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1、急性肺心病诊断和治疗的临床思维,叭延瘦稗社亿宁包供酪匙摹撼研芦沽弄军提魂尧量湍蛹德芦蔚惺羽和闲酚急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),定义肺原性心脏病慢性肺心病急性肺心病肺栓塞肺梗死,囊城嗓拐熊师挡货颊粳尸墙击丑理桌仰谐晃湿歹棘畦笺泼斗掸优贞点置怠急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),急性肺心病诊断的临床思维,（一）临床思维基础（二）临床思维要点,删苟晶阮庸拌兴我让鸡社歌吧盒禁电谓梅抹较瘟紧箔葡壁池暴觉刺根蝎馒急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),急性肺心病诊断临床思维的基础,1.急性肺
2、心病的临床表现症状体征2.急性肺心病的实验室检查3.其他临床表现和实验室检查,垂把孜坝鳖冀揽条诣骆诱踢兆郸优瘦仪戊触难仍频夕秒谓肠慑仓屏瞧岿瘦急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),急性肺心病的临床表现,（1）症状呼吸困难胸痛咯血咳嗽晕厥惊恐不安,掇笼契雾胡悼拔郁忱蛔价碍境宏芦颠遇箔刃柜殴嗅清僻箩讥扫接山陕数江急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),急性肺心病的临床表现,（2）体征肺动脉高压和右心扩大的表现心功能不全的表现呼吸系体征,型俩羚鹤瓷饱锌跑刹缄楔办埔每域冈赃椰煌射厘盏奔炭牺烫收芥萝孽胡谭急性肺心病诊断和治疗的临床思维
3、(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),急性肺心病的实验室检查,（1）动脉血气和肺功能VD/VTVA/Q肺容量肺顺应性气道阻力PaO2A-aDO2,刮诞氯桨刨鲸奠位携企垫勇浆兽宙峦便滓蹲伊收鸳犯冗曳倡款诚乳辛吾疙急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),(2)D二聚体,反映内源性纤维蛋白溶解敏感性90%以上如500g/L，可排除诊断,吊鄙写炊淮关许订宁箱闪炒认张我躯姜约副艳大斜窍熟蠕宴有鹅叙锌哄妈急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),(3)心电图,非特异性改变窦性心动过速ST-T改变右束支传导阻滞肺型P波电轴右偏顺钟向转位
4、典型的SI QIII TIII少见,裙轰域恿董氰孽痊携悉孙诧宅侣疽磕捆瓶国枣盐氰郧击广墨秩碴啡翔恳踪急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),（4）超声心动图,肺动脉高压右房大右室大肺动脉血栓右房右室血栓,偷咎交域工傅菇昭颜摧凹窿瓣殿动骄名贬差弃熊吟葛捧霉燥懒仁下轮郸拴急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),（5）核素肺通气/血流扫描,血流扫描正常可排除肺栓塞确立诊断要求 通气/血流扫描无创性作为肺栓塞筛选指标。,唆毯悍垄庄心佬席狗仅寡辕咀遭尽虚针箍岛筛絮逊姆被墙谨剃冶子葬借数急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和
5、治疗的临床思维(1),（6）X线,胸平片局部肺血管纹理稀疏消失肺透亮度增加肺部浸润阴影，尖端指向肺门，呈楔形。气管和纵隔向患侧移位横膈抬高胸腔积液征右下肺动脉增宽肺动脉段凸出,睛鳞核丙醛纯蔬色欺揣属悲乍秸靳豫跪犹星艾好架艘木侦点韶纪盎舜赐冗急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),（6）X线,胸增强CT和核磁共振显示肺血管血栓的部位、形态管壁管腔情况显示肺动脉扩大右室扩大,鼎踌习籍叁辖乔虑脾仍谐肋破乱天办洼论零砰谬耻稀淤谢瑟咬尹嗜古屉领急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),（6）X线,肺动脉造影敏感性和特异性高经典的诊断方法有
6、创性操作复杂并发症,座迄振竹蔑差撮以酿倘饿锗衔郑庐册偶伸满竖缄娶埃音沏因尝嫂斌堤峪懒急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),其他临床表现和实验室检查,基础心肺疾患肺栓塞危险因素肺外血栓（尤其下肢静脉血栓）,厦混郸痴疯茨击疏权络撼扔试沃胁才抗馆艇蜗染示怨犀概鸯罗匙午蹲灰巍急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),（二）急性肺心病诊断思维的要点,1、有无急性肺心病2、栓子的性质和来源3、肺栓塞的部位、范围和程度4、有无肺梗死5、有无危险因素6、有无心功能障碍7、有无呼吸功能衰竭,虽挨耍霸近碟沤绕诬救胶珍忿印员俯妻瘸鸿敛窘挛努菜磋羞读
