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1、多器官功能障碍综合征及其进展,多器官功能障碍综合征,MODS概念上强调:,原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位,不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS;致病因素与发生MODS必须间隔一定时间(24h),常呈序贯性器官受累;机体原有器官功能基本健康,功能损害是可逆性,一旦发病机制阻断,及时救治器官功能可望恢复。MODS病死率可高达60%,四个以上器官受损几乎100%死亡。,MODS概念上强调: 原发致病因素是急性而继发受,诊断要点 1 、原发致伤因素必须急性,继发性损伤大都发生于远隔部位的组织器官,来势凶猛,病死率高; 2 、必须有一定的间隔时间(24h),发病24h内死亡属
2、复苏失败; 3 、器官功能损害属可逆性,阻断发病机制后可望恢复; 4 、呈序贯性器官功能受累 5 、 肌体原有器官功能基本正常,诊断要点 1 、原发致伤因素必须急性,继发性损伤大都发生于,排除要点 1、多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代偿晚期,如脑出血+糖尿病肾衰+哮喘呼衰 、不是多个器官功能障碍的简单相加 、器官障碍所造成的相邻系统器官并发症,如心衰引起的肾衰,呼衰引起的肺性脑病 病 因 1、休克 长时间组织灌注不足毒性因子或体液因子直截了当损伤 2、感染合并全身炎症反应 脓毒症 3、严重创伤 4、心跳、呼吸骤停后(心肺脑复苏) 5、医源性因素大量输血与输液某些药物或诊治措施使用不当 6、
3、有慢性基础疾病,再遭受急性损害,排除要点 1、多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代偿晚期,发病机制有关MODS发病机理探究较多,有“缺血一再灌注”、“细菌毒素”、炎症失控”、“基因诱导”等假说,一般公认如下几点:,一、全身性炎症反应失控 (一)全身炎症反应综合征( systemic inflammatory response syndrome, SIRS ) 1 、播散性炎症细胞活化( disseminated activation of inflammatory cells ) 在严重感染、创伤、休克或者缺血 - 再灌注损伤过程中,体内可出现大量炎症刺激物(严重缺氧、内毒素、 C3a 、 C
4、5a 都是特别强的刺激物),使损伤的局部炎症细胞活化(单核 - 巨噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞、血小板),产生大量炎症介质( TNF 、 IFN 、 IL-1 、 IL-6 、 IL-8 、 PAF 、 LTB4 、 TXA2 、 PF3-4 、 ADP 、 P 选择素、 L 选择素等)、氧自由基、溶酶体酶、凝血物质与过表达的粘附分子( adhesion molecule, AM )等。这些炎症介质能够进一步反馈活化炎症细胞,使炎症出现自我放大反应与损伤。,发病机制有关MODS发病机理探究较多,有“缺血一再灌注”、,2 、促炎介质的泛滥 (proinflammatory mediator
5、spillover) 当炎症细胞(如单核 - 巨噬细胞,血管内皮细胞)在第一次打击后处于 “ 致敏状态 ” ( priming )。此时假如病情稳定,炎症反应可逐渐消退;相反若机体遭受第二次打击,使致敏状态的炎症细胞反应性异常增强,导致致敏的炎症细胞突破自我限制作用,通过失控的自我持续放大反应,使促炎介质的泛滥。(这有一点像过敏反应)不同的炎症细胞释放不同的炎症介质。 这些泛滥促炎介质是造成多个器官的损害与功能障碍的主要机制。 动物实验也证实,给动物注入 TNF (促炎介质)能够引起发热、休克、 DIC 、肾衰与休克肺。当然, 也有相反的报告,即炎症细胞在接受第一次内毒素刺激后,对内毒素反应性
6、降低、,2 、促炎介质的泛滥 (proinflammatory me,二)抗炎介质泛滥引起代偿性抗炎反应综合症( pensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS ) 在正常情况下, 在感染、创伤过程中,随着炎症介质的大量释放, 体内也能产生一些内源性抗炎介质( IL-4 、 IL-10 、 IL-13 、 PGE2 、 PGI2 、 NO 、 sTNFR 、 IL-1ra 、膜联蛋白 -1 等)来抑制与下调炎症介质的产生,以恢复促炎与抗炎的平衡, 达到控制炎症与维持机体的自稳态。但在 SIRS 的发展过程中,常常由于 抗炎反应占优势(促炎
