多发性硬化诊断与治疗课件.ppt

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1、多发性硬化诊断与治疗,多发性硬化,髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜 周围神经髓鞘: 来源于雪旺细胞 中枢神经髓鞘: 来源于少突胶质细胞,保护轴索,传导冲动,绝缘作用,髓鞘组成、生理功能,髓鞘的生理功能,髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜 保护轴索 传导冲动,脱髓鞘疾病: 一组脑&脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要 特征的疾病, 脱髓鞘是特征性病理表现,神经纤维髓鞘破坏, 病灶呈多发性播散性分布于白质, 沿小静脉周围炎症细胞浸润神经细胞轴突&支持组织保持相对完整,病理特点,脱髓鞘疾病概念,脱髓鞘疾病:神经纤维髓鞘破坏, 病灶呈多发性播散性病理脱,神经脱髓鞘示意图,破坏的神经髓鞘神经纤维损伤

2、的髓鞘神经细胞正常的神经神经脱髓鞘,正常髓鞘的脱髓鞘病,原发性,继发性,多发性硬化 视神经脊髓炎 同心圆硬化 播散性脑脊髓炎,缺血性卒中 中毒 脑桥髓鞘中央溶解症 其他因素(脑外伤肿瘤等),髓鞘形成障碍性疾病,异染性脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良,免疫介导的炎细胞浸润,中枢神经系统脱髓鞘病分类,正常髓鞘原发性继发性 多发性硬化 缺血性卒中 髓鞘形成 异,多发性硬化 ,多发性硬化,发病率较高 呈慢性病程 倾向于年轻人罹患 估计全球年轻 患者约100万,主要临床特点,是以中枢神经系统()白质脱髓鞘病变为特点, 遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病,散在分布的多数病灶 病程中缓解复发 症

3、状体征空间多发性 &病程时间多发性,概念,发病率较高主要临床特点是以中枢神经系统()白质脱髓鞘病变为,流行病学: 与儿童期病毒感染有关, 如嗜神经 病毒(麻疹病毒), 但脑组织未分离出病毒,迄今不明, 可能是T细胞介导的自身免疫病,用髓鞘碱性蛋白()免疫 大鼠, 造成 实验动物模型实验性自身免疫性脑脊髓炎 ( , ) 将多肽致敏的细胞系转输给正常大鼠, 也可 引起,1. 病毒感染&自身免疫,病因&发病机制,流行病学: 与儿童期病毒感染有关, 如嗜神经 迄今不明,感染病毒可能与髓鞘蛋白&少突胶质细胞 存在共同抗原 病毒氨基酸序列与等髓鞘组分多肽氨基酸 序列相同或极相近 T细胞激活&生成抗病毒抗体

4、与髓鞘多肽片段 发生交叉反应脱髓鞘病变,2.分子模拟学说,病因&发病机制,感染病毒可能与髓鞘蛋白&少突胶质细胞2.分子模拟学说病因&,自身免疫与的脱髓鞘过程,自身免疫与的脱髓鞘过程,有明显家族倾向 两同胞可同时罹患 约15%的患者有一患病亲属 患者一级亲属患病风险较一般人群大1215倍,遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用, 决定发病风险,3. 遗传因素,病因&发病机制,有明显家族倾向 遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用,3,发病率随纬度增高而呈增加趋势,在高社会经济地位群体较常见 提示与贫穷无关,4. 环境因素,病因&发病机制,发病率: 北欧北美澳洲温带约100:10万(1:1000)

5、,亚洲&非洲约5:10万,中国预测为2:10万（低发地区） 人口基数大, 仍是严峻问题,发病率随纬度增高而呈增加趋势 在高社会经济地位群体较常见4,与6号染色体位点相关 表达最强的是2,流行病学受人种遗传影响 其患病率随所处的纬度而增加，即离赤道越远患病率越高。 赤道地区1人/10万 亚洲、非洲5人/10万 美国北部、加拿大、冰岛、英国、北欧、澳洲 40人/10万 苏格兰北部的群岛250人/10万（患病率最高） 爱斯基摩人西伯利亚雅库特人非洲班图人吉普赛人不罹患,流行病学,与6号染色体位点相关 流行病学受人种遗传影响流行病学,与6号染色体位点相关 表达最强的是2,移民的流行病学调查： 15岁以

