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1、,结合专家共识草案谈临床,MS,诊,治中的常见问题,北京医院神经内科,张华,硕导、主任医,国际多发性硬化论坛委员会委员,中华医学会神经免疫分会委员,中国免疫学会神经免疫分会委员,北京神经科学理事会理事,北京中西医结合神经内科委员会委员,英国医学杂志中文版通讯编委,中国神经免疫学和神经病学杂志编委,结合专家共识草案谈临床MS诊治中的常见问题 北京医院神经,McDonald,标准（,2005,）,发作,病灶,其它,MS,诊断证据,是否诊断,次数,个数,空间多发,时间多发,MS,2,2,不需要,不需要,是,*,2 1,2,1,1,1,MRI,显示空间的多发；,或两个及两个以上与,MS,临床表现一致的
2、,MRI,病变加阳性的,CSF,表现,不需要,是,或再一次不同部位的发作,不需要,MRI,显示时间的,是,多发；或第二次,临床发作,MRI,显示空间的多发，或,MRI,显示时间的多发,是,两个或两个以上与,MS,或第二次临床发作,临床表现一致的,MRI,病变,加阳性的,CSF,表现,McDonald标准（2005） 发作 病灶,MS,诊断的原则,?,MS,诊断必须以患者的,病史，症状和体征,为基础,?,当临床证据尚不足以作出诊断时，应寻找,亚临床的证据。,如,MRI,诱发电位（主要是视觉的诱发电位）,脑脊液：免疫球蛋白指数（,IgG Index,）；寡,克隆区带（,OCB,）,?,CT,检查不
3、能支持诊断,MS诊断的原则 ?MS诊断必须以患者的病史，症状和体征为基础,McDonald,标准中的一些概念,阳性的,CSF,表现,标准方法发现,CSF,中出现与血清中不一,致的寡克隆区带或,IgG,指数增加,阳性的,VEP,表现,VEP,的潜伏期延长,McDonald标准中的一些概念 阳性的CSF表现,McDonald,标准中的一些概念,MRI,显示的空间多发,(Barkhof,标准,),以下,4,项中具备,3,项,（,1,）,1,个普通,Gd,增强的病灶或,9,个,T2W,高信号病灶；,（,2,）至少,1,个天幕下病灶；,（,3,）至少,1,个近皮层病灶；,（,4,）至少,3,个脑室周围病
4、灶；,病灶在横断面直径应该在,3mm,以上,另外,?,脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值,?,1,个脊髓增强病灶等同于,1,个脑增强病灶，,?,1,个脊髓,T2,病灶可代替,1,个脑内病灶,McDonald标准中的一些概念 MRI显示的空间多发(Ba,McDonald,标准中的一些概念,MRI,显示的时间多发,临床发作后至少,3,月,MRI,出现新的,Gd,增强病灶,或者,临床发作后至少,30,天，与参考扫描相比出现,T2W,新病灶,McDonald标准中的一些概念 MRI显示的时间多发,视神经脊髓炎（,NMO,）的诊断,NMO,可以出现视神经和脊髓以外的其他中枢神经系,统结构的累及，包括脑干、小
5、脑、大脑半球等,部位的病变，但往往不满足,MS,的,MRI,诊断标准,NMO-IgG,较为特异的一项免疫标记物，其特异性甚至高,于脊髓内超过,3,个节段的异常信号,基于上述新的认识，形成了,2006,年版的,Wingerchuk,诊断标准,视神经脊髓炎（NMO）的诊断 NMO 可以出现视,2006,年改版的,Wingerchuk NMO,诊断标准,必要条件,视神经炎,急性脊髓炎,脊髓,MRI,异常延伸,3,个椎体节段以上,头颅,MRI,不符合,MS,诊断标准,NMO-IgG,血清学检测阳性,支持条件,2006年改版的Wingerchuk NMO诊断标准 必要条,MS,脑,MRI,病灶特点,1,
6、T2,像所见,A,胼胝体病灶。,B,脑室周围长轴和脑室切线垂直。,C,密度均匀，边缘清楚的卵圆形病灶。,D,和侧脑室连接的病灶。,E,过脑干中线的脑干病灶。,F,皮层下病灶。,MS脑MRI病灶特点1 T2像所见 A,胼胝体病灶。 B,MS,脑,MRI,病灶特点,2,T1,早期病灶造影增强。,可有,black hole.,MS脑MRI病灶特点2 T1 早期病灶造影增强。 可有b,T2,胼胝体,病灶,T2 胼胝体病灶,卵圆形,病灶,卵圆形 病灶,与脑室相连,的病灶,(T2),lesion,adjacent,to,ventricle,与脑室相连的病灶(T2) lesion adjacent,T2 (
