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1、多器官功能障碍综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS),泌尿外科,多器官功能障碍综合征(Multiple Organ Dys,【 General Situation 】,MODS是目前重危病人死亡的主要原因严重外伤、感染或大手术后容易发生MODS一般说来，肺、肾和肝，尤其是肺受累最多。 急症手术后发病率约为7，而一般择期手术只有1.2。严重感染病例中，其发病率高达34。,【 General Situation 】 MODS是目前重,【 Conception 】,指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。又称之为序贯性或
2、多系统多器官衰竭。,【 Conception 】指急性疾病过程中两个或两个以上的,【Etiology】,任何引起SIRS的疾病均可能发生MODS1. 各种感染引起的脓毒症；2.严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水3. 各种原因的休克,【Etiology】 任何引起SIRS的疾病均可能发生MOD,4.各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤。5.合并脏器坏死或感染的急腹症。6.输血、输液、药物或机械通气。7.患某些疾病的病人更易发生MODS,4.各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤。,【Attack Mechanism】,1.它的确切发病机制尚未完全阐明。 各种炎症介
3、质、细胞因子的参与加剧了SIRS并导致MODS2. 全身炎症反应综合征（SIRS）是MODS的发病基础。在发病过程中，机体的防御性反应一方面可稳定自身，另一方面又损害自身。,【Attack Mechanism】1.它的确切发病机制尚,肠道缺血-再灌注损伤,细菌入血,全身感染,细胞因子释放,SIRS,抗炎症介质过度释放,CAIS,免疫瘫痪,MODS,肠道缺血-再灌注损伤细菌入血全身感染细胞因子释放SIRS抗炎,【Clinic Exhibition and Diagnosis】,速发型,迟发型,【Clinic Exhibition and Diagnos,原发急症在发病24小时后有两个或更多的器官
4、系统同时发生功能障碍。如：ARDS+ARF，ARDS+ARF+AHF，DIC+ARDS+ARF发病24小时以内因器官衰竭死亡者，一般归因于复苏失败，而不作为MODS,原发急症在发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障,先发生一个重要器官或系统的功能障碍，经过一段较稳定的维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍。此型多见于继发感染或存在持续的毒素或抗原。,先发生一个重要器官或系统的功能障碍，经过一段较稳定的维持时间,MODS的初步诊断,MODS的初步诊断器官病症临床表现检验或监测心急性心力衰竭心,MODS的临床特点 （1）MODS患者发病前器官功能良好， 发病中伴应激、SIRS （2）
5、功能障碍的器官往往不是原发因素直接损伤的器官 （3）从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔,MODS的临床特点,（4）MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没有特异性（5）MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高 （6）除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗，不会转入慢性阶段,（4）MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没,诊断时应注意以下几点：1. 熟悉引起MODS的常见疾病2.及时作更详细的检查3.任何危重病人应动态监测心脏、呼吸和肾功能4.当某一器官出现功能障碍时，要及时观察其他器官的变化5.熟悉MODS的诊断标准
6、,诊断时应注意以下几点：,【Prevention and Cure Principle】,严重创伤、感染和大手术病人容易发生多器官功能障碍，在临床上刚出现一个器官功能障碍的症状时，如不及时处理，就有可能序贯地引起其它脏器的功能障碍。,【Prevention and Cure Principle,1. 积极治疗原发病2. 重点监测患者的生命体征3. 防治感染(1)脓毒病灶，特别是腹腔脓肿应早期引流，预防多器官衰竭 (2)腹腔手术病人，术后T380C、PaO2，必须高度怀疑腹腔内脓肿的存在，即应早期引流。此时，病情虽属危重，腹腔内脓肿如不引流，器官衰竭就不可能扭转,1. 积极治疗原发病,4.为了预