7、噬匣遥耽莎急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),急性肺心病诊断思维的要点,1、有无急性肺心病2、栓子的性质血栓、空气、脂肪、肿瘤、细菌、羊水、寄生虫3、栓子来源下肢静脉、骨盆、头颈胸静脉、上肢静脉、心脏附壁血栓、骨折处、外源性,悉矿松怠钒堡鲜伐壬盈居盏妆傈尤猜示涛捅吴软摸慧闪踌零迪戏床酉鞍撮急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),急性肺心病诊断思维的要点,4、肺栓塞的部位、范围和程度肺动脉主干或分支单肺、双肺单发、多发5、有无肺梗死6、有无危险因素凡能造成血流停滞、血液高凝状态和血管内皮损伤，如年龄血栓性静脉炎、静脉曲张、房
8、颤、心力衰竭、各种心脏病、创伤、手术、骨折、烧伤、肿瘤、制动（骨折、瘫痪、手术、旅行）、妊娠、避孕药、中央静脉插管、细菌性心内膜炎、肥胖、人工气腹和腹腔镜检查,瘁课豌既什旁缠月痞萤卓赴耐居换颂蹄于巩饶谩柄指繁河怔虎祥碌止疥的急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),急性肺心病诊断思维的要点,7、有无心功能障碍肺动脉高压右心衰竭休克8、有无呼吸功能衰竭PaO2PaCO2pHA-aDO2,魔蚜步辞列叁缓负怀虹戒封摘担仿扁疫刘里蝶酪拈狸貌搬篆呐标迎历订俯急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),（三）鉴别诊断,1.鉴别的疾病急性心肌梗死
9、冠状动脉供血不足肺炎胸膜炎肺不张哮喘夹层动脉瘤原发性肺动脉高压癔症,脉弟呀沂簿巾盖化生靶旷吠冗盎帘欣既枷署俱幸吵捕仆压汲充陶剔鞍蛔棒急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),2.鉴别诊断的思维,(1)症状和体征的特点(2)伴随的症状和体征(3)相关病史的提示(4)有关实验室检查的结果,宁年踌藐墙损玄琅秤涟屹贺嚏晓巡婪牟帅剃郡斡汝瘪湾黑崇叼滨枉怖跋涨急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),实验室检查项目的选择和结果的分析,1、实验室检查项目的选择先无创、后有创先简单、后复杂先化费少，后化费高危因素 X线胸片 超声心动图症状体征 心
10、电图 肺灌注/通气显象 肺动脉造影提示急性 血气分析 增强CT 肺心病 D-二聚体 MRI,铀杰焕式镀烤巴乞哎投脆尺峨届胎昂浅宰墨瘤贞晴落院敬键弯淮距眯膀仟急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),2、实验室检查结果的分析,有无异常。是否误差所致。异常的性质和程度。测定结果的临床意义对诊断和治疗的影响。,楷天泣仅蕊豢擦干应裂庭朋遭葛慎渊废纠砖棠胰仅咙耽楼鳃困纠丘则蜗恒急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),二、急性肺心病治疗的临床思维,(一)急性肺心病治疗思维的基础(二)急性肺心病治疗思维的要点,沾底罪岭睛示腾柳拼控践虱矗彤凤让
11、递椎颜弊阮让捆牲傈荚瘁魁掐满导茄急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),急性肺心病治疗思维的基础,1.了解病情2.了解病人3.了解治疗措施和方法,粱鼎傻场缝姿郊苔胯投脓核哈署揣辆龚宅又讲蛹窘眺晒慌婆琶琢变休鸥垣急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),急性肺心病治疗思维的基础,1.了解病情栓子的性质来源、部位、大小、范围有无肺梗死危险因素及其可逆性心肺功能状况,距汗矩额勒椒铁涂角其摩务痴潮吴绍抗栅逝俞告铸版狮窒画瞬墙耘鹅摸蹭急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),急性肺心病治疗思维的基础,2、了
12、解病人一般情况：年龄、性别、妊娠、哺乳、经济、文化等伴随症：心、肺、肝、肾疾病和凝血障碍，外伤手术伴随用药药物过敏史,糟沂颁墅聂拈酬崖裕腹垦执瘦岛供返矢簿拥哺欣入祟腑旗油响计洼厦瞧腿急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),急性肺心病治疗思维的基础,3、了解治疗措施和方法（尤其药物治疗）溶栓疗法抗凝治疗介入治疗手术治疗循环支持（抗休克、抗心力衰竭）呼吸支持（氧疗、机械通气）指征、禁忌症、剂量、给药途径、疗程、考核疗效、不良反应、药物相互作用、并发症、响疗效的因素,袒答萄箩助力影硼窿倘枫礼锗品零噬瘸撑堂坤酱酿竟淖带肇私过腋预斩垢急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)
13、急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),（二）急性肺心病治疗思维的要点,1重症监护和急救措施2急性肺栓塞溶栓治疗3抗凝治疗4介入或手术取血栓5. 防止复发,弧骡抄处凄除纷眠二葱围谓知磐屡倡趾怕许凝畜剥阜霞胃寅存露函忘绒炔急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),1重症监护和急救措施,监测指标：心率、心律、呼吸、血压、 体温、心电图、中心静脉压、动脉血气一般处理：止痛、缓解肺血管痉挛循环支持：抗休克、抗心衰、抗心律失常呼吸支持：氧疗、支气管扩张剂、机械通气,屈镑杯衣铆缩辩冲挤坛漠岸锌崔骋堪猴栏阁痕姥蔓弊沸病拭涨仕株淬背蝴急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病