7、,a,),，,PD (,b,),，,FLAIR (,c,),a 43 year-old man with primary progressive MS,confluent periventrcular and juxtacortical lesions.,Most clear in FLAIR,T2 (a),，PD (b) ， FLAIR (c),T1 black hole and pathology,?,Extent of black holes correlates with,degree of MS-related disability:,T1W MRT,Bodian staining,
8、for axonal density,40%,50%,90%,Van Waesberghe JH,et al. Ann Neurol,1999;,46:,747,54,R,e,p,r,o,d,u,c,e,d,w,i,t,h,p,e,r,m,i,s,s,i,o,n,o,f,J,o,h,n,W,i,l,e,y,&,S,o,n,s,I,n,c,.,C,o,p,y,r,i,g,h,t,?,1,9,9,9,W,i,l,e,y,-,L,i,s,s,I,n,c,.,A,W,i,l,e,y,C,o,m,p,a,n,y,T1 black hole and pathology ?E,图,4,弧,形病灶,Fig4,
9、arcuate,lesion,图4 弧形病灶 Fig4 ar,A 39 year-old woman,lesions of cervical,and thoracic,segments,A 39 year-old woman lesions,Management of Multiple Sclerosis,Neurologist,Ophthalmologist,Physical therapist,Multidisciplinary,care,General practitioner,Social worker,Compston A. Treatment and management of m
10、ultiple sclerosis in Mc Alpines Multiple Sclerosis.,3,rd,ed. London: Churchill Livingstone 1998.,Nurse,Speech pathologis,Management of Multiple Scleros,?,MS,的急性期治疗,?,1,、,糖皮质激素,2,、血浆置换,?,3,、静脉注射大剂量免疫球蛋白,?,MS,的缓解期治疗,?,?,?,?,?,1,、干扰素,-,1a 和1b,2,、,醋酸格拉默,Glatiramer Acetate,（,Copaxone,）,3,、,那他单抗,Natalizum
11、ab,4,、,米托蒽醌,Mitoxantrone MITX,5,、其他治疗药物,环磷酰胺,硫唑嘌呤,环孢素等,?,对症治疗,?,疼痛,精神症状,疲劳症状,膀胱直肠功能障碍,?MS的急性期治疗 ?1、糖皮质激素 2、血,FDA,批准的药物,IFN ,、,(1a, 1b,两类三种药物,),醋酸格拉默,glatiramer,（,GLAT,）,synthetic glatiramer acetate (GA),glatiramer acetate (Copaxone),米托蒽醌（,Mitoxantrone MITX,）,那他单抗,已被批准用于,RRMS,。,FDA批准的药物 IFN 、(1a, 1b
12、两类三种药物),MS,的急性期治疗,糖皮质激素,治疗的原则,大剂量，短疗程,不主张小剂量长时间应用,激素,激素治疗的方法,常规用法为从,1,克开始，静脉滴注,3-4,小时，,共,3,天，,然后剂量减半并改用口服，每,3,天减,半量，每个剂量用,3,天，直至减完，一般,28,天,减完；,如果第一次大剂量,3,天或,5,天缓解不满意，过,3,天或,5,天以后可以再用一次,1g/,天，用,3,5,天。,MS的急性期治疗 糖皮质激素 治疗的原则 大剂量，短,MS,的急性期治疗,血浆置换,MS,的疗效不肯定，一般不作为急性期的,首选治疗，仅在没有其它方法时作为一,个可以选择的治疗手段。,静脉注射大剂量免