7、防代谢和免疫功能衰竭，对危重病人必须进行营养支持改善全身情况 (1) 不能充分进食者行全胃肠道外营养（TPN）；(2)对难于控制的SIRS，可用免疫增强剂。5. 保护肠粘膜的屏障作用(1)有效纠正休克、改善肠粘膜的灌注(2)尽可能采用肠内营养，防止肠道细菌的移位 6. 及早治疗首先发生功能障碍的器官,4.为了预防代谢和免疫功能衰竭，对危重病人必须进行营养支持改,总之，关于多器官功能障碍的发病机制，目前的知识尚较肤浅，尚待从多方面进行研究，涉及基础和临床医学的很多领域，我们的最终目标是预防多器官衰竭的发生，使这一综合征的发生率和死亡率不断降低。,总之，关于多器官功能障碍的发病机制，目前的知识尚较
8、肤浅，尚待,急性肾衰竭(Acute Renal Failure),急性肾衰竭(Acute Renal Failure),【Conception】,急性肾衰竭(ARF)是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合症。临床上主要表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。,【Conception】急性肾衰竭(ARF)是各种原因引起肾,【Etiology and Attack Mechanism 】,根据发病原因可ARF分为:,肾前性,肾性,肾后性,【Etiology and Attack Mechanism,肾前性ARF,早期常无肾实质性损坏。如不及时处
9、理可转为肾性ARF。,肾前性ARF早期常无肾实质性损坏。如不及时处理可转为肾性AR,肾缺血、肾毒物,肾血液灌流量,入球小动脉收缩,肾小球有效滤过压,肾小球滤过率,少尿,肾小管上皮细胞受损,重吸收钠,刺激致密斑,肾素血管紧张素,肾小管上皮细胞坏死,尿外渗,间质水肿,管型形成,梗阻,再灌注损伤,肾性ARF,肾缺血、肾毒物肾血液灌流量入球小动脉收缩肾小球有效滤过压,在临床上分为少尿型和非少尿型两大类。少尿型较为常见，患者突然出现少尿甚至无尿。非少尿型患者尿量并不减少，甚至可以增多，但氮质血症逐日加重，此型约占20%。,在临床上分为少尿型和非少尿型两大类。,肾后性ARF,从肾盂到尿道口任何部位的尿路梗
10、阻，都有可能引起肾后性急性肾衰竭。（详见第五十五章，第一节）,肾后性ARF从肾盂到尿道口任何部位的尿路梗阻，都有可能引起肾,【Clinic Exhibition 】,急性肾衰竭按其病程演变可分为少尿期，多尿期及恢复期三个阶段 。,【Clinic Exhibition 】急性肾衰竭按其病程演,一、少尿期,属病情危急阶段，持续时间3天到数周不等。 三大临床表现： 尿量明显减少 血肌酐,尿素氮急剧升高 出现水电解质,酸碱平衡失调,一、少尿期 属病情危急阶段，持续时间3天到数周不等。,24h尿量少于400ml者称为少尿， 少于100ml者称为无尿。,多器官功能障碍综合征新课件,尿液性质亦有改变，除有蛋
11、白质、红白细胞、坏死的上皮细胞和管型外，尿比重常固定在1.010左右。,尿液性质亦有改变，除有蛋白质、红白细胞、坏死的上皮细胞和管型,氮质血症 并有发热，感染，损伤时-使血中的肌酐,尿素氮快速升高。尿毒症-由于其他毒性物资，如酚、胍等。临床表现-呕吐、头疼、烦躁、无力、意思模 糊、甚至昏迷等。,氮质血症,三高三低,高钾血症 高镁血症 高磷血症 低钙血症 低氯血症 低钠血症,三高三低 高钾血症,水中毒 酸中毒,水中毒,出血倾向,由于血小板的质量下降 凝血因子减少 毛细血管的脆性增加 常有皮下,口腔,胃肠出血.,出血倾向由于血小板的质量下降,十个字,三高 三低 三中毒 一倾向,十个字三高,二、多尿
12、期,在少尿后期，尿量渐增，排尿超过600800ml/天即可认为是多尿期开始，当每日尿量超过1500ml/天正式进入多尿期。,二、多尿期 在少尿后期，尿量渐增，排尿超过600800,可出现低钾、低钠及脱水，应及时补充，多尿期持续数天至2周，尿量逐渐恢复正常。,可出现低钾、低钠及脱水，应及时补充，多尿期持续数天至2周，尿,三、恢复期,多尿期后即进入恢复期 此时水、电解质均已恢复正常，血尿素氮已不高，但肾小管浓缩功能需经数月才能复原。少数病人可留下永久性功能损害。,三、恢复期多尿期后即进入恢复期,【Diagnosis and Distinguish Diagnosis】,一、病史 通过询问病史以确定
