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1、妊娠及流产相关情况的鉴别及处理,病例分析：,32岁妇女，无诱因突发剧烈下腹痛一小时，伴有大汗，面色苍白，呼吸促，呼吸声上腹疼痛。半月前当地诊所行“人流术”，术后阴道流血淋漓不尽至今。入院时进入抢救室。查体：BP 70/40mmHg，HR 80次/分，全腹部压痛反跳痛伴有肌紧张。因血压低，抢救室予以扩容及多巴胺静滴后血压能稍升高。查尿妊娠试验阳性，全腹部CT：盆腹腔积液，右附件区囊性包块4cm。面临的问题：诊断：休克原因？尿妊娠试验阳性与流产关系？囊性包块是什么？急诊手术？,抢救室直接进入手术室急诊手术：术中间右输卵管妊娠破裂，囊性包块为孕囊。出血2800ml。-HCG结果18000mIU/ml
2、。当地医院可能在不是宫内早孕的情况下行人工流产手术，当然也不能排除宫内宫外均妊娠的情况。,正常早孕,不同停经时间的经阴道超声表现：5周：孕囊或可疑孕囊5-6周：可见卵黄囊6周后：可见胚芽确定宫内早孕的超声特点：1、孕囊内可见胚胎或卵黄囊 2、孕囊显示双环征（假孕囊没有双环征）因为双环征主观性强，故实际工作中极早期妊娠以看到卵黄囊为确定宫内孕。,如何根据早孕彩超结果推算孕周,停经42天前：根据孕囊推算 孕囊的平均值+30天3天停经42天-56天：胚芽长度+42天1天（准确）停经56天至11周：头臀长6.5周（若CRL超过40mm，还应该参考双顶径）12周-14周：CRL结合双顶径判断孕周14周后
3、：双顶径，可结合股骨长度判断对彩超检查的精度有要求,稽留流产、胚胎停育、妊娠失败,HCG和彩超作为主要手段对于正常宫内妊娠、妊娠失败及异位妊娠的HCG水平和倍增有很大区间的重叠，单纯的HCG检查不能作为诊断的绝对可靠依据，但可作为重要的参考依据。目前对于妊娠失败的诊断尽可能的提高特异性。即不放弃任何一个可能存活的孩子。,超声诊断妊娠失败（稽留流产）的标准 美国超声放射医师学会,异位妊娠（主要讲输卵管妊娠）,症状体征（略）HCG和彩超联合判断：文献报道血清hCG阴道超声阈值为15003000 U/L。当血清hCG值超过超声阈值，而超声检查未发现宫内妊娠囊，则提示早期妊娠流产或异位妊娠，其中50%
4、70%的病例为异位妊娠。 为减少误诊，在血清hCG-超声阈值应用于异位妊娠的诊断时，阈值应予以提高（提高至3500 U/L）血清hCG和子宫内膜厚度联合判断（HCG1500，内膜厚度小于10mm）以上均为经阴道彩超，且未发现独立于卵巢外的包块（常为混合回声），若发现包块，精度高。,关于HCG增长问题,如果临床检查结果提示为异常妊娠，在第一次血清hCG测定后间隔48 h（不短于48 h）重复血清hCG测定。若不愿等待，可诊刮后复查HCG。当正常宫内妊娠者初次检测的血清hCG值较高时，其血清hCG增长幅度较低。初始血清hCG值低于1500 U/L时血清hCG水平最低增幅为49%，处于1500300
5、0 U/L 者为40%，超过3000 U/L者为33%。早期妊娠中血清hCG水平间隔48 h上升幅度低于最低增幅，应高度怀疑异常妊娠（异位妊娠或早期妊娠流产），99%的正常宫内妊娠其血清hCG上升快于最低增幅。,关于剖宫产瘢痕妊娠,典型的超声表现为：（1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动（3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失（4）彩色多普勒血流显像显示妊娠囊周边高速低阻血流信号（着床部位一定是前壁，若后壁则不是疤痕妊娠）,瘢痕妊娠治疗,药物（MTX）手术：清宫