6、后从高发病区移民到低发病区的人群发病率仍高，如15岁以前移居则发病率可降低。由此提示，15岁以前与某种环境因素接触可能在发病中起重要作用,流行病学,与6号染色体位点相关移民的流行病学调查：流行病学,多发性硬化诊断与治疗课件,脑&脊髓冠状切面: 粉灰色 分散的形态各异脱髓鞘病 灶, 直径120, 半卵圆中 心&脑室周围, 侧脑室前角 最多见 早期: 缺乏炎性细胞反应, 病灶色淡边界不清, 称影斑 ( ) 我国急性病例多见软化坏 死灶, 呈海绵状空洞, 与欧 美典型硬化斑不同,大脑白质脊髓脑干 小脑视神经&视交叉,病理,脑&脊髓冠状切面: 粉灰色 大脑白质脊髓脑干病理,局灶性散在髓鞘脱失, 伴淋巴

7、细胞等炎细胞浸润,反应性少突胶质细胞增生, 轴突相对完好,髓鞘脱失,胶质细胞增生,淋巴细胞套,病理,局灶性散在髓鞘脱失, 伴淋巴细胞等炎细胞浸润,髓鞘脱失胶质,临床特点,急性亚急性&慢性起病我国急性亚急性较多临床表现复杂,临床表现,临床特点急性亚急性&慢性起病临床表现,1个肢体无力麻木刺痛感单眼突发视力丧失视物模糊&复视, 平衡障碍膀胱功能障碍(尿急或不畅)急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫&感觉缺失持续数d数w消失, 缓解期数数y,1. 首发症状,临床表现,1个肢体无力麻木刺痛感1. 首发症状临床表现,临床特点,要点提示,患者的体征多于症状, 患者主诉一侧下肢无力走路不稳&麻木感, 检查时却可能发现

8、双侧锥束征或 征 眼球震颤&核间性眼肌麻痹并存指示为脑干 病灶, 是高度提示的两个体征,临床特点要点提示 患者的体征多于症状, 患者主诉一侧下肢,2. 复发,感染可引起复发 女性分娩后3个月易复发 体温升高能使稳定的病情暂时恶化 复发次数可多达10余次或更多, 多次复发后无 力僵硬感觉障碍肢体不稳视觉损害&尿失禁 可愈来愈重,临床表现,2. 复发 感染可引起复发临床表现,眼震多水平或水平+旋转, 复视约占1/3病变侵犯内侧纵束核间性眼肌麻痹脑桥旁正中网状结构()一个半综合征少见: 中枢性&周围性面瘫耳聋耳鸣眩晕 构音障碍吞咽困难,3. 常见的症状体征,(1) 肢体无力：常见不对称瘫痪, 下肢无

9、力&沉重感,(3) 眼部症状：视力障碍自一侧, 再侵犯另侧; 或两眼先后受累；发病较急, 常缓解-复发, 数周后可恢复,(2) 感觉异常：半数患者感觉障碍, 包括深感觉障碍征,眼震多水平或水平+旋转, 复视约占1/33. 常见的症状体征,3. 常见的症状体征,临床表现,(4) 半数病例共济失调, 三主征(眼震意向 震颤吟诗样语言), 仅见于部分晚期患者,(5) 发作性症状：强直痉挛、感觉异常、构音障碍、共济失调、癫痫和疼痛不适是常见的症状,(6) 精神症状：可出现欣快兴奋抑郁易怒淡漠嗜睡强哭强笑反应迟钝重复语言猜疑迫害妄想等,3. 常见的症状体征临床表现(4) 半数病例共济失调, 三主,3.

10、常见的症状体征,临床表现,(7) 其他症状：膀胱功能障碍，性功能障碍,(8) 可合并周围神经损害和多种其他自身免疫性疾病，如风湿病、类风湿综合征、干燥综合征、重症肌无力,3. 常见的症状体征临床表现(7) 其他症状：膀胱功能障碍，,3. 常见的症状体征,临床表现,失语症偏盲锥体外系运动障碍严重肌萎缩&肌束颤动,极罕见的症状, 可作为除外标准,3. 常见的症状体征临床表现失语症极罕见的症状, 可作为除外,征颈部过度前屈, 异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱 放散大腿&足(颈髓受累征象),年轻患者典型三叉神经痛, 双侧应高度怀疑,4. 发作性症状,球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为发作表现常见单肢痛性痉