13、疫球蛋白（,IVIG,),总体疗效仍不明确，仅作为一个可选择的,治疗手段,.,MS的急性期治疗 血浆置换 MS的疗效不肯定，一般不作为急,对症治疗,MS,的急性期治疗,疼痛,卡马西平、安定类药等。,精神症状,按精神疾病治疗，严重抑郁者预防自杀，并选,择氟西汀、盐酸帕罗西汀等抗抑郁药物治疗。,疲劳症状,疲劳是,MS,患者较明显的症状，可以选用金刚烷胺。,膀胱直肠功能障碍,配合药物的治疗或借助导尿等外科的处理。,对症治疗 MS的急性期治疗 疼痛 卡马西平、安定类,MS,的缓解期治疗,1,、干扰素,-,治疗,（具有循证医学证据的治疗药物）,对,MS,的,早,期,治,疗,主,要,针,对,隐,匿,的,病
14、,理,状,态,（,Hidden Pathology,），,干扰素治疗后脑萎缩进程明显减慢，一旦开始,干扰素的治疗，如果疗效肯定且患者可以耐受，,则应长期连续治疗。,临床研究还提示干扰素治疗的疗效与剂量成正,相关，大剂量干扰素,1a,（,44 mcg,皮下注射，每,周,3,次）的疗效显著优于小剂量干扰素,1a,（,30,mcg,皮下注射，每周,1,次）。,MS的缓解期治疗 1、干扰素-治疗（具有循证医学证据的治疗,多发性硬化治疗常见问题挺好的课件讲诉,干扰素常见副作用,:,很少有严重副作用。,“流感样症状”，早期,60,，个月,10,局部反应，为痛、痒，约,47,79,。,转氨酶升高，白细胞减少
15、，贫血，低血,钙和心脏毒性。,精神方面：易怒、缺乏兴趣、抑郁、或,原有的精神病加重。,有报道认知障碍及脑病表现。,干扰素常见副作用: 很少有严重副作用。 “流感样症,治疗,MS,的干扰素,有干扰素,1a,和干扰素,1b,糖基,糖基,半胱氨酸,半胱氨酸,丝氨酸取代半胱氨酸,丝氨酸取代半胱氨酸,IFN-beta 1a (CHO-cells),IFN-beta 1b (E. Coli),IFN-beta 1a (CHO-cells),IFN-beta 1b (E. Coli),正常型,突变型,正常型,突变型,270 x 10,6,20 x 10,6,6,270 x 10,6,20 x 10,IU/m
16、g,IU/mg,*Within same bioassay vs Standard NIH 531 (Study GF 8105) and Pharm. Res 1998, 15,641,没有糖基,没有糖基,没有甲基化,没有甲基化,治疗MS的干扰素有干扰素1a 和干扰素1b 糖基 糖基,MS,的缓解期治疗,2,、,Glatiramer Acetate,（,Copaxone,人工合成的,4,种氨基酸随机组合的多肽,合成的原意是希望它能模拟,MBP,研究发现事实上它并不模拟,MBP,作用机制目前尚未明确,3,、,Natalizumab,针对白细胞黏附分子,4,整合素,(,4,integrin),的
17、,单克隆抗体,、期临床试验都证实了其良好的疗效,曾发生引起严重的致命多病灶脑白质病（,PML,）,疗效肯定，安全性要引起注意。,MS的缓解期治疗 2、Glatiramer Acetate（,MS,的缓解期治疗,4,、其他治疗药物,IVIG,多为小样本量研究临床试验，缺乏完整有力的临床,及,MRI,研究结果,环磷酰胺（,Cyclophosphamide,，,CTX,）,目前缺乏足够的临床证据证实其对,MS,有效,是未经,证实的治疗措施,硫唑嘌呤（,Azathioprine,）,缺乏相关的随机对照临床试验证据,;,能否延缓患者,因病情进展导致的功能障碍，这一疗效仍然需要,临床依据证实,MS的缓解期
18、治疗 4、其他治疗药物 IVIG 多为小,MS,的缓解期治疗,目前没有证据证实,IVIg,、,CTX,、硫唑嘌,呤环胞素等哪种药物对,MS,的疗效更好，但如,果在缓解期无法应用干扰素,-,，以上药物,可以作为治疗的选择，具体选择何种药物应,根据患者情况，药物副作用等综合考虑，权,衡利弊，对年轻的育龄女性，不主张用免疫,抑制剂。,干细胞移植,淋巴细胞疫苗,银杏叶,脱,氢表雄酮,他丁类药物,(,辛戈他丁等,),也可能,有益。,MS的缓解期治疗 目前没有证据证实IVI,MS,需要早期治疗,疾病早期，已经出现神经轴索不可逆断裂；,疾病早期，发作次数越多，残障到来的时间,越早；,疾病早期，临床和,MRI
19、,活动性预示快速剧烈且,不可逆残疾的发生；,临床试验表明，早期治疗可以延缓和预防,CIS,转换成,CDMS,；,疾病进展时，自身免疫活动更加难以控制；,脑萎缩在复发,-,缓解期已经发生，比进展期发,生的更加迅速。,MS需要早期治疗 疾病早期，已经出现神经轴索不可逆断裂；,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我,多发性硬化治疗常见问题挺好的课件讲诉,