13、是属于肾前性、肾性或肾后性ARF。,【Diagnosis and Distinguish Dia,1了解挤压伤、烧伤、大出血及大手术等的严重程度和当时的具体情况。2有无严重感染史。3有无肾小球肾炎、肾盂肾炎和尿路梗阻病史。,1了解挤压伤、烧伤、大出血及大手术等的严重程度和当时的具体,4有无严重水、电解质、酸碱平衡紊乱及严重低血压等病史。5发病前是否使用过对肾脏有损害的药物及毒物史。6有无少尿、无尿及尿毒症的各种症状。,4有无严重水、电解质、酸碱平衡紊乱及严重低血压等病史。,二、体格检查 要做全面的体检，特别要注意血压、心音、心律、呼吸、神志、体重的改变。并应观察水肿、贫血的程度，肺部有无湿罗音
14、，腹部检查要注意膀胱的充盈情况等。,二、体格检查,三、辅助检查 1. 尿液检查 尿少、尿量17ml/h或400ml/d，尿比重低，1.014甚至固定在1.010左右，尿呈酸性，尿蛋白定性+，尿沉渣镜检可见粗大颗粒管型，少数红、白细胞。,三、辅助检查,2. 氮质血症 血尿素氮和肌酐升高。血肌酐增高，血尿素氮血肌酐10是重要诊断指标。,2. 氮质血症,3. 血液检查 红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，血小板减少。血中钾、镁、磷增高，血钠正常或略降低，血钙降低，二氧化碳结合力亦降低。,3. 血液检查,4. 影像学检查：主要用于诊断肾后性ARF,4. 影像学检查：,5.肾穿刺活检通常用于没有明确病因
15、的肾实质性急性肾衰竭。,5.肾穿刺活检,尿少，血肌酐,中心静脉压,低,输液,有反应,继续补液,正常,甘露醇,有反应,继续5%甘露醇,无反应,高,速尿,有反应,继续利尿,无反应,无反应,按ARF处理,补液试验,尿少，血肌酐中心静脉压低输液有反应继续补液正常甘露醇有反应,7. 肾性与肾后性ARF的鉴别肾后性ARF常为突然性无尿，影像学检查有助鉴别,7. 肾性与肾后性ARF的鉴别,【Therapy】,一、少尿期的治疗： 1. 限制水分和电解质：采用“量出为入”的原则 显性失水+非显性失水-内生水-细胞释放水,【Therapy】一、少尿期的治疗：,2.预防和治疗高血钾 (1)要严格限制食物及药品中钾的
16、摄入 (2)彻底清创，防止感染。 (3)血钾5.5mmol/L时可用10葡萄糖酸钙20ml，缓慢静注，以拮抗钾离子对心肌及其它组织的毒性作用,2.预防和治疗高血钾,(4)10葡萄糖液250ml加普通胰岛素6U，静滴，以促进糖原合成，使钾离子转入细胞内。 (5) 口服钠型离子交换树脂2060g/日，或2030g加入25山梨醇100200ml作高位保留灌肠,(4)10葡萄糖液250ml加普通胰岛素6U，静滴，以促,3. 纠正酸中毒当血浆HCO3-15mmol/L时应给予碳酸氢钠,3. 纠正酸中毒,4. 饮食与营养： 每日热量应6277焦耳，其中蛋白质为2040g/d，以牛奶、蛋类、鱼或瘦肉为佳，葡
17、萄糖约100200g/d，据病情给予适量脂肪，防止酮症发生，重症可给全静脉营养疗法。,4. 饮食与营养：,5.积极控制感染；急性肾衰患者易并发肺部、尿路或其它感染，应选用针对性强，效力高而肾脏无毒性的抗菌素。,5.积极控制感染；急性肾衰患者易并发肺部、尿路或其它感染，应,6. 血液净化疗法： 是救治ARF的主要措施，可选用血液透析、腹膜透析、血液滤过或连续性动静脉血液滤过，疗效可靠。,6. 血液净化疗法：,血液净化法指征：（1）氮质血症（血尿素氮36mmol/L）（2）高钾血症，血钾 6.5mmol/L；（3）急性肺水肿、心力衰竭、脑病、心包炎、代谢性酸中毒（4）血肌酐442mol/L,血液净
18、化法指征：,血液透析,血液透析,腹膜透析,腹膜透析,适应症禁忌症非高分解代谢型ARF有腹部手术史心血管功能异常腹,多器官功能障碍综合征新课件,二、多尿期的治疗 治疗重点为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，增进营养，补充蛋白质，治疗原发病和防止各种并发症,二、多尿期的治疗,Prevention,1.注意高危因素2.及时正确的抗休克治疗3.对严重软组织挤压伤和误输异型血，除积极处理原发病外，要应用碳酸氢钠碱化尿液4.某些手术前应扩充血容量5.少尿时可应用补液试验,Prevention1.注意高危因素,THANK YOU！,THANK YOU！,多器官功能障碍综合征新课件,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be,写在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over. I Hope You Will Continue To Work Hard,演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日,谢谢你的到来演讲人：XXXXXX,
