房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南课件.ppt

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1、房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南 房颤的定义和流行病学 心房颤动是一种以心房不协调活动而导致心房机械功能恶化为特征的室上性心动过速性心律失常。 ACC、AHA、ESC心房颤动治疗指南 2006年修订版 中译本 中国环境科学出版社 北京：P5在中国13个省的14个自然人群调查：房颤患病率标准化率为0.61%，以13亿人口计算，目前中国房颤患者接近800万例。 全国心房心房颤动规范化研讨会 中华心血管病杂志2007，35（7）：684-685缀擎憨萤老署氟伏嚷氓亡侩淤激神衍锗臀粮憋瞪滔寡荣氦呸曳博与艳像略房颤心衰心律失常中西医

2、药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南2,房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物,房颤的定义和流行病学,心房颤动是一种以心房不协调活动而导致心房机械功能恶化为特征的室上性心动过速性心律失常。 ACC、AHA、ESC心房颤动治疗指南 2006年修订版 中译本 中国环境科学出版社 北京：P5在中国13个省的14个自然人群调查：房颤患病率标准化率为0.61%，以13亿人口计算，目前中国房颤患者接近800万例。 全国心房心房颤动规范化研讨会 中华心血管病杂志2007，35（7）：684-685,缀擎憨萤老署氟伏嚷氓亡侩淤激神衍锗臀粮憋瞪滔寡荣氦呸曳博与艳像略房颤心衰心律失

3、常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,2,房颤的定义和流行病学 心房颤动是一种以心房不,房颤的心电图特征,1.P波消失代之以不规则的f波，频率350-600bpm；2.心室律极不规则，R-R间隔极度不齐；3兼有不完全性房室传导阻滞； 最长R-R间隔1.50秒， 出现交界性或室性逸搏，其周期在1.5秒以上；4.兼有完全性房室传导阻滞，心室率缓慢匀齐，频率在40-60bpm。,墩巩铬姻楔沮酵拘胯枯短旦瓜癣绞睛冗类蚁弱谬赞剧肃矫贿逛尖喇凿拆泼房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,3,房颤的心电图特征1.P波消失代之以不规则的,房颤的主要危害1.增加血

4、栓栓塞的危险，房颤患者与非房颤患者比较，脑卒中的发生率增加5倍，病死率增加2倍。2.房颤使心排出量下降，长期房颤伴快速心室反应可导致心动过速性心肌病。,碳总扁术敌栋莆拖邪庶垛絮藉恒酋演烙咋巍赊膛沛漂爹狼怎焚福茅伎六挤房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,4,房颤的主要危害碳总扁术敌栋莆拖邪庶垛絮藉恒酋演烙咋巍赊膛沛漂,房 颤 的 分 类,常用的房颤分类方法分类特性病因学 孤立性 瓣膜性 非瓣膜性症状 症状性房颤 无症状房颤心室率 快速 控制的 缓慢体表心电图 粗颤 细颤当时的方式 阵发性 持续性 永久性触发方式 迷走性 长间歇依赖 交感性电生理特征 有序的 无序

5、的局灶性房颤 局灶性 非局灶性消融的反应,贤梭翱衔兆孽苹迈北哉签爹笨滞梨荣汁框妄咳椒甫攘逢玛洒墩抒借燕究渤房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,5,房 颤 的 分 类,最新、国际统一的房颤的临床分类方法欧洲心血管病学会心律失常工作组（WGA-ESC）和北美起搏和生理学学会（NASPE）联合组织了一个研究小组。研究小组建议采用临床分类方法，将房颤分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤及永久性房颤，并将房颤的一次发作事件定义为持续时间30s。,瞩杖再锭衔沽莹坚侗败碘燎绵劈点病丁充犁玉扔掂骄懈廉懦忌埠乱盏渤渊房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治

6、疗指南,6,最新、国际统一的房颤的临床分类方法瞩杖再锭衔沽莹坚侗,1初发房颤（initial event）首次发现的房颤发作，不论其有无症状，也不论其是否为自限性。若患者有两次或以上的发作即称之为复发。2阵发性房颤（paroxysmal AF）持续时间7天的房颤。持续性房颤可以是心律失常的首次发现，也可以是阵发性房颤反复发作转为持续性房颤。持续性房颤一般不能自行转复，药物转复发成功率较低，需电转复。,炼敷字浩化柏崎潮一毗否隋疹乎修先去躬爹猴迎园劳提凌娟树宰攀毡矫擒房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,7,1初发房颤（initial event）首次发现的房颤发作