7、CARS 时,机体可出现休克、细胞凋亡与多器官功能障碍;当 SIRSCARS 时,机体的免疫功能全面抑制;当两者同时存在又相互加强时,机体则产生更强的损伤与更严重的免疫抑制,这又称为混合性拮抗反应综合征( MARS )。,二)抗炎介质泛滥引起代偿性抗炎反应综合症( pensator,二、缺血 - 再灌注损伤 当心脏骤停、复苏、休克发生时器官缺血,当血流动力学改善,但血液对器官产生“再灌注损伤”,随之而来细胞线粒体内呼吸链受损氧自由基泄漏,中性粒细胞激活后发生呼吸爆发,产生大量氧自由基(02-),此外“再灌注”时将次黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶作用分解为尿酸,在此过程中生成大量氧自由基与毒性氧代谢物,继
8、而造成细胞膜或细胞内膜脂质过氧化引起细胞损伤。当细胞蛋白质受自由基攻击表现膜流体性丧失,促酶功能损害继尔细胞器或整个细胞破坏,引起Ca2+内流,细胞进一步损伤。,二、缺血 - 再灌注损伤 当心脏骤停、复苏、休克发生时器官缺,三、肠道细菌与内毒素移位,在严重创伤、烧伤、休克等危重病时,由于血液重分布使肠粘膜缺血,以及大量广谱抗生素的应用造成菌群紊乱等,使肠道内革兰阴性细菌过度生长,并出现肠内革兰氏阴性细菌与内毒素溢出,通过门静脉与体循环进入体内,引起全身性感染与内毒素血症。把这种肠道细菌与内毒素穿过肠粘膜屏障侵入肠外组织的过程称为肠道细菌与内毒素移位。内毒素移位可单独也可与细菌一起发挥其生物学效
9、应。 内毒素导致 MODS的机制主要通过以下三个途径: 1 、直截了当或间接通过补体系统、激活中性粒细胞与单核 - 巨噬细胞,促进 SIRS 发生。 2 、激活凝血、纤溶与激肽系统,并促使白细胞合成与释放组织因子,促进 DIC 形成。 3 、损伤细胞线粒体,引起能量代谢障碍,造成细胞损伤。,三、肠道细菌与内毒素移位 在严重创伤、烧伤、休克等危重病时,四、细胞受损,1 、细胞代谢障碍 细胞代谢障碍主要表现为高代谢、组织缺氧与能量代谢障碍。 ( 1 )高代谢( hypermetabolism ) 静息时全身氧耗量增高的情况称为高代谢。 应激激素分泌增多:急性危重病时机体处于高度应激状态,儿茶酚胺、
10、胰高血糖素、甲状腺素、糖皮质激素、生长激素等分泌增多,这是高代谢的主要原因; 炎症细胞活化与炎症介质的作用:活化的炎性细胞呼吸爆发,耗氧增加; TNF 、 IL-1 等引起发热,导致代谢率提高。 持续过长的高代谢,消耗能量与分解蛋白增强;高动力循环状态,促进 MODS 发生、发展。 ( 2 )组织缺氧与能量代谢障碍,四、细胞受损 1 、细胞代谢障碍 细胞代谢障碍主要表现为高,2 、细胞凋亡 ( 1 )炎症细胞凋亡 在急性炎症反应中,炎症细胞存在着适时与自发性凋亡(诱导细胞凋亡),如此能够减轻炎症免疫反应,减轻或幸免组织损伤,维持机体内环境稳定。然而当凋亡过度或不足就估计造成炎症反应失控,导致
11、MODS 。炎症细胞凋亡一般可表现为微血管内皮细胞凋亡过度、淋巴细胞凋亡过度,中性粒细胞凋亡不足这三方面。 ( 2 )脏器实质细胞凋亡 大量动物实验表明,在 SIRS 过程中,由于细胞微环境发生紊乱,各脏器实质细胞均可发生凋亡。在 MODS 时,最先是肺细胞凋亡;接着,小肠上皮细胞与浆细胞凋亡增加,浆细胞减少可直截了当削弱肠道局部的免疫功能,导致肠道细菌与内毒素易位;巨噬细胞因严重创伤、感染而吞噬能力下降,使凋亡的细胞得不到及时吞噬清除而发生继发性坏死,最终破裂引起炎症扩散。,2 、细胞凋亡 ( 1 )炎症细胞凋亡 在急性炎症反应中,诊断标准 Fry诊断标准 日本望月标准 Knaus标准 MO
12、DS分级诊断标准 Mashall标准 庐山会议标准,诊断标准,(一)Fry的MOF诊断标准 肺衰竭:需应用呼吸机持续5天以上 肝衰竭:血清胆红素34、2mol/L (20mg/dl),GOT、LDH增高至正常1倍以上 胃肠衰竭:内窥镜或手术发现消化道出血或24小时内需输血600ml以上 肾衰竭:血清肌酐持续166、7mol/L(20mg/dl) (二)日本望月的MOF诊断标准 肺衰竭:必须用人工呼吸机辅助呼吸。 心衰竭:心搏骤停或心肌梗死或CVP大于20cmH2O(1、96kPa)或房室传导阻滞。 肝衰竭:总胆红素51、3mol/L (30mg/dl) ,GOT、GPT100U。 消化道衰竭:
