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1、1,急性感染性喉、气管、支气管炎,2,病史介绍,陈XX，男，1岁3个月，因“发热一天伴咳、声嘶”于3月23日入院。缘于一天前患儿无明显诱因出现咳嗽，阵发性咳嗽伴有发热，不规则性热，热峰值达38.7，伴声音嘶哑，吸气困难，夜间哭吵，入睡困难，以“急性感染性喉气管炎”收入院。,3,查体：T：370C，P：130次/分，R：30次/分 神智清晰，精神尚可，皮肤正常，未见皮疹及皮下出血点，唇无发绀，呼吸急促，未见三凹征，咽部充血，双肺呼吸音粗糙，可闻及管状呼吸音，心、腹查体无异常，神经系统检查无异常。初步诊断：急性喉气管炎,4,入院后第一天给予：抗感染：头孢孟多 静滴1次/日减轻炎性水肿：地塞米松 静
2、推 病毒唑 雾化吸入2次/日入院后第二天：吸气性呼吸困难：给氧 非拉根：止咳平喘入院后第三天：患儿吸气性喉鸣音及吸气性呼吸困难进一步加重，转入重症监护室，给予心电监护监测生命体征。出现呼吸急促，吸气困难，口唇发绀，氧饱和度下降，精神萎靡，予甲强20静脉推注，立即给予面罩加压给氧，未见明显缓解，予气管插管。,5,概 述,急性喉气管支气管炎(acute laryngotracheobronchitis)是指由病毒或细菌感染所致的喉，气管、支气管急性弥漫性炎症。以喉部及声带下水肿，气管支气管渗出物稠厚成痂以及中毒症状为特征。主要发生于婴幼儿，以2岁左右幼儿的发病率最高，男性发病率较女性高。该病常发生
3、于寒冷季节。,6,疾病病因,患流感、麻疹等急性传染病过程中，因幼儿的呼吸道狭小，咳嗽功能不强，免疫力降低，不易排出呼吸道分泌物，能助长感染的蔓延，发生急性喉气管支气管炎。其继发细菌感染多为金黄色葡萄球菌等。,7,病理生理,除喉部有急性炎症病变外，炎症范围深入至下呼吸道，气管、支气管粘膜也呈弥漫性急性充血，腺体分泌增多，渗出物呈稠厚脓性，亦可有膜状纤维蛋白。支气管内分泌物如形成干痴，堵塞支气管下段，则可加重呼吸困难。,8,病理生理,分类 按其主要病理变化分为： 1、急性阻塞性喉气管炎，亦称假性哮吼。自声带以下，喉、气管、支气管粘膜呈弥漫性充血、肿胀，严重者，粘膜上皮糜烂，可有稠厚成痂的分泌物，阻
4、塞支气管出口，发生部分肺不张或阻塞性肺气肿。 2、急性纤维蛋白性喉气管支气管炎。亦称纤维蛋白性化脓性气管支气管。其炎症更为严重，病理变化发展深入到喉气管支气管的深层，气管粘膜下层呈大片脱落、深度溃疡和软骨暴露。并自组织中渗出的血浆、纤维蛋白与脱落细胞凝聚成干痂或伪膜。 两者之间，过渡形式颇为常见。,9,临床表现,1、高热、呼吸困难、声嘶、犬吠样咳嗽、喉喘鸣。2、全身中毒症状明显，面色苍白，口唇青紫，脉搏快而弱，精神萎靡，烦躁不安，甚至昏迷。3、胸部三凹征明显，呼吸音低而粗，肺有罗音。,10,小儿急性喉气管炎容易梗阻的原因,小儿喉腔狭小喉软骨柔软，粘膜与粘膜下层附着不紧密。声门下组织疏松，极易发
5、生肿胀，蔓延至气管、支气管，致呼吸道粘膜炎性渗出，粘膜损伤造成的血浆、纤维蛋白逸出。小儿咳嗽机能较差，气管及喉部粘稠胶状分泌物及膜状物阻塞呼吸道不易排出。小儿对感染的抵抗力及免疫力不及成人。小儿神经系统较不稳定，容易发生喉痉挛,11,12,检查,间接喉镜检查可见喉粘膜弥漫性充血，尤其是声带充血，声带由白色变为粉红色或红色。有时可见声带粘膜下充血，声带因肿胀而变厚，但两侧声带运动正常。,13,14,喉梗阻分度,度喉梗阻：患儿安静时如常人，仅在活动后才出现吸气性喉鸣及吸气性呼吸困难，胸部听诊呼吸音清晰，心率正常，三凹征可不明显。,15,喉梗阻分度,度喉梗阻：安静时即出现喉鸣及吸气性呼吸困难，胸部听
6、诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，支气管远端呼吸音降低，听不清罗音，心音无改变，心率较快，可达120140次/分；,16,喉梗阻分度,度喉梗阻：除度喉梗阻症状外，患儿因缺氧还出现阵发性烦躁不安，口周和指指发绀或苍白、双眼圆睁、惊恐万分、头面出汗。听诊两肺呼吸音明显降低或听不见，心音较钝，心率达140-160次/分，三凹征明显，血气分析有低氧血症、二氧化碳潴留。,17,喉梗阻分度,度喉梗阻：经过对呼吸困难的挣扎后，患儿极度衰弱，由烦躁不安转为半昏迷或昏迷，由于无力呼吸，表现呼吸浅快，暂时安静，三凹征反而不明显，面色苍白或青灰，听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心音微弱，心律不齐或快或慢。血气分析有