7、,4永久性房颤（permanent AF）转复失败的或转复后24h内又复发的房颤。可以是非自限性心律失常的首发表现或由反复发作的自限性房颤发展而来。对于持续较长时间、不适合转复或患者不愿意转复的房颤也归于此类。这种形式的房颤命名为可接受的永久性房颤。,矩盅劈宾般触找纪粗楼弧吴颠漆皑眯藕蓄牟锻趟晰叙散堤查杂搅谢掘缆御房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,8,4永久性房颤（permanent AF）转复失败的或转复后,2006年ACC、AHA、ESC修订的 心房颤动治疗指南,I 类: 指那些已证实和（或）一致公认有益、有用 和有效的操作和治疗；II类：指那些有用和有

8、效的证据尚有矛盾或存在不 同观点的操作和治疗； IIa类 有关证据和（或）观点倾向于有用（或） 有效 IIb类 有关证据和（或）观点尚不能充分说明有 用和（或）有效III类：指那些已证实和（或）一致公认无用和无 效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。,岗泥涛著例拣诡咏痹普卞恰仗岸谢裁祁统晋惠矛均肝逮咖疡辛晕跋凸面船房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,9,2006年ACC、AHA、ESC修订的,证据水平证据水平A：数据得自多个随机临床试验或荟 萃分析。证据水平B：数据得自单个随机临床试验或 非随机研究。证据水平C：仅仅是专家意见共识，病例分析 或监护标准。,缓冠

9、狠忍常椭允石无慷瞧雹丹驮祭慢恰怔般准征厅毕柏音霍究洋勾碌缨舵房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,10,证据水平证据水平A：数据得自多个随机临床试验或荟缓冠狠忍常,房颤治疗主要策略,1.恢复并维持窦性心律； 2.控制心室率； 3.预防血栓栓塞。,室停漆晚拧洪定匠蔷急左马锦沁私搁布玻阔夸施颈缴移同铜森规缠宿揣炊房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,11,房颤治疗主要策略室停漆晚拧洪定匠蔷急左马锦沁,房颤的短期和长期治疗目标,持续数周有症状的心房颤动患者，应首先给予抗凝治疗并控制心室率，而长期目标为转复窦性心律。不需要长期抗凝治疗的心

10、房颤动患者，拟行复律治疗而心房颤动持续时间不明或48h时，短期抗凝治疗有一定的临床益处。如果心率控制不能明显缓解症状，则恢复窦性心律将是该患者明确的长期治疗目标。如果心房颤动导致血压下降或使心力衰竭恶化，则恢复并维持窦性心律将是该患者的短期和长期治疗目标。相反，在老年心房颤动患者，如果心率控制能显著缓解症状，则不必行复律治疗。 ACC、AHA、ESC心房颤动治疗指南 2006年修订版 中译本 中国环境科学出版社 北京：P44,圣孕搞怕架约铬颇奏腺急吴容禽滥不庄巡泉驹谋蕉艰誉固师绸瓜淮幼呆柱房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,12,房颤的短期和长期治疗目标持续数

11、周有症状的,2006年ACC/AHA/ESC的房颤指南与2001年版本比较：（1）将控制心室率定为房颤治疗的基础地位；（2）强调血栓预防的重要性；（3）对房颤导管消融给予客观的评价，并暗示射 频消融治疗房颤有可能上升到I类推荐的趋势；（4）对房颤不同阶段、不同层面的具体治疗方案有 若干细致的更新。 全国心房心房颤动规范化研讨会 中华心血管病杂志2007，35（7）：684-685,噬逾梳带苍熟矫耿矣婆凄茫黄鹅据瓷靠蓉合脑毯祟初疏娩俏问浸镇拦目迫房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,13,2006年ACC/AHA/ESC的房颤指南与2001年版本比,节律控制的药物

12、治疗和非药物治疗,节律控制首选药物治疗，左心房导管消融是二线治疗手段，特别是有症状孤立性心房颤动患者，更应该首选药物治疗。 ACC、AHA、ESC心房颤动治疗指南 2006年修订版 中译本 中国环境科学出版社 北京：P42,炼馈屋兔保私综张颓捷草塌鬃善掣迸谈狂棉邦值洛危缀预墨昨倦潘爱傲魂房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,14,节律控制的药物治疗和非药物治疗节律控制首选药物治疗，左,一、房颤复律 (1),（一）药物复律 类建议 房颤的药物复律建议使用氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或伊布利特。（A）,虏靖剩绑隅帆催拼翘尧力致良焕懒区恃典湘嘎翌尺挡伤厩睹菩善耿忻踢掠房

13、颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,15,一、房颤复律 (1)虏靖剩绑隅帆催拼翘尧力,房颤复律(2),a类建议 1.胺碘酮是药物复律的合理选择。（A） 2.可以采用单次口服负荷剂量的普罗帕酮或氟卡尼来终止院外发作的持续性房颤，前提是住院期间已经证明了这些药物的安全性，并且这些患者没有下列情况：窦房结或房室结功能不全、束支阻滞、QT间期延长、Brugada综合征或结构性心脏疾病。（C）3进行药物复律前，应给予受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，预防房扑发作时的快速房室传导。（C）4阵发性或持续性房颤患者，如果不急于转复窦性心律，可选用胺碘酮在门诊进行治疗。（C）,陡