13、呕血、便血、呕吐咖啡样物,或手术发现出血。 肾衰竭:BUN大于18mmol/L,肌酐大于250mol/L(3mg/dl) 。,(一)Fry的MOF诊断标准 肺衰竭:需应用呼吸机持,(三)Knaus的MOF诊断标准, 心血管系统衰竭(一项或几项): (1)HR54次/min; (2)MAP6、53kPa(49mmHg); (3)发生心动过速与/或心室纤颤; (4)血pH7、24PaCO26、54kPa(49、49mmHg)。 呼吸系统衰竭: (1)R5次/min,或49次/min; (2)PaCO26、67kPa(50mmHg); (3)A-aDO246、7kPa(350mmHg); (4)连续
14、4天依赖呼吸机。 肾衰竭: (1)尿量479ml/24h或195ml/8h; (2)血清BUN35、7mmol/L(100mg/dl; (3)血清Cr309、4mol/L (3、5mg/dl)。 血液系统衰竭: (1)WBC30109/L (2)PLT10109/L; (3)红细胞压积20% 神经系统衰竭:Glasgow昏迷评分6(24h内未用镇静剂)。,(三)Knaus的MOF诊断标准 心血管系统衰竭(一项或,临床表现与诊断标准 (一)肺 进行性呼吸困难及低氧血症,必须使用 机械通气辅助呼吸2d以上(有学者主张 3d、5d、甚至7d)或直至死亡 (二)肾 排除肾前性因素后,肌酐持续mol/L
15、);或有肾病者,肌酐上升2mg(177 超过原基值2倍;尿少于600mld,称少尿性肾衰;600mld,称非少尿性 肾衰。尿素氮50mg(18mmolL)。 (三)肝 血清胆红素2mg (34mmolL),并有 黄疸,ALT、AST及LDH超过正常值2倍以上。血清白蛋白降低、凝血 酶原减少、难治性高血糖等改变。应排除肝、胆疾病引起的这些变化。 (四)胃肠道 1、大量呕血、便血,而需输血者; 2 、 内窥镜或手术证实胃肠道出血是继发性 的,具有特征性的急性胃溃疡。 3、 不能耐受饮料及食物、胃肠蠕动消失(中毒性 肠麻痹)或坏死性肠炎。,临床表现与诊断标准 (一)肺 进行性呼吸困难及低氧,(五)凝
16、血系统 1、临床有出血倾向,皮肤瘀斑包括在内。 2、实验室检查异常: 血小板进行性下降,可3s; 凝血酶原时间延长15s; 三P试验(鱼精蛋白副凝固试验)阳性。 (六)循环系统 1、 心源性休克、心肌梗死、心脏停 搏、严重心律 失常(室速或室颤); 2、血压下降,需升压药维持血压( 动脉收缩压10mmHg (七)脑 意识障碍,仅存在痛觉。 如采纳 Glasgow 昏迷记分,一般6分,所有这 些需在不用镇静剂情况下。,(五)凝血系统 1、临床有出血倾向,皮肤瘀斑包括在内。,Marshall的MODS分级诊断标准, 呼吸系统 (PaO2/ FiO2:mmHg) 300 226300 151225
17、76150 75 肾脏 (Cr:mol/L) 100 101200 201350 351500 500 肝脏 (TBIL:mol/L) 20 2160 61120 121240 240 心血管 (PAR压力调整后心率:bpm) 10、0 10、115、0 15、120、0 20、130、0 30、0 血液 (PLT:109/L) 120 81120 5180 2150 20,Marshall的MODS分级诊断标准 呼吸系统 , 中枢神经系统 (Glasgow评分) 15 1314 1012 79 6 注:1、PAR(压力调整后心率)心率右心房压(或中心静脉压)/平均动脉压; 2、计算PaO2/
18、 FiO2不考虑是否使用机械通气及机械通气的方式,也不考虑是否应用呼气末正压(Peep)及Peep的大小; 3、计算血肌酐时,不考虑是否接受透析治疗; 4、GCS关于接受镇静剂或肌松剂的患者,可假定其神经功能正常,除非有意识障碍的证据。, 中枢神经系统 (Glasgow评分) 15 13,庐山会议分级标准,庐山全国危重病急救医学学术会议制订的MODS病情分期诊断及严重程度评分标准基本内容与Marshall分级诊断标准相似,共包括外周循环、心、肺、肾、肝、消化道、凝血机能、脑与代谢9个系统器官、 综合分析诊断 1、有引起MODS的原因; 2、具有MODS的临床表现; 3、评价脏器功能状态的理化及