7、低氧血症及二氧化碳潴留。贻误诊断可致死亡。,18,喉梗阻分度,19,诊 断,1.发病急，先有上呼吸道感染症状，继而出现哮喘干咳、声嘶、喉鸣及呼吸困难。 2.发热，病情进行性恶化，呼吸困难进行性加重，烦躁不安，甚至惊厥或昏迷。 3.喉镜或支气管镜检查；声门及声门下，气管支气管粘膜红肿，有分泌物，甚至有伪膜。 4.肺呼吸音减低，有干罗音，胸部线检查纹理变粗，有时有点片状阴影。,20,治疗,1、一般治疗：保持呼吸道通畅，轻者进半流质或流质饮食，严重者可暂停饮食。缺氧者吸氧。保证足量液体和营养，注意水电解质平衡，保护心功能，避免发生心力衰竭。,21,2、药物治疗：1）对症治疗：每2-4小时1次雾化吸入
8、，雾化液中加入1%麻黄碱10ml、庆大霉素4万u、地塞米松2-5mg、盐酸氨溴素15mg.也可雾化布地奈德2-4mg、肾上腺素4mg.痰粘稠者可服用或静滴盐酸氨溴素。高热者予降温。烦躁不安者宜用镇静剂如：苯巴比妥、10%水合氯醛3040mg/kg次，,22,加1020ml生理盐水保留灌肠）安定、异丙嗪。异丙嗪不仅有镇静作用，还有减轻喉头水肿的作用，氯丙嗪则使喉肌松弛，加重呼吸困难，不宜使用。,23,2）控制感染：对起病急，病情进展快，难以判断系病毒感染或细菌感染者，一般给予全身抗生素治疗，如青霉素类，头孢菌类、大环内酯类。,24,3）糖皮质激素： （1）喉梗阻病情较轻着可口服强的松12mgkg
9、日，每4-6小时一次，呼吸困难缓解可停药。 （2）度喉梗阻可静脉用药：起初每次地塞米松25mg次静推，继之按每日1mg静脉滴注，2-3日缓解后即停。或氢化可的松，静脉滴注510mg/kgd，可促使喉部组织消肿，减轻喉阻塞症状。或甲强龙：12mg/kg.次。,25,3、气管切开：四度喉梗阻立即行气管切开术，三度喉梗阻经治疗无效者也应手术治疗。,26,护理,1、 急性喉气管支气管患者发病急，多数是夜间突然加重。患儿入院后，应立即了解病情，观察呼吸、体温情况，先予以吸氧，肌注地塞米松，并立即通知医生。如发现呼吸急促、烦躁不安、大汗淋淋、面色苍白、口唇紫绀，应立即通知手术室准备行气管切开术。体温超过3
10、7.5 ，4小时测量一次，体温超过38.5应给降温处理。,27,2、严密观察病情，患儿喉痉挛和喉阻塞，若不及时发现与诊治可危及生命：首先应进行初步了解评估，同时记录生命体征，病情要点及时报告医生。备好氧气、吸痰器、气管插管物品、气管切开包及多参数心电监护仪、雾化吸入器等；由于小儿的气管软而细，易受挤压而加重呼吸困难。观察患儿有无鼻翼扇动，呼吸困难，发绀及吸气性喉鸣。密切观察患儿的面色、唇色、肤色、意识状态、呼吸频率与节律。当患儿出现缺氧加重、鼻翼煽动、口鼻周围发绀或苍白、指趾端发绀、血氧饱和度下降、出汗、心动过速、烦躁不安、甚至抽搐时，应立即报告医生，迅速实施气管插管或切开及其他解除喉梗阻的紧
11、急措施。,28,3、雾化吸入做治疗(如吸氧、雾化吸入等)前，对患儿做好思想工作，解除恐惧心理，并做示范动作。对一些不合作的幼儿，应耐心地引导孩子接受治疗。雾化吸入能够加速喉部炎症及水肿的消退，并能稀释呼吸道分泌物利于咳出。取1麻黄碱1020ml，地塞米松25 mg，庆大霉素(24)104U，沐舒坦15 mg，生理盐水20 m130 m1加入雾化器中。要调节好雾量，守在患儿床旁，协助患儿吸入。每次吸入时间不超过20 min，以免引起肺泡内水肿。向咽喉部直接喷药可解除喉痉挛，并起到局部消炎作用，吸入疗法还可稀释上呼吸道痰液，以防下行感染引起其他并发症。,29,4、生活护理保持室内空气新鲜，干燥季节
12、应保持适宜湿度(6070)。保持床铺平整清洁，治疗中避免不必要的刺激，让患儿充分休息，减少说话及哭闹，使声带充分休息，必要时给予镇静剂尽量使患儿安静休息，减少哭闹，以免加重缺氧。当出现烦躁不安时要使用镇静药物，但避免选用有抑制呼吸的药物：做好口腔护理，各种监护、治疗仪器要按时消毒，病室每臼紫外线消毒1次，减少一切感染机会。,30,5、饮食护理加强营养，增强抗病能力，给易消化的半流饮食。注意保暖，防止受凉，避免冷空气刺激加重病情。严重缺氧、呼吸困难者，暂禁食，待呼吸平稳后喂养。发热引起的机体水分额外丧失及禁食导致水分不够，易导致患儿脱水，要注意补充营养、能量、水分。,31,6、心理护理应贯穿于整个治疗过程中，患儿呼吸困难口唇发绀使家属感到恐惧紧张，应与家长沟通，劝慰家属要冷静，积极配合抢救，与患儿家长进行耐心细致的沟通与交流，讲解与疾病有关的知识和护理措施，以减轻其思想负担，并能取得家长的配合与支持。,