11、挛发作眼前闪光强直性发作阵发性瘙痒广泛面肌痉挛构音障碍&共济失调等, 但极少以首发症状出现,临床表现,征 年轻患者典型三叉神经痛, 双侧应高度怀疑4. 发作性症状,不对称性痉挛性轻截瘫视力下降: 视神经可与脊髓先后或同时受累眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹眼球震颤感觉障碍:不对称性或杂乱性束带感征,痛性肌痉挛共济失调三联征,临床表现,特征性症状&体征(8点),不对称性痉挛性轻截瘫临床表现特征性症状&体征(8点),临床分型: 根据病程分为四型, 与治疗决策有关,临床表现,病程分型临床表现复发-缓解型()临床最常见，约占85%，疾病,多发性硬化诊断与治疗课件,单核细胞()轻度增多 &正常(一般501

12、06此值应考虑其他疾病而非约40病例轻度增高,可为临床诊断提供重要证据 为其他方法无法取代,1. 脑脊液()检查,辅助检查,单核细胞()轻度增多 可为临床诊断提供重要证据1. 脑脊液(,(2) 鞘内合成检测 的增高主要为内合成,指数(鞘内合成定量指标) (血清)/(白蛋白),指数0.7提示鞘内合成, 约70患者(+),24小时合成率意义与指数相似,1. 脑脊液()检查,辅助检查,(2) 鞘内合成检测指数(鞘内合成定量指标) 指数0.7,寡克隆带() (鞘内合成定性指标) 琼脂糖等电聚焦&免疫印迹()技术 阳性率达95%,(2) 鞘内合成检测,并非特有 病神经梅毒感染&多种结缔组 织病也可检出,

13、1. 脑脊液()检查,辅助检查,寡克隆带() (鞘内合成定性指标)(2) 鞘内合成检测 并,同时检测 & S (+), () 才支持诊断,(2) 鞘内合成检测,1. 脑脊液()检查,辅助检查,同时检测 & S(2) 鞘内合成检测1. 脑脊液()检查辅,视觉诱发电位() 脑干听觉诱发电位() 体感诱发电位() 5090%的患者可有一&多项异常,脱髓鞘病变使 神经传导速度减慢 潜伏期延长, 波幅降低,2. 诱发电位,辅助检查,视觉诱发电位() 脱髓鞘病变使2. 诱发电位辅助检查,大小不一类圆形 T1低信号T2 高信号 多位于侧脑室体部 前角&后角周围 半卵圆中心胼胝体, 或为融合斑 可有强化,3.

14、 检查,患者显示脑室周围白质多发斑块并强化,辅助检查,大小不一类圆形3. 检查患者显示脑辅助检查,患者脊髓的T2W像多发斑块 增强后强化,3. 检查,辅助检查,患者脊髓的T2W像多发斑块 增强后强化3. 检查辅助检查,患者脑干脑室旁丘脑颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶,辅助检查,3. 检查,T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIR患者脑干,目前国内尚无诊断标准 (1983)诊断标准可简化如表11-2:,诊断,确诊准则 缓解-复发病史 症状体征提示一个以上分离病灶,目前国内尚无诊断标准 诊断 确诊准则,(1983)的诊断标准,(1983)的诊断标准 诊断分类诊断标准(符合其中1条,多发性硬

15、化诊断与治疗课件,2010年多发性硬化诊断修订标准,临床表现诊断需要的附加证据2次临床发作a；2个病灶的客观,要点提示,缓解-复发的病史症状体征、提示一个以上的分离病灶,要点提示缓解-复发的病史,脑动脉炎 系统性红斑狼疮 综合征(干燥综合征) 神经白塞病等 可通过病史鉴别,鉴别诊断,(1) 复发性疾病,脑动脉炎 鉴别诊断(1) 复发性疾病,颇似亚急性进展的 脑干脱髓鞘病变 可鉴别,进展缓慢的脑干胶质瘤,2. 鉴别诊断,(2) 脑干胶质瘤,颇似亚急性进展的进展缓慢的脑干胶质瘤CTT1强T1T22.,脊髓病&脑病 多发白质病变 流行病史可资鉴别,病的,T2,T2,2. 鉴别诊断,(3) 神经莱姆病