19、其他检查结果; 4、对治疗效果的反应。,庐山会议分级标准 庐山全国危重病急救医学学术会议制订的MOD,MODS的临床分期与特征 临床表现复杂 个体差异大 器官受累的范围、程度、数量 损伤是一次打击依然多次打击 病程14-21天 分休克、复苏、高代谢、器官障碍4个时期 分原发性与继发性MODS两类 死亡可发生于任一时期第一期 第二期 一般表现 无明显症状 亚稳定状态 心血管 容量需要增加 高血流动力 容量依赖 呼吸功能 轻度呼吸性 呼吸快、缺氧 碱中毒 低碳酸血症 肝功能 不稳定的酶学异常 胆红素增高 肾功能 时而正常 排出量减少 时而异常 轻氮质血症 代谢 胰岛素需求增加 严重分解代谢 血液系
20、统 PLT,WBC 中枢神经 精神混乱 变化不定 第三期 第四期 一般表现 不稳定状态 病危状态 心血管 心排量减少 心收缩力下降 休克、水肿 容量超负荷 呼吸功能 严重缺氧 高碳酸血症 肝功能 黄疸 肝性脑病 肾功能 氮质血症 少尿、严重酸中毒 代谢 代酸高糖血症 氧耗增加 血液系统 凝血系统异常 周围血幼稚细胞 凝血机制异常 中枢神经 有轻微反应 昏迷,MODS的临床分期与特征 临床表现复杂 个体,临床观察与监测要点,(一)循环 心率(律)、血压、CVP,必要时需放置Swan-Ganz导管,监测PAWP(PCWP)、PA、CO(CI)及其他血流动力学指数等。 (二)呼吸 1、呼吸频率(次m
21、in)及幅度。 2、动脉血气分析 3、应用机械通气者监测 TV、IE、PEEP、Fi02、气道峰压等。 (三)胃肠 1、胃肠减压者监测胃液的外观颜色、量、pH、隐血,必要时细菌培养; 2、腹部监测腹胀情况、肠鸣音、压痛及触痛; 3、腹部引流者监测引流液的颜色、量、病原学培养及药敏、常规及生化; 4、粪便监测常规、隐血、培养(细菌与真菌)、球:杆。,临床观察与监测要点 (一)循环 心率(律)、血压、CV,(四)肾脏 肾功能(肌酐、尿素氮)、尿量(24h)、 尿常规 (五)肝脏 肝功能(胆红素、总蛋白、白球、LT) 免疫指标 - AKP、AFP、LDH、 GT 尿三胆等 (六)血液 1、血象 常规
22、 2、凝血机制 怀疑DIC查FIB、 3P、D-二聚体 3、骨髓象及细菌培养。 (七)神经系统 神志(意识状态)、瞳孔(大小、形态、光反射)、各种生理 及病理反射 有条件监测颅内压、脑电图)。 (七)神经系统 觉醒障碍 嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、醒状昏迷 意识内容障碍 1、意识混浊:表现为注意涣散,感受迟钝,对刺激反应不及时、不确切,定向不全。 2、精神错乱:严重的混浊状态,并有思维错杂,反应混乱、胡言乱语、兴奋躁动。 3、谵妄状态:除了精神错乱外,伴有大量错觉、幻觉,具有鲜明生动的内容,常为恐怖性质。 (八)代谢 血电解质(K+、Na+、C1-、Ca2+、Mg2+、P2+)、 微量元素(C
23、u、Fe、Zn、Mg2+、Ca2+、Se)、 血糖必要时血胰岛素水平、T3、T4、TSH等。 临床观察与监测要点 肺:VT、肺顺应性、气道阻力、V/Q、VO2-DO2 肾:尿量、Cr、BUN 肝:AST、ALT、白蛋白 脑:意识、呼吸类型、瞳孔 消化:pHi、血D-乳酸 血液:PLT、APTT、KPTT 心:HR、BP、 代谢;血蛋白水平、血糖水平、电解质 外周循环:血流动力学监测,(四)肾脏 肾功能(肌酐、尿素氮)、尿量(24h)、,救治,MODS救治上应以祛除病因,控制感染,止住触发因子,有效地抗体克,改善微循环,重视营养支持,维持机体内环境平衡,增强免疫力,防止并发症,实行严密监测注意脏
24、器间相关概念实行综合防治。另外MODS的患者常伴发脓毒症,且MODS/MOF是脓毒症死亡的主要原因。2002年10月,ESICM与国际脓毒症论坛(ISF)提出了巴塞罗那宣言,共同呼吁采取措施减少脓毒症及MODS的发生,并争取在今后5年内将危重患者的病死率降低25%。在2004年美国胸科年会与欧洲呼吸病年会上,脓毒症再一次成为关注的热点问题。欧美国家的科学家采纳循证医学方法对脓毒症及MODS的临床试验性治疗措施进行了评估,在过去几年中确实产生了几项具有较高可信度的临床研究报告,包括早期目标治疗、小潮气量通气、中等剂量糖皮质激素治疗、严格控制血糖、人体活化蛋白C(APC)抗凝治疗等。,救治 MOD
25、S救治上应以祛除病因,控制感染,止住触发因子,有,1、改善心脏功能与血液循环 MODS常发生心功能不全,血压下降,微循环淤血,动静脉短路开放,血流分布异常,组织氧利用障碍,故应对心功能及其前、后负荷与有效血容量进行严密监测,确定输液量、输液速度,晶体与胶体、糖液与盐水、等渗与高渗液的科学分配,血管活性药合理搭配,在扩容基础上联合使用多巴胺、多巴酚丁胺与酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普钠,对血压特别低患者加用阿拉明,老年患者宜加硝酸甘油等扩冠药。白蛋白、新鲜血浆及人工胶体应用,不仅补充血容量有利于增加心搏量,而且维持血压胶体渗透压,防止肺间质与肺泡水肿,增加免疫功能。全血的使用宜控制,血球压积在