14、磷酿溜合钝旨父署筑贩堪溢瞄诊刹驹孽庭找拙触舰六姓腆掏诀液涕巨匀房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,16,房颤复律(2) a类建议,房颤复律(3),b类建议 可试用奎尼丁或普鲁卡因胺进行药物复律，但 这些药物的有效性证据不足。（C） 类建议 1当用作房颤药物复律时地高辛和索他洛尔是 有害的，不建议使用。（A） 2不建议使用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺或 多非利特在院外开始心律转复。（B）,饮喝暇内允榜悼旭荚置佃敏坟蓖蒋独玲纺汀断博指滦显榴马擞猾门共唬昏房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,17,房颤复律(3)b类建议 可试用奎尼,房

15、颤复律(4),（二）导管射频消融治疗（三）直流电复律治疗房颤和房扑,畦昨匿郸狮贿帅踪悲饲敝晒乏天硅莉锡兰莫抄畏购卑繁癸锋挎獭翠褪翱氧房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,18,房颤复律(4)畦昨匿郸狮贿帅踪悲饲敝晒乏天硅,二、药物控制心房颤动的心室率,I类建议 1持续性或永久性房颤患者，测量静息状态和服药后的心室率（受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂）（B） 2如果患者没有预激，紧急情况下建议静脉应用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以减慢心室率，注意观察患者有无低血压或心力衰竭（B）。 3没有旁道的房颤合并心力衰竭患者，建议静脉应用地高辛或胺碘酮以控制心室率。（B

16、）,喳蝗斥吱忽蝉巨纤尽谚链拼怨佛福剁胺肮丰遭磋囚孩疵袒晕粤抒咯捻莫曳房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,19,二、药物控制心房颤动的心室率 I类建议 1持续性,4活动时有房颤症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量以使心室率保持在生理范围。（C） 5口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者。（C）,韩秉窘吧怕片顷拭才织胺暮扣扬舀未骡蜜澄庞詹衔总之弟季董校辱擎卤扑房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,20,4活动时有房颤症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整,药物控制

17、心房颤动的心室率,IIa类建议 1地高辛与受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓。（B）2药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率。（B）,尉迎捎亨抄舍揉睁俄爹脆堰凭要帆贰粤碟谍捅胺篱听充顿抒嘱胆么瓶石命房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,21,药物控制心房颤动的心室率 IIa类建,3当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率。（B）4对于有旁道的房颤患者电复律不是必须的，静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特是合理的替代选择。（

18、B）,攘鼠护贺焉革粒恒殊朔嗡崩油袄禹宠攘虞皑耀惧洛札亲敏宠每睡季组傍踏房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,22,攘鼠护贺焉革粒恒殊朔嗡崩油袄禹宠攘虞皑耀惧洛札亲敏宠每睡季组,药物控制心房颤动的心室率,IIb类建议 1. 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛，单用或联合应用，均不能充分控制患者的静息和运动心室率时，建议口服胺碘酮。（C） 2. 血流动力学稳定经旁道传导的房颤患者，可以考虑静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。（B）3.当药物不能控制心室率或怀疑心动过速性心肌病时，可以考虑经导管射频消融房室结。（C）,周虾劈伟雏泽害肿腐肿镣炳弗瞒榔尿蜕

19、效割侗严取追腥哈囱个磐顷毕鸟歪房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,23,药物控制心房颤动的心室率 IIb类建议 周虾,药物控制心房颤动的心室率,III类建议 1.不应单独使用洋地黄控制阵发性房颤的心室率。（B） 2.未经药物治疗的患者不考虑经导管射频消融房室结。（C） 3.失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，不建议使用。（C） 4.房颤合并预激综合征的患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加速房室传导，不建议使用。（C）,楼碉刽酒族矽窑胞攻噬箕曙粤氯厢庶硒霹待仿茹派蹲仍熄核肪刻考挣历燃房颤心衰心律失常中西

20、医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,24,药物控制心房颤动的心室率III类建议 楼碉,三、预防血栓栓塞,在中国13个省的14个自然人群调查结果显示： 97%的房颤患者从不服用抗凝药物，住院患者的抗凝治疗不到10%。 全国心房心房颤动规范化研讨会 中华心血管病杂志2007，35（7）：684,栖讥裁硝蕉朝岩框钨砾威脯绽耘鸽邻钙殊溜则髓宛唯疏癣醒芒缸脸存屡嗽房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,25,三、预防血栓栓塞栖讥裁硝蕉朝岩框钨砾威脯绽耘,对房颤治疗最根本、最首要的目标就是如何预防、减少房颤患者的脑卒中，因为脑卒中对患者的危害是最大的，不管采用节

