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1、护理查房,1,护理查房1,查房目的,掌握急性肾损伤的临床表现,掌握急性肾损伤患者液体管理及高钾血症的预防,2,查房目的 掌握急性肾损伤的临床表现掌握急性肾损伤患者液体管理,一般资料,姓名：刘颖颖性别：女年龄：26岁 职业：一般职工医疗体制：医保入院日期：03月27日,3,一般资料姓名：刘颖颖3,主诉：咳嗽4天，胸闷气喘2天刻下：患者神清、精神萎靡，胸闷时作，气 喘不显，全身轻度水肿，无咳嗽咳痰、 无心前区疼痛，小便量少，大便未解。 舌红，苔薄，脉弦。查体：T：37.3，P：115次/分，R：27次/ 分，BP:165/89mmHg,4,主诉：咳嗽4天，胸闷气喘2天4,现病史：患者4天前因受凉出
2、现咳嗽，自觉喉间痰粘难咯，无恶寒发热、无胸闷气喘，患者自服药物治疗（具体不详）后症状未见明显改善。2天前患者出现胸闷气喘，伴下肢水肿，无心前区疼痛，无头晕头痛，无恶心呕吐。患者未予特殊处理，症状未有缓解，患者于2015-03-26至我院急诊就诊。既往史：有慢性肾炎四年余，具体治疗不祥。,5,现病史：患者4天前因受凉出现咳嗽，自觉喉间痰粘难咯，无恶寒发,中医辨证,患者青年女性，以“咳嗽4天，胸闷气喘2天”为主诉，胸闷气喘，不能平卧，辨病当属祖国医学“喘症”范畴，患者肝失疏泄，气机瘀滞，心脉不合致心胸满闷，舌红，苔薄，脉弦。辨证当属祖国医学“气滞心胸”范畴。,6,中医辨证 6,诊断： 喘证 （气滞
3、心胸） 急性肾损伤 急性心力衰竭 肺部感染 双侧胸腔积液补充诊断: ANCA相关性血管炎（4月15日）,7,诊断： 喘证 （气滞心胸）7,入院主要实验室检查,肾功能： 钙 1.46mmol/L (2.102.75) 钠 121.5mmol/L (136145) 葡萄糖 15.89mmol/L (4.15.9) 尿素 26.38mmolL (1.78.3) 肌酐 648.8ummolL (44110) 尿酸 470.8umol/L （140340）血常规：白细胞 10.84 109/L （410） 血红蛋白74g/L (110-160),8,入院主要实验室检查肾功能： 钙 1.4,入院主要实验室
4、检查,心电图：窦性心动过速、ST、II、III、avF下移0.05mv胸部CT:两肺多发渗出性病变伴两侧胸腔积液；心包积液；胸壁皮下软组织水肿；右侧颈部皮下少许气体影；ANCA （+）,9,入院主要实验室检查心电图：窦性心动过速、ST、II、III、,病情发展,入院当天即予患者行CRRT治疗4月2号B超提示双肾实质性损害，予血液透析治疗每周三次。胸水B超探查：双侧胸腔积液，分别予4月11日及4月16日行胸腔穿刺抽液术。4月14日外院复查ANCA（+），考虑血管炎，予甲泼尼龙片32mg口服qd。4月21日拟行腹膜透析置管术，因患者月经周期第一天，予暂停手术，择日再行。,10,病情发展入院当天即予
5、患者行CRRT治疗10,护理诊断,有猝死的危险 与急性肾损伤、心衰有关气体交换受损 与不能有效排痰、供氧不足有关电解质紊乱、体液过多 与疾病所致水钠潴留有关生活自理能力下降 与长期卧床，活动无耐力有关营养失调:低于机体需要量 与疾病所致食欲下降、摄入不足有关,11,护理诊断有猝死的危险11,护理诊断,活动无耐力 与氧供需失调、组织灌注不足有关有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，组织水肿有关知识缺乏 缺乏疾病相关知识焦虑、恐惧 与疾病突发、担心疾病预后有关,12,护理诊断活动无耐力12,治疗,一级护理 心电监护及指脉氧监测记24小时尿量血液透析口护、会护美罗培南0.5静滴q12h，血必净100m