26、40%以下为好。血管扩张剂使用有利于减轻心脏前、后负荷,增大脉压差,促使微血管管壁粘附白细胞脱落,疏通微循环。洋地黄与中药人参、黄氏等具有强心补气功效。纳洛酮对各类休克均有效,尤其感染性休克更需使用。,1、改善心脏功能与血液循环 MODS常发生心功能不全,血压下,2、加强呼吸支持 肺是敏感器官,ALI、ARDS时肺泡表面活性物质破坏肺内分流量增大,肺血管阻力增加,肺动脉高压,肺顺应性下降,导致PaO2降低、随着病程迁延、炎性细胞浸润与纤维化形成,治疗更棘手。呼吸机辅助呼吸应尽早使用,PEEP是较理想模式,但需注意对心脏、血管、淋巴系的影响,压力宜渐升缓降。一般不宜超过15cmH20。潮气量宜小
27、防止气压伤与肺部细菌与其他病原体向血液扩散。吸氧浓度不宜超过60,否则可发生氧中毒与肺损害。为了保证供氧维持一定PaO2水平,而PaCO2能够偏高,所谓“允许性高碳酸血症”。加强气道湿化与肺胞灌洗是清除呼吸道分泌物,防治肺部感染,保护支气管纤毛运动的一项重要措施。避用呼吸兴奋药,而激素、利尿剂、支气管解痉药与血管扩张剂合理应用,糖皮质激素使用方法宜大剂量短疗程,气道内给地塞米松有利提高PaO2水平,对ALI、ARDS治疗有好处。晚近使用一氧化氮(NO)、液体通气(Liquid ventilation)膜肺(ECM0)与血管内气体交换(IVOX)等治疗。,2、加强呼吸支持 肺是敏感器官,ALI、
28、ARDS时肺泡表面活,3、肾功能衰竭防治 注意扩容与血压维持,幸免或减少用血管收缩药,保证与改善肾血流灌注,多巴胺与酚妥拉明、硝普钠等扩肾血管药物,具有保护肾脏功能阻止血液中尿素氮、肌酐上升。床旁血液透析与持续动静脉超滤(CAVHD)及血浆置换内毒素清除具有较好效果。速尿等利尿药对防治急性肾衰有一定疗效,但注意过大剂量反而有损于肾实质。,3、肾功能衰竭防治 注意扩容与血压维持,幸免或减少用血管收,连续性肾脏替代治疗(CRRT)对多脏器功能障碍综合征(MODS)患者炎性介质的影响,全身炎症反应(SIR)是MODS发病机制的基础,当机体遭受感染或创伤等严重打击后细菌/毒素或组织损伤将刺激机体巨噬细
29、胞等炎性细胞,释放炎性介质(肿瘤坏死因子-、白细胞介素-1与白细胞介素-6等),肿瘤坏死因子是最早释放的炎性介质之一,可进一步刺激与激活巨噬细胞、粒细胞、淋巴细胞与内皮细胞,释放大量的炎性介质,形成炎性介质介导的“瀑布样”连锁反应,犹如多米诺骨牌逐级放大,使炎性反应失控。若不有效阻断其发展,将导致多脏器功能不全综合症(MODS),甚至多脏器系统功能衰竭(MOSF),而致病人死亡。,连续性肾脏替代治疗(CRRT)对多脏器功能障碍综合征(MOD,炎性介质在MODS中占有重要地位,清除炎性介质,降低炎性介质的体内浓度,是逆转MODS的有效手段。研究发现,连续性肾脏替代治疗(CRRT)能够显著降低多脏
30、器功能障碍综合症患者肿瘤坏死因子-、白细胞介素-1与白细胞介素-6等炎性介质浓度,有效降低病人死亡率。报道及评价最多的是用持续性血液透析滤过与直截了当血液灌流吸附内毒素治疗预防MODS,认为内毒素是脓毒症及感染性多脏器衰竭的重要致病因素,由于内毒素属高分子物质,单独透析不能有效清除。国内外学者研究证实血液灌流能有效吸附清除中大分子物质如直截了当、间接胆红素以及TNF、LPS与白细胞介素等,降低由此造成的各脏器的损害,炎性介质在MODS中占有重要地位,清除炎性介质,降低炎性介质,4、近年来,人工肝脏的发展使我们对MODS的肝脏功能衰竭提供器官支持成为估计。在动物实验中发现,生物人工肝系统(BAL
31、)治疗能降低急性肝衰竭(ALF)犬血清内毒素含量。临床应用分子吸附剂再循环(MARS)系统治疗严重肝功能衰竭伴MODS患者后发现,体内NO及细胞因子如白细胞介素-6(IL-6)、IL-8、肿瘤坏死因子-(TNF-)、-干扰素(INF-)等水平明显降低,同时伴有水溶性毒素及非水溶性白蛋白结合毒素含量的显著降低。与此相对应,患者的肝性脑病、血流动力学紊乱状态、肾功能与呼吸功能等均明显好转,连续性器官功能障碍评分也显著降低,最近,Wang等发现用猪细胞株(LLC-PKI)构建的生物人工肾小管辅助装置治疗ARF(急性呼吸衰竭)合并重症感染后MODS/MOF猪模型有显著疗效,其生存时间延长35、8%,并