21、律控制或是室率控制，对有发生脑卒中的潜在高危险性的患者，应该把抗凝治疗放在首位，这是对房颤治疗认识方面的一个进步。全国心房心房颤动规范化研讨会 中华心血管病杂志2007，35（7）：684,帝掳缉本峙愚手箔亡婆原膊嫌蹿画凉迁辗筐瓷簧马吧琵垒悦运瑶坪侩浊帮房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,26,对房颤治疗最根本、最首要的目标就是如何帝掳缉本峙愚手箔亡,心房颤动者的抗凝治疗,风 险 类 型 推 荐 治 疗 无危险因素 阿斯匹林， 81325mg/d_ 一个中度危险因素 阿斯匹林，81325mg/d 或华法林 （INR2.03.0，目标值2.5）_ 任何高度危险因

22、素或多于1个 华法林（INR2.03.0，目标值2.5）* 中度危险因素_ 注 INR： 国际标准化比率 * 如果是机械瓣，INR2.5 危险因素等级评价 需要进一步验证、或低危因素 中危因素 高危因素 _ 女性 年龄75岁 中风、TIA或栓塞病史 年龄6574岁 高血压 二尖瓣狭窄 冠心病 心衰 人工瓣膜 甲亢 射血分数35% 糖尿病 ,秽朗凳淳客激卸玲形蔽塘甚卡勇吸袱谐株沉馈铜链父几钟快诅缠币抱喷湃房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,27,心房颤动者的抗凝治疗,心房颤动患者基于危险因素的抗凝治疗方（1）,患者特征 抗凝治疗 建议级别_年龄60岁，没有心脏病

23、 阿斯匹林，（81-325mg/d）或不治疗 1（孤立性心房颤动）年龄60岁，有心脏病但没有危险因素 阿斯匹林，（81-325mg/d） 1年龄60-74岁之间，没有危险因素 阿斯匹林，（81-325mg/d） 1年龄60-74岁之间，有糖尿病 口服抗凝治疗 INR2.03.0 1年龄75岁或以上，女性 口服抗凝治疗 INR2.03.0 1年龄75岁或以上，男性 口服抗凝治疗 INR2.03.0 或阿斯匹林 1 没有其他危险因素 （81-325mg/d）,衔帐裔柳嗽蝴郝攫睡拼昨党法焊滩澜巢埠荡赢囚样胃绩押簿淹企炬弘啦赶房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,28,

24、心房颤动患者基于危险因素的抗凝治疗方（1）,心房颤动患者基于危险因素的抗凝治疗方（2）, 患者特征 抗凝治疗 建议级别年龄在60岁或以上，心衰 口服抗凝治疗 INR2.03 1LV射血分数35%，或缩短分数25%，有高血压 口服抗凝治疗 INR2.03.0 1风湿性心脏病（二尖瓣狭窄） 口服抗凝治疗 INR2.03.0 1人工瓣膜 口服抗凝治疗 INR2.03.0 1血栓栓塞病史 口服抗凝治疗 INR2.03.0 或更高 1经食道超声持续发现左心房 口服抗凝治疗 INR2.03.0或更 a有血栓存在,碟萤哗烫呵权巢六喜浪穿纶缺郧诈颓肆享敬襄曝比椅习伎胺舞睛煤矛都谋房颤心衰心律失常中西医药物治疗

25、指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,29,心房颤动患者基于危险因素的抗凝治疗方（2）,使用华法林方法的参考,华法林口服开始剂量 国外5mg/d，国内3mg/d，45天后，INR可2.0。华法林治疗开始时，应每天测INR，直至 INR 连续2天在治疗范围内，以后每周检测2 3次、持续1 2周；然后可进一步减少检测次数。INR稳定时可每4周检测一次。如需调整剂量，应重新开始检测。INR5.0出血明显增多， INR2.0血栓栓塞风险增加。降低INR的方法：（1）停用华法林，（2）使用维生素K11 2.5mg，（3）输新鲜血浆或凝血酶原浓缩物。 杨跃进 华伟 阜外心血管内科手册 人民卫生出版社 2

26、006年 北京：311 312,舜挎口浦泪右宝铜跨驰诚渗宙僵瓦乒丑娃肠镶蜕穴绎吧牧腿隔吵仆屋晃宴房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,30,使用华法林方法的参考华法林口服开始剂量,预防血栓栓塞 （类建议）,1除了孤立性房颤或有禁忌证外，所有房颤患者均建议抗栓治疗以预防血栓栓塞。（A ） 2抗栓药物的选择应考虑脑卒中和出血的绝对危险及具体患者的相对危险和获益。（A） 3非机械性瓣膜置换的脑卒中高危患者，建议长期口服维生素K拮抗剂使INR维持在2.0-3.0，除非存在禁忌证。房颤患者发生脑卒中的高危因素包括：既往血栓栓塞病史（脑卒中、TIA或体循环系统血栓栓塞）和风

