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1、痛风的诊断与治疗,痛 风,定义：痛风为嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组代谢性疾病。临床特点：高尿酸血症(hyperuricemia)痛风性急性关节炎反复发作痛风性慢性关节炎和痛风石慢性间质性肾炎(痛风性肾病)和尿酸性肾结石形成,原发性痛风 多数原因不明，常伴有高脂血症、肥胖、糖尿病、高血压、动脉硬化等。 少数(1%)是酶缺陷(HGPRT或PRPPS )继发性痛风 由肾脏病、血液病及药物等多种药物引起,痛风的分类,血尿酸水平与高尿酸血症,正常值范围 高尿酸血症 mol/L (mg/dl) mol/L (mg/dl)男性 150380（2.46.4） 420（7.0）女性 更年期
2、前 100300（1.65.0） 350（6.0） 更年期后 同男性 同男性,注：尿酸1 mg/dl = 59.48 mol/L,血尿酸水平与痛风发生率,血尿酸水平(mg/dl) 痛风发生率 9.0 7.0 8.9% 7.0 8.9 0.5 0.37% 7.0 0.1%,高尿酸血症,痛风,约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风,痛风及高尿酸血症的高危因素,遗传与肥胖： 有家族遗传史及肥胖者疾 病： 高血压、高血脂、动脉硬化、 冠心病、糖尿病药 物 诱 发： 维生素B12、胰岛素、青霉素、 利尿剂、抗痨药、环孢菌素A创伤与手术： 外伤、烧伤、外科手术等饮 食 习 惯： 饮食无度、酗酒和高嘌
3、呤饮食,对痛风的认识历史,公元前4世纪至18世纪 帝王病 富贵病古希腊医圣Hippocrates的三句名言1 太监不会得痛风2 女人在更年期以后才会得痛风3 年轻男性除非荒淫无度不会得痛风,1776年 瑞典药剂师Carl W. Scheels从痛风患者的肾结石中分离出尿酸,对痛风的认识历史,里程碑之一,1824年 英国Afred B. Garrod发现痛风患者有高尿酸血症,对痛风的认识历史,里程碑之二,1898年Fischer阐明尿酸的化学结构，确认尿酸是由嘌呤形成,对痛风的认识历史,里程碑之三,痛风的流行病学,20世纪50年代以前，是西方的一种流行病二次大战以后，在日本、台湾成为盛行病,在我
4、国，痛风患病率70年代以前较少见80年代逐年上升90年代直线上升上海(1998年)：男性0.44%， 女性0.03%全国(近十年)：男性0.460.83%，女性 00.23%,戴生明, 等. 临床内科杂志 2002;19:S53-4Dai SM. Rheumatol Int 2009;30:in press,痛风的好发年龄与性别,男性 -中年以上占患病率的95 -患病高峰年龄在50岁左右女性 -约占患病率的5左右 -多发生在绝经期后,嘌呤代谢和尿酸合成途径图,尿酸的排泄,肾脏对尿酸的排泄,药物 (利尿剂、小剂量阿斯匹林、抗痨药、环孢素A)引起的高尿酸血症均与分泌作用的抑制有关,原发性痛风的病因
5、,90%,10%,主要是肾脏排除尿酸的阈值较正常人升高,10%,90%,痛风性关节炎(GA)的发病机制,急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致-血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀形成 针状尿酸盐-血尿酸突然：痛风石表面溶解， 释放出 不溶性针状结晶尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶,急性痛风性关节炎的临床特点,起病急骤，突发于夜间或凌晨发展快，24-48h达高峰关节明显红、肿、热、痛疼痛剧烈70%首发于足第一跖趾关节初发单关节（85%）3-10天自行缓解缓解期不遗留任何不适,绝经期妇女和老年人痛风性关节炎的特点,绝经期后妇女的急性痛风关节炎受累部位以寡关节炎或多关节炎比较常见老