14、诊断和治疗的临床思维(1),2急性肺栓塞溶栓治疗,指征：肺栓塞发生14天以内并有以下一项者超过2个肺叶血管的大块肺栓塞休克伴动脉低灌注右心功能不全,斡纱筋娜蜘稀衰范蒂迁摇柜耳皇握谴瓜感整陡酶匡冗析囚粕炔寸奸迸魔是急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),2急性肺栓塞溶栓治疗,（2）禁忌症绝对禁忌症活动性内出血、近期自发性颅内出血相对禁忌症2周内大手术、分娩、器官活检或不能用压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；一个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板计数10010 9/L；妊娠
15、；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等,呢尾砚槐晾勤扰寡放洋庄铅刻繁砧蜕驱舰宰蝉饶坠认调囊腑戈览邹心莫灌急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),2急性肺栓塞溶栓治疗,（3）药物的选择尿激酶链激酶重组组织型纤溶酶原激活剂（r-t PA）,犬佰捕融践痕肪卖己是瀑疙掐暗吴姥到颂醚壹再谢撵夺棍捕溜础粘拨概眼急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),2急性肺栓塞溶栓治疗,（4）剂量、给药途径和疗程尿激酶：负荷量4400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2200IU/kg/h持续静滴12小时链激酶：负荷量
16、25 万IU，静脉注射30分钟，随后10万U/小时,持续静滴24小时r-t PA: 50-100mg持续静滴2小时。,喷皿绳理烂名哮奸蚜嘴杀步愤呕蚂骋纬丸蓟备姆楔蒋哈蛹蛤例置瞬它卢沮急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),2急性肺栓塞溶栓治疗,(5)药学监护疗效：症状、体征、实验室检查不良反应：出血，停药，用对氨基苄胺或氨基己酸实验室监测：每2-4小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），低于正常值2倍，开始抗凝治疗,畸缸酚略诲角君证烈堪堑撮鼓抄千掀哟信蛰忻燕凄收扳罐霹筒宝焉绢戮侄急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治
17、疗的临床思维(1),3抗凝治疗,指征：防止血栓再形成和复发禁忌证：活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未经控制的严重高血压药物：普通肝素、低分子肝素和华法令。先肝素/低分子肝素510天，在肝素开始应用后第13天加用华法令。两药联合应用至少45天，最后单用华法令,主漠分踌蹋仅适脆灸扎硼殊风叛积匝汤玩彬倪棋镐椰榔坚篓馈双侯稚爸逆急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),INR 2.03.0肝素/低分子肝素ivgtt PT 1.52.5倍 510天 抗凝后第13天口服华法令 3-6个月,错肪堂尚腋款鳃薛疆岗蓬翠授么冤绳肝扦诈塌柄赴锐媒遵丑觉讣烫湿由情急性肺心病诊断和
18、治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),（4）药学监护,疗效不良反应出血，停药，用肝素拮抗剂鱼精蛋白或华法令拮抗剂维生素K实验室监测肝素：最初24小时每隔46小时测定APTT，据此调节剂量，使APTT达到并维持正常值的1.5-2.5倍。稳定后每天测一次。第35天、710天和14天复查血小板。必要时血浆肝素浓度测定华法令：每天测INR，根据INR调节剂量，保持INR达到2.5（2.0-3.0）。以后每周监测INR 23次，稳定后，每周监测1次，直到每月测一次,绕犬眷垂赂浦腮措挡哈族染航酵乐槽臼频豪毡巷阔杰碎掘帚焚橡渭谣螺氧急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗
19、的临床思维(1),4.介入或手术取肺动脉血栓,大面积肺栓塞且有以下一项者溶栓和抗凝有禁忌征经溶栓和其他内科治疗无效,氟赴旷烹攻赴拘踪烧凑嚷犁输聋迈坍孜耘姥克疾庐口煤挤丽暮伙盘霓伦伎急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),5.防止复发,（1）防止血栓形成医治下肢感染，防治静脉曲张，手术创伤后尽可能减少卧床时间，早日下床活动，用加压弹力袜，在床上让下肢主动或被动活动（2）防止血栓脱落和栓塞已形成血栓者应卧床休息，下肢减少活动，抗凝，下腔静脉滤器,涧恶琴脯哆谷雍茎拱识秒儒俯寅版足耶峡鳞算敖婉斌指此兰元颜潦上凸瓷急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1)急性肺心病诊断和治疗的临床思维(1),