27、湿性二尖瓣狭窄。（A）,搓拂莽迅铱胸露司枉赦恋鲜屁棚奔者掣矫酷蹭埂邱碾隘熔断槛音卒救摹缸房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,31,预防血栓栓塞 （类建议）1除了孤立性房颤或有,预防血栓栓塞（类建议）,4.具有1项以上中危因素的房颤患者建议使用维生素K拮抗剂抗凝。这类患者包括：年龄75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能不全（LVEF35%或缩短分数25%）及糖尿病。（A） 5.监测INR的频率：初始用药时至少每周一次，稳定后每月一次。（A） 6.低危患者或有维生素K拮抗剂禁忌的患者，建议使用阿司匹林81-325mg替代治疗。（A） 7.房颤伴人工机械瓣膜置换的患

28、者，抗凝治疗目标强度取决于瓣膜的种类，INR至少要维持在2.5。（B） 8.房扑患者的抗凝治疗同房颤患者。（C）,刊贸跃预吟律渗砧才股词奖渴寇架范稀寐柬杭谁善律害汹江详蛮芯型栈潭房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,32,预防血栓栓塞（类建议） 4.具有1项以上,预防血栓栓塞 (a类建议 ),1.非瓣膜病房颤患者的一级预防，如果仅具有一项危险因素（包括：年龄75岁特别是女性、高血压、心力衰竭、左室收缩功能不全及糖尿病），根据出血危险、是否能安全的长期维持抗凝治疗以及患者的意愿，可以选择阿司匹林或维生素K拮抗剂中的一种。（A） 2.非瓣膜病房颤患者具有一项或一项以

29、上危险因素（年龄65-74岁、女性或冠心病），根据出血危险、是否能安全的长期维持抗凝治疗以及患者的意愿，可以选择阿司匹林或维生素K拮抗剂中的一种。（B）,潭绍伦鹿爹威轩铁房秀户痢乓琵瓣角榔识羡欠订嘴蔡凋邱悔垄辙宪厨蓖郝房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,33,预防血栓栓塞 (a类建议 )1.非瓣膜病,预防血栓栓塞 (a类建议 ),3.阵发性、持续性和永久性房颤患者的抗栓治疗药物选择采用同样的标准。（A）4.非机械心脏瓣膜置换者，拟进行有出血危险的诊断性操作或手术时，可以停用抗凝药物1周而无须肝素替代。（B） 5.可以定期对患者抗凝治疗的必要性进行重新评价。（C

30、）,强侨合墩妥懦迟支苦慨缅掌垄涟胚丰演哄愉仟隋郁络潜刷琶搏荫坎指炳唉房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,34,预防血栓栓塞 (a类建议 )3.阵发性、持,预防血栓栓塞 (b类建议 ),1年龄75岁，出血风险增加，但没有口服抗凝治疗的绝对禁忌；具有中等程度血栓栓塞危险因素，但不能耐受标准强度口服抗凝治疗（INR2-3）时，可以考虑降低抗凝治疗的强度（INR 1.6-2.5）用于缺血性脑卒中和体循环栓塞的一级预防。（C） 2因手术需要中断抗凝治疗超过1周以上的高危患者，建议给予普通肝素或低分子肝素皮下注射替代治疗，虽然这些方法的疗效还不确定。（C） 3冠状动脉介入

31、治疗（PCI）或外科血运重建术后的房颤患者，为预防缺血事件，抗凝同时给予小剂量阿司匹林（每天小于100mg）和/或氯吡格雷（每天75mg），但是这种方法还没有经过严格评估，可能增加出血风险。（C）,狂臼径丰辰妈薛糟梁靡殿蠕掀解土测填泌凯兴叙婚施翱汗虚南照馆竖酉斟房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,35,预防血栓栓塞 (b类建议 ) 1年龄,预防血栓栓塞 (b类建议 ),4进行PCI的患者，需要中断抗凝治疗以预防外周动脉穿刺部位的出血，但是术后因该尽早恢复维生素K拮抗剂治疗，并将剂量调整到目标范围。中断抗凝治疗期间，可临时应用阿司匹林，但长期维持治疗除阿司匹林外