16、,脊髓病&脑病病的T2T22. 鉴别诊断(3) 神经莱姆病,脊髓压迫症 进行性痉挛性截瘫, 伴后索损害 与脊髓型鉴别 脊髓可确诊,2. 鉴别诊断,(4) 颈椎病,脊髓压迫症2. 鉴别诊断(4) 颈椎病,部分小脑&下位脑干嵌入颈椎管 锥体束&小脑功能缺损,T1,T1,2. 鉴别诊断,(5) 畸形,部分小脑&下位脑干嵌入颈椎管T1T12. 鉴别诊断(5),3545岁多发, 女性稍多 痉挛性截瘫颇似脊髓型 可 , 可出现 异常 血清& 中抗体(人嗜T淋巴细胞病毒型)(放免法& ),2. 鉴别诊断,(6) 热带痉挛性截瘫(),3545岁多发, 女性稍多2. 鉴别诊断(6) 热带痉挛,多灶复发病损 类固

17、醇治疗反应好 脑室旁病损类似斑块 但无 病情不缓解,2例淋巴瘤的影像,T1,T2,T2,T1强,2. 鉴别诊断,(7) 大脑淋巴瘤,多灶复发病损2例淋巴瘤的影像T1T2T2T1强2. 鉴别诊,1. 药物治疗,抑制炎性脱髓鞘病变进展防止急性期病变恶化&缓解期复发晚期对症/支持疗法, 减轻神经功能障碍带 来痛苦,治疗,目的,1. 药物治疗 抑制炎性脱髓鞘病变进展治疗目的,抗炎&免疫调节作用 急性发作&复发 加速急性复发恢复 缩短复发期病程 不能预防复发 可出现严重副作用,甲基泼尼松龙()大剂量短程疗法成人中重症复发病例, 1 + 5%葡萄糖500, 滴注, 35d一疗程, 泼尼松1(), 4-6周

18、逐渐减量,泼尼松 80, 1w; 60, 40, 各5d, 每5d减10, 1疗程46w(发作较轻病人),(1) 皮质类固醇,治疗,1. 药物治疗,复发-缓解()型,抗炎&免疫调节作用甲基泼尼松龙()大剂量短程疗法泼尼松,1b & 1a对急性恶化效果明显1a对维持病情稳定有效,b1a & b1b重组制剂已作为推荐用 药批准在美国&欧洲上市,b1a与人类生理性结构基本无差异1b缺少一个糖基, 17位由丝氨酸取代半胱氨酸,免疫调节作用抑制细胞免疫,(2) 干扰素疗法,治疗,1. 药物治疗,复发-缓解()型,1b & 1a对急性恶化效果明显 b1a & b1b重组制,耐受性较好 发生残疾较轻,1a

19、(，利比)治疗首次发作: 22 & 44, 皮下注射, 12次,1a (，利比)确诊的: 22, 23次,(2) 干扰素疗法,治疗,1. 药物治疗,复发-缓解()型,耐受性较好 1a (，利比)治疗首次发作: 1a (，利,1b (，倍泰龙)治疗复发型，不适用于原发进展型多发性硬化皮下注射初始剂量一次0.0625，隔日1次，每2周增加0.0625，直至达到最大剂量一次0.25，隔日1次。维持剂量一次0.25，隔日1次,(2) 干扰素疗法,治疗,1. 药物治疗,复发-缓解()型,1b (，倍泰龙)治疗复发型，不适用于原发进展型多发性硬化,1b可引起注射部位红肿触痛, 偶引起局部坏死 血清转氨酶轻

20、度白细胞减少&贫血, 妊娠应立即停药,1a & 1b 通常需持续用药2年以上 用药3年疗效下降,1a可引起注射部位红肿疼痛肝功能损害, 严重过敏反应如呼吸困难,常见副作用: 流感样症状 持续2448h, 23后通常不再发生,(2) 干扰素疗法,治疗,1. 药物治疗,复发-缓解()型,1b可引起注射部位红肿触痛, 偶引起局部坏死 血清转氨,1a，1b区别,1a，1b区别,国际协会推荐,(3) 醋酸格拉默( ),是人工合成的亲和力天然的无毒类似物 可作为治疗的替代疗法,20次, 皮下注射,注射部位可产生红斑, 约15%病人注射后出现 暂时性面红呼吸困难胸闷心悸&焦虑等,治疗,1. 药物治疗,复发-