6、（彩超，宫腔镜），妊娠物去除（经腹，腹腔镜，经阴道），UAE不要盲目药流，大出血极多转诊,关于米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠,7周内：常规8-16周：适应症：确诊为正常宫内妊娠，孕周为 816 周，本人 自愿要求使用药物终止妊娠的、无禁忌证的健康育 龄期妇女。禁忌症：患有肾上腺疾病、糖尿病等内分泌疾病，肝肾功能异常；2. 患有血液系统疾病和有血栓栓塞病史；3. 贫血80g/L；4、心脏病、高血压、低血压、青光眼、哮喘、癫痫、严重胃肠功能紊乱；5、生殖道炎症活动期；,6、胎盘位置异常7、带环妊娠8、异位妊娠，包括宫颈、宫角、瘢痕9、过敏体质，严重药物过敏史10、吸烟超过15支/天或酒精成瘾,方案
7、,1、米非司酮 ：顿服：200mg ：分次：100mg qd *2天 2、米索前列醇：首次服用米非司酮间隔36-48小时。 口服400ug或阴道600ug 口服间隔3h，阴道间隔6h，可重复给药400ug，次数最多4次，第4次米索前列醇用药无效后24h，考虑失败，采用其他方案,关于用药后钳刮或清宫,用药后胚胎或胎儿、胎盘未排出，阴道流血 量100 ml胎儿排出后阴道流血量100 ml或有活动性出血胎儿排出后1 h胎盘未排出（结合出血情况，小心胎盘植入）胎盘 排出后阴道流血量100 ml胎盘有明显缺损,随访：,用药后2周随访：出血及妊娠物排出情况，超声，必要时清宫用药后6周随访：流产最终效果评价
8、,流产残留的药物治疗,适应症：妊娠物残留时间较 短 ( 阴道出血时间 14 d) B 超提示宫腔内存在混合样结构或稍强回声伴或不伴血流信号，宫腔内 残留组织直径较小 ( 直径 2.5 cm)血 -hCG 阳 性 ( 水平较低 ),禁忌症： 阴道出血 多于平时月经量存在潜在感染风险需行手术治 疗心、肝、肾等重要脏器功能损害以及存在药 物过敏或禁忌证，尤其是米索前列醇类似物过敏可 引起喉头水肿，严重时可引起过敏性休克疑似 异位妊娠者不能除外妊娠滋养细胞疾病不 愿接受药物保守治疗的患者没有随访条件者。 妊娠残留组织直径 2.5 cm，血 -hCG 水平较高时 ( 多数认为 400 IU/L)，药物治
9、疗不全流产失败的可能性较大，应与患者充分沟通,药物,单用米索前列醇：在不全流 产早期 ( 药物流产后 1015 d) 给予米索前列醇治 疗效果优于晚期用药 ( 药物流产后 1621 d)，400u-600ug米非司酮联合米索前列醇：小剂量米非司酮 2550 mg，qd/bid，连续应用 23 d，总量不超过 200 mg，联合米索前列醇 600ug 米非司酮联合缩宫素：米非司酮 25 mg bid或 者米非司酮 50 mg， qd + 缩宫素 10 IU，qd，连用 3 d中药治疗期待：阴道出血不多、宫腔残留物较小 ( 2cm）、无血流,清宫手术或宫腔镜,清宫： 阴道出血多于平时月经量；存 在感染风险；如果药物治疗 2 周后不能除外绒 毛残留或月经来潮后彩色超声提示仍有宫腔残留 病灶；药物过敏反应严重。宫腔镜： 药物保守治疗时间长、组织物持续残留 清宫术后仍有组织残留并机化 宫腔残留组织部位隐蔽如组织宫角处残留或隐匿的边缘性剖宫产切口妊娠残留 清宫术很难完全清除干净 ，术后仍有残留或大量出血的可能。,诊疗流程,谢谢大家,