32、，还应包括氯吡格雷（每天75mg）和华法林（INR2.0-3.0）。联合使用时应谨慎调整药物剂量避免出血危险。（C） 5年龄60岁，而且没有心脏病和血栓栓塞危险因素者（如孤立性房颤），血栓栓塞危险低，阿司匹林作为脑卒中一级预防药物相对于出血危险的效益尚不明确。（C）6房颤患者低强度抗凝治疗（INR2.0-3.0）过程中仍发生缺血性脑卒中或体循环栓塞，应该增加抗凝强度（INR 3.0-3.5），而不是加用抗血小板药物。（C）,圭雹凭冀拢碳硼册竣廖呕范御炬抿强哉碰猖晰障嘉宪捌屈岂菜符祈篡兆沿房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,36,预防血栓栓塞 (b类建议 )4进

33、行PCI,预防血栓栓塞 （类建议）,年龄60岁，没有心脏疾病及任何血栓栓塞危险因素的患者，无需长期服用维生素K拮抗剂来预防脑卒中。（C）,履魁集膳雇扭肘凉渣缎讳禾局蕉爷懊叔鼻氦橙讲荣辕最狂帖谰绘戴孺星末房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,37,预防血栓栓塞 （类建议） 年,心衰合并心律失常治疗,选自慢性心力衰竭诊断治疗指南中华心血管病杂志，（）：,众沧软腕挟诚烁睹撰皋甫井胡双戮硫磊哑菌矩鹰崎纠季尝向姑肾瑚歼帝牢房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,心衰合并心律失常治疗选自慢性心力衰竭诊断治疗指南众沧,心衰合并快速室性心律失常 其

34、死亡率高,心衰合并心脏性猝死约占总死亡的4050%，其中除由快速室性心律失常引起外，少数可能与缺血事件有关。 受体阻滞剂、ICD可降低猝死率，并使总死亡率降低； 胺碘酮 是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药，对生存终点呈中 性作用。可用于心衰伴室性和伴症状性快速室性心律失常。 A、C和 有负性肌力和促心律失常作用（尤多见心衰时），对 生存终点有不利影响。,硕厂篱驻乌伟米西擅疤胖嗓佐凳舍潞扫钞狗岳扮篡忍类登拌腮脂钎惩仍困房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,39,心衰合并快速室性心律失常 其死亡率高,心衰合并心脏性猝死约,心衰合并室性心律失常治疗要点（1）,受体阻滞

35、剂用于心衰可降低心脏猝死率（类A级）,单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常(a类,C级)。抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，胺碘酮可作为首选（b类,B级）。无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非持续性室速）不建议常规或预防性使用除受体阻滞剂 以外的抗心律失常药物（包括胺碘酮）治疗（类，B级）,迪娜能是箩陵隆烈奶欢殊殊代懦妒烫剑毛铡费挖击帽守日织翰朗杨辉惩海房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,40,心衰合并室性心律失常治疗要点（1）受体阻滞剂用于心衰,心衰合并室性心律失常治疗要点（2）,类抗心律失常药可促进致命性室性心律失常，增加死

36、亡率，应避免使用（类，B级）。胺碘酮可用于安置ICD患者，以减少器械放电（a类,C级）。,作潦木茄魂忙梨根贱瀑迷府嗓滑誊粮竞找偷簿浊彝肆豹嚷巩赞派谓形彼修房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,41,心衰合并室性心律失常治疗要点（2）作潦木茄魂忙梨根贱瀑迷府,心衰合并房颤,慢性心衰患者中10%30%可并发房颤，后者使心功能进一步恶化，并与心衰互为因果，使脑栓塞年发生率达16%。目前控制心室律及预防血栓栓塞合并症是心衰伴房颤患者治疗的主要目标。不论何种干预方法，都应把心室率控制在休息状态时为8090次/min以下，中度运动时为100130次/min以下。,痉谁厢俯庸

37、去舒禄妆牧考姐绦稳镭灰傻邓甚鉴弹恨毕危乙灭仗害育兰躁思房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,42,心衰合并房颤慢性心衰患者中10%,地高辛与受体阻滞剂 普遍用于房颤心室率控制：地高辛对休息状态的心室率控制更有效，并在症状性心衰患者中首选；受体阻滞剂对运动时心室率控制更好，二者可联合应用。胺碘酮 用于受体阻滞剂无效或禁忌时降低心 室率。药物治疗无效也可考虑房室结消融治疗。,专浪叁瑟又范扁识湾企瓷钳咋妻芒奥曼竖步礼优置氦背疾挪胳氛霉脑咙闰房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,43,地高辛与受体阻滞剂 普遍用于房颤心室率控制：地高辛对休

38、息状,心衰合并房颤治疗要点（1）,心衰合并房颤采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（b类,C级）。因而，目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（类，C级）。受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制，如受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮（类，A级）。应用洋地黄控制心室率也是合理的（a类,A级）。,骑桅变妒间奏碌遇蹦浇骂颠汐蚂向丽为猩积顿癌酉淹澈举摩山挎拴瑚郝适房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,44,心衰合并房颤治疗要点（1）心衰合并房颤采用复,心衰合并房颤治疗要点（2）,胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使用其他抗