32、能诱导抗炎因子IL-10的升高。,4、近年来,人工肝脏的发展使我们对MODS的肝脏功能衰竭提供,5、胃肠出血与麻痹与肝功能衰竭处理 MODS的研究热点转移至消化道,其难点是肠源性感染及其衰竭。消化道出血传统采纳西咪替丁、雷尼替丁等H2受体拮抗剂,降低胃酸,反而促使肠道细菌繁殖,粘膜屏障破坏,毒素吸收,细菌移居引起肠源性肺损伤,肠源性脓毒血症加剧MODS发展,MODS患者肠道中双歧杆菌、拟杆菌、乳杆菌明显低于正常人,专性厌氧菌与粘膜上皮细胞紧密结合形成一层“生物膜”,有占位性保护作用,MODS大量抗生素应用,该膜遭破坏导致肠道菌群失调,故应用微生态制剂是有益的。采纳中药大黄经临床与基础研究证明具
33、有活血止血、保护肠粘膜屏障、清除氧自由基与炎性介质、抑制细菌生长,促进胃肠蠕动、排出肠道毒素等作用,对胃肠道出血、保护胃肠功能防治肝衰竭均有较好疗效。剂量310g每日23次亦可灌肠1030g。大剂量维生素C对保肝与体内清除氧自由基有益。,5、胃肠出血与麻痹与肝功能衰竭处理 MODS的研究热点转移至,6、DIC防治 需早检查早医治,一旦血小板进行性下降,有出血倾向应尽早使用肝素,因MODS各器官损害呈序贯性而DIC出现高凝期与纤溶期可叠加或混合并存,故肝素不仅用于高凝期,而且亦可在纤溶期使用,但剂量宜小,给药方法采纳输液泵控制静脉持续滴注,幸免血中肝素浓度波动。血小板悬液,新鲜全血或血浆、冷沉淀
34、、凝血酶原复合物与各种凝血因子等补充以及活血化淤中药均有较好疗效。,6、DIC防治 需早检查早医治,一旦血小板进行性下降,有出血,7、营养与代谢管理 SIRS时,由于存在细胞代谢障碍,氧供正常,但组织细胞不能特别好摄氧,表现出病理性氧供依赖关系。这与微循环自动调节紊乱、间质水肿或线粒体功能障碍有关。假如此时不能使机体满足高的氧需求,势必产生无氧代谢与乳酸产物堆积。有学者提出了包括前述的及早、恰当的复苏在内各种措施,如尽早给予呼吸支持、扩容等。认为迅速而正确地纠正休克至关重要。能持续保持系统氧供大于生理需要量,就能提高患者的存活率。MODS机体常处于全身炎性反应高代谢状态,热能消耗极度增加,由于
35、体内儿茶酚胺、肾上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢进,而内源性胰岛素阻抗与分泌相对减少,又因肝功受损,治疗中大剂量激素应用与补糖过多导致难治性高血糖症与机体脂肪利用障碍,造成支链氨基酸消耗过大,组织机蛋白分解,出现负氮平衡,同时蛋白急性丢失,器官功能受损免疫功能低下,采纳营养支持目的是:补充蛋白质及能量过度消耗;增加机体免疫与抗感染能力;保护器官功能与创伤组织修复需要。,7、营养与代谢管理 SIRS时,由于存在细胞代谢障碍,氧供,建议每日总热卡一般不超过105kJ/kg;碳水化合物每日不超过5g/kg,否则有增加脂肪肝或二氧化碳产物的危险;脂肪每日不超过1、0g/kg,以免引起低氧血症,菌血
36、症与免疫功能降低等问题;而蛋白质,由于危重患者丢失巨大,每日补充应在1、52、0g/kg,且宜选用富含支链氨基酸的蛋白质。另外新近发现,营养支持的方式与胃肠道功能的维护有关。多认为经胃肠营养优于全胃肠外营养。有实验发现,尽早使用肠内营养,对患者肠粘膜修复与保护,防止细菌或毒素移位有益,能明显改善预后。且正规营养支持能改善MODS患者蛋白质代谢与免疫功能,从而降低MODS死亡率。所有这些又与胃肠营养能提供更多胃肠道本身所需的营养物质,谷胺酰氨、短链脂肪酸等有关。还要重视各类维生素与微量元素补充。Daly等发现,在营养支持中加入精氨酸、核苷酸、w-3多不饱与脂肪酸可维持肠粘膜屏障功能,提高免疫力;
37、同时能抑制SIRS中某些介质的合成释放。由此看来,尽早、尽估计给予合理的胃肠营养支持并注意某些特别物质成份的补充,对危重患者的预后是有益的。,建议每日总热卡一般不超过105kJ/kg;碳水化合物每日不超,8、免疫与感染控制 重点在于控制院内感染与增加营养。由于MODS患者细胞、体液免疫、补体与吞噬系统受损易产生急性免疫功能不全,增加感染机率。应选用抗革兰阴性杆菌为主广谱抗菌药,注意真菌防治。为了减轻抗真菌药毒副作用,可用两性霉素B 酯质体。全谱标准化血清蛋白(Biesko)与丙球使用有利于增强免疫机制。结核菌在MODS有抬头趋势。估计TNF单克隆抗体、IL与PAF受体拮抗剂以及SOD(超氧化物
