the need for general anesthesia if an emergent procedure becomes necessary. In these cases, the insertion of a spinal or epidural catheter may precede the onset of labor or a patients request for labor analgesia.,椎管内vs全麻,ACOG Rec
15、ommendations: If analgesia/anesthesia is required, regional or neuraxial analgesia/anesthesia should be used because it is efficacious and safe for intrapartum management of women with severe preeclampsia in the absence of coagulopathy,椎管内 vs 全麻,Aya AG, et al. Patients with severe preeclampsia exper
16、ience less hypotension during spinal anesthesia for elective cesarean delivery than healthy parturients: A prospective cohort comparison. Anesth Analg. 2003 ; 97(3):867-72.,子痫前期腰麻后需要治疗的低血压低于正常产妇（17% vs 53%, P =0.006) ，所需麻黄碱量也少 (60 vs 137 mg, P=0.003),子痫前期病人腰麻后低血压发生率和程度低于正常产妇,Aya AG, et al.Spinal ane
17、sthesia-induced hypotension: A risk comparison between patients with severe preeclampsia and healthy women undergoing preterm cesarean delivery. Anesth Analg. 2005;101(3):869-75,腰麻后，严重子痫前期产妇低血压发生率(25% vs 41%, P = 0.04) 和麻黄碱用量 (10 5 vs 16 6 mg, P = 0.03) 低于正常产妇,子痫前期病人腰麻后低血压发生率和程度低于正常产妇,硬膜外vs腰麻,Henke
18、VG, et al. Focused review: spinal anesthesia in severe preeclampsia. Anesth Analg. 2013; 117(3): 686-93,二、麻醉选择,腰麻较硬膜外低血压程度严重，但易处理，持续时间短，临床结果无差异腰麻起效较硬膜外快，尤其适合急症情况下硬膜外置管和拨管是诱发出血一个风险因素，而腰麻较硬膜外穿刺针细，也无需导管留置在严重血流动力不不稳定或特别是手术时间预计较长，择期手术可考虑硬膜外或CSE,硬膜外 vs 腰麻,二、麻醉选择,血压的稳定合适的液体管理预防抽搐和脑出血,三、麻醉管理要点,“预防性扩容（预扩容）并无
19、效果”“预防性血管活性药也无研究报道”一个减少腰麻后低血压较有效的措施是采用“小剂量腰麻策略”,减少椎管内麻醉后低血压,三、麻醉管理要点,Teoh WH 报道4例严重子痫前期剖宫产，CSE，腰麻给予布比卡因3.75 mg +芬太尼25ug+吗啡100ug，硬膜外注入1.5% 利多卡因3 ml 。术中无疼痛，不需要硬膜外补充局麻药，也无需升压药。,Ultra-low dose combined spinal-epidural anaesthesia for Caesarean section in severe pre-eclampsia. Anaesthesia. 2006;61(5):511
20、-2,小剂量腰麻,44例产妇腰麻，分为传统剂量组（布比卡因9mg)和超低剂量组(布比卡因3.75mg)。超低剂量组低血压明显低于传统组 (14% vs.73%, P0.001) ，麻黄碱用量也减少 (0.68 vs. 17.5mg, P0.001)。手术条件、硬膜外补充情况2组相似,Ultra-low dose combined spinal-epidural anesthesia with intrathecal bupivacaine 3.75 mg for cesarean delivery: a randomized controlled trial. Int J Obstet Ane
