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1、多器官功能不全综合征,多器官功能不全综合征,大多数MODS患者经历创伤休克和失控性炎症打击,多个器官系统受累,多个名称通用：MSOF=MOF=MODS,定义： 严重创伤、休克、大手术或感染等过程中, 同时或相继在短时间内出现两个或两个以上系统、器官损害以至衰竭。,多器官功能不全综合征,2,大多数MODS患者经历创伤休克和失控性炎症打击 多个器官系,历史概况,年 代 作 者 命 名,1973 Tilney等 序贯性系统衰竭,1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭,1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）,1976 Border等 多系统器官衰竭 （MSOF）,1986 S
2、chieppati等 多器官系统不全综合征,1988 Demling等 创伤后多系统器官衰竭,1991 ACCP/SCCM 多器官功能不全综合征 （MODS）,1995 全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征,多器官功能不全综合征,3,历史概况年 代 作 者,MODS是当今医学研究重大课题，为什么？,553例MODS衰竭器官的数目与死亡率的关系,衰竭器官数目 急症外科 脾创伤 拟杆菌属脓毒症 腹内脓肿,2个 60% 41% 67% 63%,3个 85% 59% 80% 79%,4个 100% 100% 100% 100%,多器官功能不全综合征,4,MODS是当今医学研究重大课题，为什么？55
3、3例MODS衰竭,发生ARDS进行性呼吸困难和紫绀PaO250mmHg必须借助人工呼吸器维持通气5天以上,诊断标准,肺衰竭,多器官功能不全综合征,5,发生ARDS诊断标准肺衰竭多器官功能不全综合征5,血清肌酐177 mol/L血清尿素氮18 mmol/L,诊断标准,肾衰竭,多器官功能不全综合征,6,血清肌酐177 mol/L诊断标准肾衰竭多器官功能不全综,出现黄疸或肝功能不全血清总胆红素34.2mol/LGPT、GOT、LDH、AKP正常值上限2倍,肝衰竭,诊断标准,多器官功能不全综合征,7,出现黄疸或肝功能不全肝衰竭诊断标准多器官功能不全综合征7,发生应激性溃疡溃疡出血600 ml/24 h
4、,诊断标准,胃肠衰竭,多器官功能不全综合征,8,发生应激性溃疡诊断标准胃肠衰竭多器官功能不全综合征8,突然发生低血压心脏指数1.5 L/min.m2对正性肌力药物不起反应,诊断标准,心功能衰竭,多器官功能不全综合征,9,突然发生低血压诊断标准心功能衰竭多器官功能不全综合征9,血小板正常值2倍纤维蛋白原200mg/dl血中出现FDP,诊断标准,凝血系统衰竭,多器官功能不全综合征,10,血小板50109/L诊断标准凝血系统衰竭多器官功能不全综,糖尿病肾上腺皮质功能减退,诊断标准,内分泌衰竭,多器官功能不全综合征,11,糖尿病诊断标准内分泌衰竭多器官功能不全综合征11,中枢神经系统功能紊乱反应迟钝或
5、昏迷,诊断标准,中枢神经系统衰竭,多器官功能不全综合征,12,中枢神经系统功能紊乱诊断标准中枢神经系统衰竭多器官功能不全综,大手术和严重创伤严重感染内毒素起重要作用,病因,多器官功能不全综合征,13,大手术和严重创伤病因多器官功能不全综合征13,全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）,美国胸科医生学会（ACCP），危重病急救医学会（SCCM），1991远离受创部位的器官中有全身性炎症反应激活感染时由细菌内毒素刺激炎症介质产生而引起无感染时由坏死组织引起炎症介质释放引起,多器官功能不全综合征,14,全身性炎症反应综合征（
6、systemic inflammat,体温高于38C或低于36C；心率90次/分；呼吸频率20次/分或PaCO212109/L或0.1,SIRS的临床判断标准,具备以上两项,多器官功能不全综合征,15,体温高于38C或低于36C；SIRS的临床判断标准具备以,单相速发型（原发性）：明确的损伤直接引起。,双相迟发型（继发性）：并非损伤直接引起， 主要是机体异常反应的结果。,发病形式与分类,原发性继发性,MODS,原发损伤,MOF,康复,应激反应,SIRS,CARS,死亡,多器官功能不全综合征,16,单相速发型（原发性）：明确的损伤直接引起。双相迟发型（继发性,MODS区别于其它器官衰竭的临床特点
7、,MODS患者发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRS 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官 从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔 MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没有特异性 MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高 除非到终末期，MODS可以逆转；一旦治愈，不留后遗症，不会转入慢性阶段,多器官功能不全综合征,17,MODS区别于其它器官衰竭的临床特点 MODS患者发病前器,发病机制,器官缺血和再灌注损伤全身性炎症反应失控肠道细菌移位细胞代谢障碍,多器官功能不全综合征,18,发病机制器官缺血和再灌注损伤多器官功能不全综合征18,烧伤