38、歧化酶)等药出现,对MODS救治疗效能有提高。警惕深静脉插管引起感染发热。晚近提出为了幸免肠源性肺损伤与脓毒症采纳肠道给予难吸收抗生素所谓“选择性消化道去污染术”(SDD),可降低肺感染发生率。总之,MODS救治主要是祛除病因严密监测综合救治。,8、免疫与感染控制 重点在于控制院内感染与增加营养。由于MO,9、烧伤并发MODS的防治:Dong报道,在 2 390例 烧伤患者中,MODS发生率与烧伤面积有关,病死率 85、2%,占烧伤死因的76%。目前国内学者把治疗的重点放在治疗原发伤方面,而不强调对脓毒症、MODS等综合治疗。 从大面积深度烧伤来讲,第一次打击是烧伤本身与它所导致的低血容量性休
39、克,使全身细胞尤其是血管内皮细胞遭到缺血/再灌注等损害。在临床上,减轻第一次打击应该做的是力求及时、迅速、充分地复苏,不但应纠正显性失代偿性低血容量性休克,还应注意纠正隐匿性代偿性休克。与此同时,在复苏中使用抗氧化剂,以尽量阻止氧自由基的产生与损伤;应用山莨菪碱恢复肠道血供。在大面积深度烧伤中,第二次打击经常是由于创面存在与受到侵袭性感染,或发生肺部、输液导管的感染等造成的。针对这些问题,Chai等遵循共同的外科原则,在伤后血流动力学趋于稳定时,早期、大范围地切除烧伤度焦痂,覆盖同种异体与自体皮,使开放伤变成闭合伤。假如同时存在呼吸道的损伤,则必须进行积极的保护与支持。,9、烧伤并发MODS的
40、防治:Dong报道,在 2 390例,10、传统中药在治疗MODS中的作用,早在80年代,王今达等教授就针对MODS的估计发病机制,选用多种中药研制出“神农33号”中药针剂;经实验及临床证实其有明显抗毒解毒作用,可预防MODS的发生或减轻发生后的严重程度。并由此提出了“菌毒并治”的理论。李鸣真等教授也研制了“热毒清”中药针剂,并证实了它有直截了当降解LPS,保护线粒体,清除氧自由基,减少TNF、IL-1与PAF的作用。,10、传统中药在治疗MODS中的作用 早在80年代,王今达等,近年来单味中药治疗MODS的研究也取得了一定的进展,例如陈德昌等进行的一系列有关大黄的临床研究证实,大黄对危重病患
41、者MODS,包括全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症、并发的胃肠功能障碍、ARDS都有较好的防治作用。有关大黄药理作用的研究表明,大黄治疗MODS的主要机制有:大黄对胃肠道的保护作用,大黄能抑制肠道内细菌毒素的移位;提高肠道跨膜电位,促进胃肠蠕动的恢复;增加胃肠黏膜血流灌注,加固胃肠黏膜屏障功能;促进肠黏膜杯状细胞增生,加速损伤胃肠黏膜的修复。保护肝、肺功能,阻断肠源性感染的病理环节。调节机体免疫功能,抑制SIRS时炎症介质释放,如细胞因子、磷脂酶A2(PLA2)、血小板活化因子(PAF)、氧自由基等。目前进行的中药单体治疗MODS的研究包括人参皂甙、雷公藤等,是今后研究的方向。中西结合采纳
42、“血必净加抗生素”进行MODS的防治研究,取得了较好的疗效,从而又提出了“细菌、内毒素、炎症介质并治”的新理论,为中西医结合防治MODS开拓了新途径。,近年来单味中药治疗MODS的研究也取得了一定的进展,例,另外:内毒素抗体及TNF抗体治疗败血症,前列腺素PGE作用与激素近似,中与氧自由基(过氧化氢酶,胡萝卜素酶,维生素C,E),抗溶蛋白酶的药物等都有研究进展。,另外:内毒素抗体及TNF抗体治疗败血症,前列腺素PGE作用与,预防,1、快速充分复苏,提高血压与心功能,改善微循环,保证组织供血、供氧。2、清除坏死组织与感染病灶,控制脓毒症,合理使用抗生素,幸免SIRS与二重感染发生。3、维持胃肠功
43、能,保证充分供氧,H2阻滞剂尽量幸免使用。4、及时使用机械辅助通气,做好气道管理,幸免“呼吸机相关性肺炎”发生。5、重视营养支持,增强免疫力、抵抗力与脏器功能保护。6、严密监测,注意脏器间相关性实施综合防治。,预防 1、快速充分复苏,提高血压与心功能,改善微循环,肠功能障碍与多器官功能障碍综合征,近年来的研究表明,肠道作为体内最大的“储菌库”与“内毒素库”,以其在体内独特的生理环境参与全身炎症反应综合征(sirs)与mods的病理生理过程。肠道屏障可因各种刺激而改变,使肠免疫功能受到抑制,肠内细菌移位,内毒素、细菌、抗体介质不断进入血液与淋巴液,导致多种炎症介质释放,引发与加重失控性炎症反应综
44、合征,而sirs的发生更加重了肠道损伤,形成恶性循环,最终导致mods。现在认为肠道是mods的枢纽器官,是炎症介质的扩增器。肠源性感染与肠道内细菌与毒素移位已受到临床高度重视。,肠功能障碍与多器官功能障碍综合征近年来的研究表明,肠道作为体,1 肠功能障碍的定义及评分,“肠功能衰竭”一词在20世纪50年代即已出现,irving对肠衰竭的定义是“功能性肠道减少,不能满足食物的消化吸收”。fleming等则认为肠功能衰竭是“肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量”。nightingale将其定义为由于肠吸收减少,需要补充营养与水、电解质以维持健康与/或生长。上述定义均将肠功能局限于消化与