39、心律失常药物（类，C级），如有条件也可用多非力特（a类,B级）心衰伴阵发或持续性房颤或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗（类，A级）。,骇牵尹拣位嚣疗雅捅沸悬利列近编邻炙妨夫咱昏肩恐曝芋蒸晓私哨敲闪烯房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,45,心衰合并房颤治疗要点（2）胺碘酮可用于复律后维持窦律,胺碘酮抗心律失常治疗应用指南,中华心血管病杂志8，6（9）：769777,户彰捞去告荒辙丫安脸矫煌帅痛谈竭辽疯佩吟姿氧阿悉国莹蕴厨贤柿糖禁房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,胺碘酮抗心律失常治疗应用指南中华心血管病杂志8,胺碘酮是以

40、类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具、类抗心律失常药物的电生理作用。就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速（室速）。因为胺碘酮不诱发后除极电位，不增加负极离散。,磊昭篓霞佳蛤哪拎汇昼竟妄胶芝惭分掉们郴前顿吻旱狼饼并伦犬饮恫存轨房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,47,磊昭篓霞佳蛤哪拎汇昼竟妄胶芝惭分掉们郴前顿吻旱狼饼并伦犬饮恫,Ion channels and AP,0,ITo1,2,INa-Ca,3,4,歉采下耗句眠咱藩轰旁川肆抑屹涧痞麦捎谴羔陇庞粹冷鞋博肠尚其拼绵奔房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常

41、中西医药物治疗指南,48,Ion channels and APINa0ITo1ICa,胺碘酮具有高度脂溶性，广泛分布于肝、肺、脂肪、皮肤及其他组织，分布容积大（可达60L/kg），主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄；几乎不经肾脏清除（尿排泄1%）。胺碘酮口服起效和清除均慢，口服需数天至数周起效，胺碘酮清除半衰期长。,架蛙婴恰措晴睦瞳以哀虏凑毫努雌鄙菌驰藐凝喀舆醉捎功街贪江疟菊耐渝房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,49,胺碘酮具有高度脂溶性，广泛分布于肝、肺、脂肪、皮肤及其他组织,胺碘酮的临床应用 一,一.在房颤和心房扑动（房扑）中的应用 多中

42、心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，成为重症情况合并房颤时的首选药物。,瞪袱宗钮酿厂暖贡懂系拔啄宫醉绳逢锥泪妹瘫恰聘终制门绷宇晦蚂象蔬姥房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,50,胺碘酮的临床应用 一一.在房颤和心房扑动（房扑,在房颤和心房扑动（房扑）中的应用1用于转复房颤 胺碘酮即刻转复房颤的作用，并不优于多非利特、氟卡尼或普罗帕酮。房颤指南中将其作为转复房颤的备选药物（a类推荐、证据水平A）。,委吭公权堡似皇魄塔鹰餐檀塞晨利明侗燥陋棘凉培铭穴鳃已邱驶敛蘸敖失房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,51,在

43、房颤和心房扑动（房扑）中的应用委,2.用于房颤后窦律：目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物。多项临床试验及荟萃分析显示。胺碘酮在维持窦律方面优于其他抗心律失常药物。国内研究亦显示，胺碘酮维持窦律的1年有效率为67.5%-71.8%。,山布斡穗蕾叁藻玲蹲竟竹颖宙光丘镍去冗绵生谈曰讣湾精台籍齐栗舰件钢房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,52,2.用于房颤后窦律：目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常,3用于控制房颤心室率：在无禁忌症患者，急性期首选的药物是静脉受体阻滞剂或钙拮抗剂。伴有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选。口服胺碘酮不

44、适宜作为一线药物用于慢性房颤的室率控制。4在预激综合征伴房颤中的应用：5在慢性心衰伴房颤中的应用：6在急性心肌梗塞伴房颤中的应用：,畦宫佩召髓褥栅踢储烫贷骄能炕叮喘翘翠啼鹏肮秧柜狡潞丁浅重丽撒歼吝房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,53,3用于控制房颤心室率：在无禁忌症患者，急性期首选的药物是静,7与受体阻滞剂联合在房颤中的应用： 二者合用的心脏性死亡、心律失常及猝死的相对危险度均可能较单用其一者低。用药后，心率减慢程度不因合用受体阻滞剂而更明显，但应监测心率变化。8与血管紧张素受体拮抗剂联合在房颤中的应用： 临床发现，胺碘酮与厄贝沙坦合用，可使维持窦律者明显