6、l静滴qd抗感染；参麦注射液100ml静滴益气养阴；古拉定1.8静滴qd抗氧化；埃索美拉唑注射液40mg静滴抑酸护胃。波依定5mg口服bid控制血压。,13,治疗一级护理 13,讨论一,14,讨论一14,急性肾损伤的定义,急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）为急性肾衰竭的主要原因，是临床上常见的急危重症。2012KDIGO指南对急性肾损伤网络(AKI) 的诊断及分级标准进行了修订定义: Scr在48小时以内增加26.5umol/L； 或者在 7天内Scr增加 基线值1.5倍； 或者尿量每小时0.5ml/kg持续超过6小时。 符合以上 3条之一均可诊断AKI,15,急性肾
7、损伤的定义急性肾损伤（acute kidney inj,急性肾损伤的分期,16,急性肾损伤的分期血肌酐尿量期Scr增至基线值1.51.9,急性肾损伤的临床表现,1. 尿量减少：通常发病后数小时或数日出现少尿（尿量400ml/d）或无尿（尿量100ml/d）。无尿，通常提示完全性尿路梗阻，但也可见于严重的肾前性或肾性急性肾损伤（如肾动脉阻塞、血管炎）。非少尿型急性肾损伤患者，尿量可正常甚至偏多。2.氮质血症：急性肾损伤时，摄入蛋白质的代谢产物不能经肾脏排泄而潴留在体内，可产生中毒症状，即尿毒症。,17,急性肾损伤的临床表现 1. 尿量减少：通常发病后数小时或数日,急性肾损伤的临床表现,3. 液体
8、平衡紊乱：由于钠和水排出减少致水、钠潴留，常常导致全身水肿、脑水肿、肺水肿及心力衰竭、血压增高和低钠血症。患者可表现为嗜睡，进行性反应迟钝，甚至癫痫发作。4.代谢性酸中毒：临床表现为深大呼吸（Kussmaul呼吸），血pH值、碳酸氢根和二氧化碳结合率降低。,18,急性肾损伤的临床表现 3. 液体平衡紊乱：由于钠和水排出减少,急性肾损伤的临床表现,5.电解质紊乱:包括高钾血症、低钠血症、高磷血症、低钙血症、高镁血症、低镁血症。6.血液系统：可表现为贫血、白细胞升高、血小板功能缺陷和出血倾向。7.消化系统：常为急性肾损伤首发症状，主要表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆，约25%的患者并发消化道出血
9、。,19,急性肾损伤的临床表现5.电解质紊乱:包括高钾血症、低钠血症、,急性肾损伤的临床表现,8.呼吸系统：可有呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、胸闷等。急性肾损伤往往并发难治性肺部感染，偶见急性呼吸窘迫综合征。9.循环系统：可有充血性心力衰竭、心率失常、心包炎和高血压等。10.神经系统：可有昏睡、精神错乱、木僵、激动、精神病等精神症状，以及肌痉挛、反射亢进、不安腿综合征，癫痫发作等。,20,急性肾损伤的临床表现8.呼吸系统：可有呼吸困难、咳嗽、咳粉红,急性肾损伤的临床表现,11. 营养和代谢异常：急性肾损伤患者常处于高分解代谢状态，蛋白质分解加快代谢加快，肌肉分解率增加，重者每天丢失肌肉1kg