21、缓解()型,& 作为复发期首选治疗,国际协会推荐(3) 醋酸格拉默( ) 是人工合成的亲和力天,23(d) 可降低复发率 不影响残疾的进展,(4) 硫唑嘌呤(),治疗,1. 药物治疗,复发-缓解()型,23(d)(4) 硫唑嘌呤()治疗1. 药物治疗复发,0.4(d)35d 降低复发率疗效肯定 宜复发早期应用 根据病情加强治疗1次, 0.4(d), 连续36,(5) 大剂量免疫球蛋白静脉输注(),治疗,1. 药物治疗,复发-缓解()型,0.4(d)35d(5) 大剂量免疫球蛋白静脉输注(,治疗方法尚不成熟, 皮质类固醇无效,可显著减轻病情恶化, 继发进展型疗效尤佳临床中等疗效时毒性很小,可抑制

22、细胞&体液免疫, 具有抗炎作用慢性进展型+中-重度残疾患者,7.5, , 治疗2年,(1) 氨甲蝶呤(, ),治疗,1. 药物治疗,继发进展()型,治疗方法尚不成熟, 皮质类固醇无效可显著减轻病情恶化, 继发,环磷酰胺 宜用于治疗无效的快速进展型,(2) 抗肿瘤药 硫唑嘌呤() 环磷酰胺() 可拉屈滨() 米托蒽醌(),有助于终止型进展,治疗,1. 药物治疗,继发进展()型,环磷酰胺(2) 抗肿瘤药 有助于终止型进展治疗1. 药物治,剂量2.5(d)之内, 5(d)易发生肾中毒, 需监测血清肌酐水平(1.3), 分23次, 84%的患者出现肾脏毒性, 高血压常见,(3) 环孢霉素A ( A),

23、强力免疫抑制药, 可延迟完全致残时间,治疗,1. 药物治疗,继发进展()型,剂量2.5(d)之内, 5(d)易发生肾中毒, (3,最近临床及研究提示 可降低型病情进展,(4) 1b(及可能1a),确诊 可用1a()44, 23次, 皮下注射,治疗,1. 药物治疗,继发进展()型,最近临床及研究提示(4) 1b(及可能1a) 确诊治疗1.,血浆置换对暴发病例有用 随机对照试验显示, 慢性病例疗效不佳,特异性免疫调节治疗无效主要是对症治疗,治疗,1. 药物治疗,原发进展型,血浆置换对暴发病例有用特异性免疫调节治疗无效治疗1. 药物,疲劳是常见主诉, 金刚烷胺(100, 晨&午)选择性5-羟色胺再摄

24、取抑制剂(氟西汀西酞普兰),(1) 运动&物理治疗,保证足够的卧床休息 避免过劳, 尤其急性复发期,治疗,2. 对症治疗,疲劳是常见主诉, 金刚烷胺(100, 晨&午)(1) 运动&,氯化氨基甲酰甲基胆碱( ) 对尿潴留可能有用,(2) 严重膀胱直肠功能障碍,监测残余尿量是预防感染的重要措施,治疗,2. 对症治疗,氯化氨基甲酰甲基胆碱( )(2) 严重膀胱直肠功能障碍,(3) 严重痉挛性截瘫&大腿痛性屈肌痉挛 可用氯苯氨丁酸(), 安置微型泵&内置导管鞘内注射,姿势性震颤: 异烟肼300, , 每周增300, 直至1200 合用吡哆醇100 卡马西平&氯硝西泮可能有效,治疗,2. 对症治疗,(3) 严重痉挛性截瘫&大腿痛性屈肌痉挛 姿势性震颤: 治疗,大多数患者预后较乐观 约半数患者发病10年只遗留轻&中度功能障碍, 存活期长达2030年 少数可于数年内死亡,预后,急性发作后可部分恢复, 但无法预测复发的时间 女性40岁前发病, 视觉体感障碍等, 预后良好 锥体系&小脑功能障碍提示预后较差,大多数患者预后较乐观预后 急性发作后可部分恢复, 但无法预,谢谢,谢谢,