21、sth. 2006; 15(4): 273-8,小剂量腰麻,MAP在100 mmHg以上，应避免使用升压药升压药剂量减半（如麻黄碱2.5 mg），避免高血压，因为可能对升压药较敏感,低血压治疗,合理的补液种类和数量仍有争论支持：血管内容量减少，低血容量可引起血管痉挛、高血压和各种脏器功能下降不主张：严重子痫前期容量减少是液体转移至血管外。正常妊娠血容量增加1500 ml ，子痫前期患者未见如此增加 。但如果把外周阻力升高考虑进去，是否这些病人真正低血容量仍是值得可疑；补液增加肺水肿风险都同意谨慎的补液策略，如与扩血管合用可能更好，或者在腰麻后再扩容无出血情况下，补液应限制于 510 ml/kg
22、 ，因为在麻醉消退后液体可能过度，增加肺水肿风险根据CVP补液应特别小心，因为可能导致过度扩容，CVP不应高于5 cm H2O理论上胶体液可能较晶体液好,液体管理,液体管理,APO: 0,APO: 19,子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿(II一1B)。除非有严重的液体丢失(如呕吐、腹泻、分娩失血)使血液明显浓缩，血容量相对不足或高凝状态者，通常不推荐扩容治疗 (IE)。扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生，如心功能衰竭、肺水肿等。,妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)（中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组）,液体管理,无随机试验支持重度子痫前期孕妇常规应用有创血流动
23、力学监测能改善结果可能对合并严重心脏疾病、顽固性高血压、少尿或肺水肿的子痫前期孕妇有利下列情况可能需要有创动脉血压监测持续高 BP或可能快速BP 波动不能获得无创血压需要连续监测血压（使用外周血管扩张剂）需要连续采样子痫前期有创操作并发症可能增多,监测,是否需要有创监测？,产后出血时，应避免应用麦角碱，如果缩宫素效不佳时，可考虑前列腺素 F2 (欣母沛)局麻药中避免肾上腺素。但一些人认为吸收后主要作用，不影响血压,其他,产妇因素：凝血功能异常、血小板减少、胎盘剥离、严重肺水肿、子痫（意识不清）、产妇拒绝等胎儿因素：严重胎儿宫窒,全麻,一些特殊情况仍需要全麻,诱导：快诱导，避免低氧和插管反应药物
24、选择：快速起效、快速清除；产妇无明显不良反应；最小的胎盘转运，对胎儿或新生儿无明显效应。 目前还无完美的药物或技术，但从药代和药效动力学方面，一些药物较其他药物可能更合适小剂量吸入麻醉可预防知晓如果已用硫酸镁，最好肌松监测必需有新生儿医师在场,全麻管理,困难气道：子痫前期产妇气道水肿加重，困难气道较正常产妇更高；插管也可引起出血，使声门暴露更为困难插管反应：脑出血是严重子痫死亡的主要原因，预后较差,全麻风险,全麻必须准备困难气道装置，并采取预防插管反应的措施,产科全麻困难气道处置流程,面罩通气环状软骨压迫,2次其他方法插管,充分,失败,面罩通气环状软骨压迫,能通气,产妇急症,胎儿急症,择期CS
25、,改LMA,产妇清醒,清醒插管或椎管内CS,CS,不充分,LMA/其他声门上装置,不充分,不能通气,环甲膜切开/穿刺,CS,注：与ASA困难气道处置流程稍有不同,Pant M, et al.Prevention of periInduction hypertension in preeclamptic patients: A focused review. Anesth Analg. 2014;119(6):1350-6,预防子痫前期病人插管反应的药物特点和用量,丙泊酚2mg/kg+琥珀胆碱2mg/kg（罗库溴铵）+艾司洛尔 1.5 mg/kg 或NTG 2 g/kg（或拉贝洛尔20mg或雷米芬太尼0.5-1ug/kg),诱导方案推荐,硬膜外镇痛首选静脉镇痛,分娩镇痛,子痫前期相对发生率较高，是产妇死亡第三原因病因是多因素的，特点是血管收缩、内皮细胞受损、血小板异常，伴有毛细血管渗漏和血管内容量减少重度者治疗包括抗高血压、预防和控制抽搐除非禁忌，推荐椎管内麻醉当需要全麻时，最重要的准备困难气道装置和预防插管反应,关注母婴健康 携手共创辉煌,谢 谢！,