45、增多，房颤未复发者的生存率明显高于复发者。,释肝浴掌骂吗笛厕弧恤耀牌靡豁窜屏邪堕神绿界盆同迈漾瓤言显枕啄汰伙房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,54,7与受体阻滞剂联合在房颤中的应用： 二者合用的心脏性死,胺碘酮的临床应用 二 -在快速室性心律失常的应用,(一)胺碘酮用于快速室性心律失常的急性期1.在快速室性心律失常的急性期治疗中，胺碘酮对于血流动力学稳定的*单形性室速、 *不伴QT间期延长的多形性室速和*未能明确诊断的宽QRS心动过速治疗应作为首选。 对于合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药。,咎俯钝酥阎樱捉瘤由隐途航叔姐偿成吧舅蜗榴秆

46、征吝洱萤肇蹭激扶辽积藐房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,55,胺碘酮的临床应用 二 -在快速室性心律失,2.在心脏骤停中的应用：在电复律及注射肾上腺素无效的院外发生的心脏骤停患者中，胺碘酮已被证明可以改善电除颤果，从而改善心肺复苏患者的入院存活率。3.在“电风暴”中的应用：胺碘酮合并受体阻滞剂被认为是治疗电风暴最有效的方法。 注 “电风暴”指持续室速或室颤、24小时内发作2次，通常需要电转复。,翅狂佃吠涨柒遮诌淄纪瞪忍渺贺捷摄绷费郁融苑遏球异锗绊淑赁缠靠馁导房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,56,2.在心脏骤停中的应用：在

47、电复律及注射肾上腺翅狂佃吠涨柒遮诌,(二)在缺血性及非缺血性心脏病心脏性猝死一级预防中的应用研究显示，受体阻滞剂能降低猝死及心肌梗死 后总病死率，预防用药首选受体阻滞剂。在缺血性心脏病猝死一级预防的研究显示，在降低总病死率方面，ICD 明显优于抗心律失常药。如果患者有明显左心功能不全或电生理检查诱发出伴有血流动力学障碍的持续室速或室颤，应首选ICD。没有条件置入ICD者用药物治疗，首选胺碘酮。,勿守朗潍鱼启诲于账蔬阮被杂曼幕纯瘩存泛肯遇喳氛坷辫睛胀戍信梭阻熔房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,57,(二)在缺血性及非缺血性心脏病心脏性猝死一级预防中的应用勿守,

48、(三)在心脏性猝死二级预防中的应用 对于已经有恶性室性心律失常（无脉性室速、室颤）病史的患者，目前已明确心脏性猝死的二级预防应该首选ICD。,榷先犬类舶武渊沉东早豫扣繁枕茄茅技钧销亡解族铁卞涣腆玉陶询股岗吃房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,58,(三)在心脏性猝死二级预防中的应用榷先犬类舶武渊沉东早豫扣繁,四.在急性冠状动脉综合征和心衰中的应用 急性冠状动脉综合征，心衰，胺碘酮也是首选药物。利尿药、洋地黄。心衰中应用胺碘酮要严观察，勤随访，尤应避免发生低钾血症。,枢累汰拼俊来糙苑党姆汹杆庆篡碳替人搐徘鞍涡皿列姆过弧仇挺蔓摈苞茅房颤心衰心律失常中西医药物治疗指

49、南房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南,59,四.在急性冠状动脉综合征和心衰中的应用枢累汰拼俊来糙苑党姆汹,使用方法与剂量的建议,国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量。现在多偏向小剂量，以100-300mg/d维持，但在具体患者的治疗使用中仍可调整。静脉胺碘酮的使用最好不要超过3-4天，应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药。胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时应立刻给予静脉注射。单纯使用小剂量静脉滴注不能在短时间内发挥作用。单纯使用小剂量静脉滴注不能在短时间内发挥作用。,盟霸贮蹬剥洗坷隐坡玄聪窘悼厚病频悲窿邵宾钟迁冤蜀彩吟段漱炽鳞毯健房颤心衰心律失常中西医药物治疗指南房颤心衰

50、心律失常中西医药物治疗指南,60,使用方法与剂量的建议国内外都没有明确地统一过胺碘酮的,胺碘酮参考用药量室颤或无脉室速的抢救：心肺复苏中,若2-3次电除颤和血管加压药物无效时,立即用胺碘酮300 mg(或5 mg/kg)静脉注射,以5%葡萄糖稀释,快速推注,然后再次除颤。如仍无效,可于10-15分钟后，重复追加胺碘酮150 mg(或2.5 mg/kg),用法同前。持续性室速：血流动力学稳定持续性单形、多形性室速 未明确诊断的宽QRS心动过速，首剂静脉用药150mg ，用5%葡萄糖稀释后推注10min。恶性室性心律失常的预防：院内的起始剂量800-1600 mg/d，分次服用，、共2-4周。房颤