10、或1kg以上。12. 感染：是急性肾损伤患者常见和严重并发症之一，多见于严重外伤致高分解代谢型急性肾损伤，预防性应用抗生素不能减少发生率。最常见的感染部位，依次为肺部、泌尿道、伤口和全身。,21,急性肾损伤的临床表现11. 营养和代谢异常：急性肾损伤患者常,讨论二,急性肾损伤患者液体管理及高钾血症的处理,22,讨论二急性肾损伤患者液体管理及高钾血症的处理22,液体管理,水钠潴留会导致器官功能不全、伤口愈合缓慢和院内感染保持适当的液体负平衡是有益的早期积极液体复苏可减轻肌红蛋白尿的肾毒性,23,液体管理水钠潴留会导致器官功能不全、伤口愈合缓慢和院内感染2,液体管理,进液量适中的指标是:皮下无脱水
11、和水肿征象；每日体重不增加；血钠正常；中心静脉压在6-10cmH20间；胸部X片血管影正常提示体液过多的指标：皮下水肿征象；每日体重增加超过0.5kg以上；血钠偏低且无失盐基础；中心静脉压20cmH20；显示肺充血征象；无感染征象时，出现心率快、血压升高、呼吸频速,24,液体管理进液量适中的指标是:皮下无脱水和水肿征象；每日体,液体管理,1.对患者进行状态的评估，每天监测体重和中心静脉压 (CVP)，以确定患者是血容量减少或液体超负荷。2.准确测量尿量，以防止体液过多或脱水。大多数患者的尿量应等于前1 天输入的液体量，再加上额外的 500 ml。,25,液体管理1.对患者进行状态的评估，每天监
12、测体重和中心静脉压,液体管理,少尿期1. 采用“量出为入”的原则，每日进水量为前 1 天液体总排出量加 500 ml。2. 严格限制水、钠、钾和蛋白质。进食低盐、优质蛋白、高维生素、低磷低脂易消化的食物，蛋白质不超过 40 g，选用高生物价优质蛋白如鸡蛋、鱼、瘦肉、牛奶等，多进食蔬菜、水果等高维生素的食物等。,26,液体管理少尿期26,液体管理,少尿期3.准确记录 24 h 出入液量，口服和静脉进入的液量要逐项记录，精确控制液体速度，尿量和异常丢失量如呕吐物、胃肠引流液、腹泻时粪便内水分等都需要准确测量。4.每日定时测体重，检查有无水肿加重。5. 注意有无血容量不足以免过分限制补液量加重缺血性
13、肾损害，使少尿期延长。,27,液体管理少尿期27,液体管理,多尿期 维持水电解质和酸碱平衡控制氮质血症 治疗原发病和防止各种并发症 已施行透析患者仍应继续透析 部分急性肾小管坏死病例多尿期持续较长，每天尿量多在 4 L 以上补充液体量应逐渐减少 ( 比出量少 5001000 ml) 并尽可能经胃肠道补充以缩短多尿期。,28,液体管理多尿期28,液体管理,恢复期定期随访肾功能, 避免损肾因素,29,液体管理恢复期29,高钾血症,高钾血症是急性肾损伤患者少尿期最常见的死亡原因，做好预防高钾血症的护理显得尤为重要。,30,高钾血症30,高钾血症的预防,1. 熟练掌握高钾血症的临床表现 ，如：面色苍白
14、、肢体湿冷、肌无力、肌麻痹、意识模糊、嗜睡等，患者出现上诉症状应警惕高钾血症的发生，及时检查心电图。2.护士应熟练掌握心电图知识，一旦发现异常立即抽血监测电解质，以便及时处理。3. 急性心衰合并高钾血症的患者均有不同程度的低氧血症，中等流量吸氧可提高心肌组织氧浓度，减少心率失常、心跳骤停等严重并发症的发生。,31,高钾血症的预防1. 熟练掌握高钾血症的临床表现 ，如：面色苍,高钾血症的预防,4. 积极控制感染， 清除病灶及坏死组织。5. 正确指导患者饮食，限制钾的摄人，如避免食用菠菜、香蕉等叶绿蔬菜、水果，尤其避免食用香菇、榨菜等丁制品；木通、牛膝等部分中草药等避免因饮食不当而并发高钾血。6.避免输入库存血液。,32,高钾血症的预防4. 积极控制感染， 清除病灶及坏死组织。3,讨论三针对该患者的病情观察及情志护理,33,讨论三33,谢 谢 ！,34,谢34,