8、患者血中SOD的含量,多器官功能不全综合征,19,烧伤患者血中SOD的含量 100 200 30040,器官缺血和再灌注损伤,多器官功能不全综合征,20,创伤、失血、休克器官血流减少组织缺血缺氧器官组织损伤复苏血液,全身炎症反应综合症（SIRS）代偿性抗炎反应综合症（CARS）,全身性炎症反应失控,多器官功能不全综合征,21,全身炎症反应综合症（SIRS）全身性炎症反应失控多器官功能不,SIRS的发生,多器官功能不全综合征,22,感染、创伤、休克内毒素、激活补体中性、单核、巨噬C激活炎症介,SIRS过程中炎症介质的释放,中性粒细胞-内皮细胞相互作用单核吞噬细胞系统激活,多器官功能不全综合征,2
9、3,SIRS过程中炎症介质的释放中性粒细胞-内皮细胞相互作用多器,中性粒细胞-内皮细胞相互作用,中性粒细胞沿血管壁滚动中性粒细胞牢固粘附于血管内皮中性粒细胞经内皮游出血管壁到达组织间隙,多器官功能不全综合征,24,中性粒细胞-内皮细胞相互作用中性粒细胞沿血管壁滚动多器官功能,促进粘附分子发挥作用的生物因素,细胞因子（TNF、IL-1、IL-8、GM-CSF）花生四烯酸代谢产物PAFC5aLPS凝血酶,多器官功能不全综合征,25,促进粘附分子发挥作用的生物因素细胞因子（TNF、IL-1、I,多器官功能不全综合征,26,多器官功能不全综合征26,中性粒细胞产生的介质,氧自由基 溶酶体酶 花生四烯酸
10、代谢产物（LTS、PGS等）,作用,内皮细胞损害 血管壁通透性增加 微血栓形成,多器官功能不全综合征,27,中性粒细胞产生的介质 氧自由基作用 内皮细胞损害多器官功能不,多器官功能不全综合征培训课件,TNF在全身炎症反应失控中的启动作用,注射LPS时，TNF增高和峰值较IL-1、IL-6早得多给予抗TNF单抗能提高动物存活率，并降低IL-1、IL-6升高的程度注射TNF和LPS可引起相似的代谢反应注射TNF可引起与创伤后相似的反应,多器官功能不全综合征,29,TNF在全身炎症反应失控中的启动作用注射LPS时，TNF增高,PMN,单核吞噬细胞,IL-1,PAFLTSPGS,PMN及单核吞噬细胞激
11、活并释放炎症介质示意图,TNF,内皮细胞靶细胞,多器官功能不全综合征,30,PMNC3a C5a内毒素单核吞噬细胞IL-1氧自由基溶酶体,PGE2 IL-4、IL-10可溶性TNF-受体转化生长因子 糖皮质激素儿茶酚胺,代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS),抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染,内源性抗炎反应，主要表现为内源性抗炎介质和内分泌激素,多器官功能不全综合征,31,PGE2 代偿性抗炎反应综合征抗炎介质过多，抑制免疫反应，容,肠道细菌移位,肠内细菌侵入肠外组织的过程。,肠道细菌移位的条件
12、,肠道菌群失调肠粘膜屏障结构功能破坏机体免疫防御机制受损,内毒素的作用,直接毒性作用诱导炎症介质释放,多器官功能不全综合征,32,肠道细菌移位肠内细菌侵入肠外组织的过程。肠道细菌移位的条件肠,肠屏障功能损害的原因,肠缺血缺氧和再灌注损伤肠的营养障碍：谷氨酰胺的作用,多器官功能不全综合征,33,肠屏障功能损害的原因肠缺血缺氧和再灌注损伤多器官功能不全综合,小肠绒毛萎缩,多器官功能不全综合征,34,小肠绒毛萎缩多器官功能不全综合征34,细胞代谢障碍,组织氧债增大能量代谢障碍高代谢状态氧利用障碍,多器官功能不全综合征,35,细胞代谢障碍组织氧债增大多器官功能不全综合征35,能量代谢障碍,多器官功能不
13、全综合征,36,能量代谢障碍缺血缺氧线粒体结构生物氧化障碍NAD+三羧酸循,全身氧耗 组织摄取氧能力能量消耗,高分解代谢,高动力循环,心输出量 外周阻力,多器官功能不全综合征,37,全身氧耗 高分解代谢高动力循环心输出量 多器官功能不全,高代谢状态的发生机制,应激激素分泌增多创面热量丧失细胞因子的作用（TNF、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、IFN）,TNF的作用作用于三大能源物质促进应激激素释放使PGE2产生增多激活巨噬细胞等的呼吸爆发，消耗大量氧,多器官功能不全综合征,38,高代谢状态的发生机制应激激素分泌增多TNF的作用多器官功能不,创伤感染休克,多个系统器官衰竭,器官缺血和再灌注
14、损伤失控性炎症反应细菌移位和内毒素的作用细胞代谢障碍,多器官功能不全综合征,39,创伤多个系统器官缺血和再灌注损伤多器官功能不全综合征39,系统器官衰竭的发生率,多器官功能不全综合征,40,系统器官衰竭的发生率肝肾多器官功能不全综合征40,为何MODS病人通常先出现肺功能不全？,肺是全身静脉血的滤器肺泡巨噬细胞的作用,多器官功能不全综合征,41,为何MODS病人通常先出现肺功能不全？肺是全身静脉血的滤器多,防治原则,改善器官功能,代谢支持,提高氧供,胃肠道进食,免疫疗法,阻断炎症介质的作用,预防缺血-再灌注损伤,及早防治病因,多器官功能不全综合征,42,防治原则改善器官功能代谢支持提高氧供胃肠道进食免疫疗法阻断炎,SIRS、MODS和MOF之间的关系,多器官功能不全综合征,43,MODSSIRSMOFSIRS、MODS和MOF之间的关系多,阻断炎症介质的作用,糖皮质激素前列腺素环氧合酶抑制剂抗氧化药物鱼油己酮可可碱血液滤过,多器官功能不全综合征,44,阻断炎症介质的作用糖皮质激素多器官功能不全综合征44,免疫疗法,抗LPS单抗抗TNF单抗抗粘附蛋白单抗,多器官功能不全综合征,45,免疫疗法抗LPS单抗多器官功能不全综合征45,