45、营养吸收方面。在deitch的诊断标准中,肠功能障碍定义为“腹胀,不耐受食物5 d以上”;而肠功能衰竭则为应激性溃疡出血与急性胆囊炎。okada等将肠功能衰竭分为两型,一型是以短肠综合征(sbs)为代表的功能性肠道减少;另一型则是各种因素导致的运动功能受损与广泛实质损伤所致的肠衰竭。任建安等认为肠功能障碍可分为3型:功能性小肠长度绝对减少型,如sbs。小肠实质广泛损伤型,如放射性肠损伤、炎性肠病所致的肠功能障碍。各种原因所致的肠外瘘、肠梗阻当属此型,但多数为急性,可逆转。以肠黏膜屏障功能损害为主,可同时伴有肠消化吸收功能的障碍,如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍。,1 肠功能障碍的定义及评
46、分 “肠功能衰竭”一词在20世纪50,目前,对肠功能障碍评分有以下不同观点:goris等的诊断标准规定:胃肠功能正常为0分;无结石性胆囊炎,应激性溃疡为1分;应激性溃疡出血,必须输血2个单位/24 h以上,坏死性小肠结肠炎,与/或胰腺炎,与/或自发胆囊穿孔为2分。北京协与医院诊断标准规定:不耐受饮料与食物,肠蠕动消失,或者应激性溃疡,或者无结石性胆囊炎为1分;应激性溃疡出血或穿孔,坏死性肠炎,急性胰腺炎或者自发性胆囊穿孔等为2分。我国1995年重修mods病情分期诊断及严重程度评分标准规定:腹部胀气,肠鸣音减弱为1分;腹部高度涨气,肠鸣音接近消失为2分;麻痹性肠梗阻,应激性溃疡出血(具有1项即
47、可确诊)为3分。张淑文等认为,肠鸣音无减弱,且排便正常为0分;肠鸣音减弱或消失;且无自主排便为1分;肠鸣音减弱或消失,且口服泻药后仍无自主排便为2分;肠鸣音减弱或消失,且灌肠后仍无自主排便为3分;肠鸣音减弱或消失,且用过各种通便方法后仍无自主排便为4分。,目前,对肠功能障碍评分有以下不同观点:goris等的诊断标,2 肠功能障碍的主要表现肠功能障碍主要表现为肠黏膜屏障受损、肠微生态紊乱与肠道动力障碍。2、1 肠黏膜屏障损伤:肠黏膜屏障由4个部分构成:正常肠道生理性菌群构成的生物屏障;完整无损的黏膜上皮细胞与覆盖于上皮表面的稠厚黏液构成的机械屏障;肠道淋巴组织产生分泌型IGM,分布于黏膜表面而形
48、成的免疫屏障;肠-肝轴。内毒素在肠道由肠黏膜上皮细胞吸收后,进入门静脉血流,此时的门静脉内毒素血症是一种生理状态,肝脏单核/巨噬细胞系统(主要是枯否细胞)对内毒素具有强大的消除能力,不至于造成循环内毒素血症。但也有人认为肠道的运动也是肠屏障的组成部分。,2 肠功能障碍的主要表现肠功能障碍主要表现为肠黏膜屏障受,早期肠黏膜屏障损伤由以下因素所致:肠道有效血循环量不足,处于缺血、缺氧状态,激活黄嘌呤氧化酶,产生过量氧自由基,损伤肠黏膜。各种原始打击降低肠摄取与利用氧的能力,减少肠上皮细胞能量供给,影响肠黏膜修复。另外,谷氨酰胺(gln)作为肠上皮细胞的主要能量来源,创伤后其摄取、利用及gln主要水
49、解酶活性均明显下降,也影响到肠黏膜修复。肠腔细菌过度繁殖,黏附到肠壁的细菌增多,定植机会增加,产生大量代谢产物与毒素,破坏肠黏膜结构。肠道抗原递呈细胞激活,释放血小板活化因子(paf)、肿瘤坏死因子(tnf)等细胞因子,引起肠黏膜屏障功能损伤。肠黏膜上皮坏死,肠黏膜通透性增加、修复能力降低,肠黏膜屏障受损,为致病微生物的入侵敞开大门,进一步导致肠源性内毒素血症,加快了mods的发展。肠源性内毒素血症是指来源于肠道的内毒素在人体循环系统堆积。这种内毒素即为脂多糖(lps),是革兰阴性菌细胞壁脂多糖成分,包括脂质 a、核心多糖与o抗原3个组成部分,由细菌死亡后自溶释出,也可在代谢过程中释出。内毒素
50、具有多种生理病理作用,如引起发热反应、激活补体系统,作用于粒细胞系统、血小板、红细胞,引起局部与全身的反应与弥散性血管内凝血(dic)。其毒性作用机制除内毒素本身的直截了当作用外,尚通过诱生TNF、白细胞介素(il)类、氧自由基、干扰素(ifn)等内源性介质介导,导致病情加重甚至死亡。肠道是机体最大的内毒素池,肠源性内毒素主要经肝脏细胞解毒。,早期肠黏膜屏障损伤由以下因素所致:肠道有效血循环量不足,处,正常情况下,肠道细菌产生的内毒素进入肝脏后由枯否细胞解毒清除。但mods 时,多种应激因素打击下,机体肠黏膜屏障易遭到破坏,由于内毒素分子明显小于细菌,即使肠黏膜通透性轻微增加,内毒素也可通过肠