6、年人急性痛风关节炎发作时，疼痛症状较轻，发病比较缓慢，关节症状消退也比较缓慢有些老年患者可能同一关节中同时存在痛风和骨关节炎两种病变,痛风性关节炎首发与再发的间隔,痛风的实验室检查,血尿酸增高 420umol/L24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天600mg 常规饮食1000mg滑液尿酸盐结晶痛风结节抽吸物尿酸盐结晶,尿酸盐晶体,痛风的X线检查,软组织肿胀软组织内不规则团块状致密影关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损,痛风性关节炎的临床诊断,典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期持续的高尿酸血症用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解,A.关节液中有尿酸盐结晶B.痛风结节针吸或活检有
7、尿酸盐结晶C. 有以下12条中的6条者1. 1次发作的急性关节炎7. 单侧跗骨关节2. 最大炎症在1天内8. 可疑痛风石3. 单关节炎9. 血尿酸高4. 关节发红10. 关节非对称性肿(x-线)5. 趾MTP 痛或肿11. 无破坏的皮质下囊肿6. 单侧 趾MTP12. 关节炎发作时滑液培养阴性,急性GA分类标准（ACR 1977年),符合其中三项中之一项中可确诊：,鉴别诊断,急性痛风性关节炎 慢性痛风性关节炎 蜂窝织炎，丹毒 骨性关节炎 化脓性关节炎 类风湿关节炎 反应性关节炎 银屑病关节炎 创伤性关节炎 骨肿瘤 风湿性关节炎 其它晶体性关节炎,血尿酸不高的单关节炎鉴别,1 急性痛风性关节炎2
8、 假性痛风3 银屑病关节炎 (指或趾受累)4 反应性关节炎5 丹毒,关节软骨钙化,急性痛风性关节炎血尿酸不高可能原因,1 目前的血尿酸上限是指饱和浓度，而否生理上限2 急性发作时，机体应激血尿酸排泄增加3 肢体末端的实际温度低于37C (30C时，溶解度268mol/L即4.5mg/dl)4 微创伤导致尿酸盐结晶脱落5 局部乳酸增加，PH下降,治 疗,急性期 迅速控制炎症反应(止痛、消肿) 间歇期 纠正高尿酸血症 预防急性关节炎的再次复发 预防尿酸沉积对关节、肾造成损害 血尿酸维持在理想目标值： 297-357 mol/L （5-6mg/dl）,一般治疗,低嘌呤饮食戒酒减肥控制总热量，多运动碱
9、化尿液：尿PH 6.2-6.8避免外伤、受凉、劳累避免使用影响尿酸排泄的药物,控制急性发作,尽早使用抗炎、镇痛或抗痛风药物治疗 秋水仙碱 NSAIDs 糖皮质激素 镇痛药开始治疗的早晚比具体选择哪一类药更重要越早开始治疗，病人缓解越快越彻底不要改变降尿酸药物治疗方案， “不加不停”,秋水仙碱,有诊断意义 首次1mg，以后每23小时0.5mg，直至 疼痛缓解 出现恶心、呕吐或腹泻 24h总量达6mg 以后改0.5mg，tid维持 仅75%的患者在12-18h 见效 50-80%的患者有毒副反应,非甾体抗炎药 (NSAIDs),NSAIDs能在24h内明显缓解AGA症状， 作为一线药物使用。 越早
10、用越好 头12天药量可加倍 疗效迅速，用法简便 疗程1周左右 可与秋水仙碱联用，禁止2种NSAIDs合用,非甾体抗炎药 (NSAIDs),传统NSAID: (胃肠道不良反应多) 吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、 萘丁美酮等COX-2抑制剂：（胃肠道不良反应降低50%） 塞来昔布、依托考昔,糖皮质激素,口 服： 强的松 10mg qdtid肌 注： 得宝松关节腔内注射,降尿酸治疗,痛风的治疗强调其长期治疗的目标是“治愈”即要将血尿酸水平控制在357mol/L(6mg/dl)以下降尿酸药物的使用原则：小剂量开始，逐渐加大剂量根据血尿酸水平调整剂量开始降尿酸治疗时，须预防性使用秋水仙碱或NSAIDs药物的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素,痛风 血尿酸增高 尿酸产生过多 尿酸排泄障碍 （10%） （90%） 内源性 外源性（80%） （20%）,促进尿酸排泄药物 丙磺舒 苯磺唑酮 苯溴马隆 抑制尿酸生成药 别嘌呤醇,降尿酸药物的分类,促尿酸排泄药作用部位,谢谢,
