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1、慢性咳嗽的临床诊治思维,主要内容,咳嗽概述,一,二,咳嗽诊治指南,一、咳嗽概述,?,概念：机体一种重要防御机制，是最常见呼吸道症状。,（清除咽部、呼吸道分泌物或吸入的有害因子和异物,),?,发病率高：,不吸烟者慢性咳嗽发病率,13-24%,?,就诊率高：,因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的,80%,以上,?,误诊率高：,76,被误诊为慢性支气管炎或慢性咽炎,?,误治率高：,92,患者使用多种抗生素,(,无效,),?,盲目检查：,每位慢性咳嗽患者做过,8.5,次,检查,?,诊治困难：,每位慢性咳嗽患者看过,7.4,位,医师,?,病因：,繁多,且涉及,面广,，诊断难，长期困扰呼吸内科临床医师,?,国
2、际指南：,?,1998,年,ACCP,制定了世界上第一个咳嗽诊治共识，并于,2006,年再版,美国胸内科医生学会（,American College of Chest Physicians ACCP,）,?,2001,年日本制定咳嗽诊治指南,?,2003,年日本制定咳嗽诊治指南,?,2009,年欧洲制定咳嗽诊治指南,?,中国指南：,?,中国于,2005,年制订咳嗽的诊断与治疗指南,?,2009,年修订再版,?,2008,年还制订了儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南,(,试行,),二、咳嗽指南,病程,?,急性：,3,周,?,亚急性：,3-8,周,?,慢性：,8,周,性质,?,干咳,?,湿咳,慢性咳嗽特点
3、,?,以咳嗽为主要或惟一症状,?,咳嗽时间8周,?,胸部,X,线检查无明显异常,慢性咳嗽胸部,X,线检查有无异常,?,有：明确病变者（肺炎、肺结核、,支气管肺癌）,?,无：不明显原因慢性咳嗽,咳嗽分类,-,咳嗽的诊断与治疗指南,2009,版,二、咳嗽指南,1.,急性咳嗽,普通感冒,治疗：,?,对症治疗为主，一般不必使用抗菌素,减充血剂：盐酸伪麻黄碱,(30,60 mg,，,tid),抗过敏药：第一代抗组胺药,如马来酸氯苯那敏,(2,4 mg tid),退热药物：解热镇痛药类,镇咳药物：咳剧者,-,中枢性或外周性镇咳药,?,以上复方制剂,-,首选第一代抗组胺药,+,伪麻黄碱,急性气管一支气管炎,
4、治疗：,?,对症处理,?,适当用镇咳剂,?,祛痰药,?,抗菌药物,?,支气管舒张剂,2.,亚急性咳嗽,最常见：感染后咳嗽,?,表现：刺激性干咳或咳少量白色粘液痰,?,病程：通常持续,3,8,周,?,影像：,x,线胸片检查无异常,?,治疗：自限性，多能自行缓解,?,常不必使用抗生素,?,肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌,大环内酯类有效,?,短期镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等,?,其次：,UACS,、,CVA,（后述）,3.,慢性咳嗽,常见病因（,70,95,）,1.,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）,2.,上气道咳嗽综合征（,UACS,）,又称鼻后滴流综合征（,PNDS,）,3.,嗜酸粒细胞性支气
5、管炎（,EB,）,4.,胃食道反流性咳嗽（,GERC,）,其他病因（,面广、多系统疾病相关,）,?,变应性咳嗽（,CV,）,?,慢性支气管炎,?,支气管扩张症,?,气管,-,支气管结核,?,ACEI,诱发的咳嗽,?,支气管肺癌,?,心理性咳嗽,?,肺间质纤维化、支气管异物,?,支气管微结石症、骨化性支气管病,?,纵隔肿瘤、左心功能不全,?,多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗,菌药物治疗,?,原因不明或不能除外感染时，慎用口服,或静脉糖皮质激素,3.1 UACS / PNDS,?,定义,:,鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或,间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称,为称
6、鼻后滴流综合征（,PNDS,）,?,2006,年美国咳嗽诊治指南建议用,UACS,替代,PNDS,（主要原因在于一些上气道疾病引起的咳嗽并无典型的鼻后滴流感、鹅卵石样征和咽,部黏液附着征，另外目前无法明确上气道相关的咳嗽是由鼻后滴流刺激咽喉部还,是炎症直接刺激鼻部咳嗽感受器所致）,?,病因：,除了,鼻部疾病,外，还常与,咽喉部的疾病,有关，如,变应,性或非变应性咽炎,、,喉炎,、,咽喉部新生物,、,慢性扁桃体炎,等,临床表现：,1.,症状：,?,咳嗽、咳痰,鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感,?,变应性鼻炎表现,?,鼻鼻窦炎表现,?,变应性咽炎,?,非变应性咽炎,?,喉部
7、炎症，新生物通常伴有声音嘶哑,2.,体征：,?,变应性鼻炎,:,鼻黏膜苍白或水肿，,鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕,?,非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变,?,口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物,3.,辅助检查：,?,慢性鼻窦炎影像学表现,:,鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面,3.1 UACS / PNDS,诊断,:,?,UACS/PNDS,涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病,?,症状及体征差异较大，,且很多无特异性,?,难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断,?,注意有无合并下气道疾病、,GERC,等复合病因的情况,3.1 UACS / PNDS,治疗：,原则：依据导致
8、,PNDs,的,基础疾病,而定,?,非变应性鼻炎和普通感冒,：首选,第一代抗组胺剂和减充血剂,?,变应性鼻炎,：首选鼻腔,吸入糖皮质激素,和,口服抗组胺药,治疗,?,抗组胺药首选第二代抗组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂,?,可短期鼻用或口服减充血剂,?,细菌性,鼻窦炎：,抗感染,?,抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌,?,（急性不少于,2,周,；慢性酌情延长）,?,长期低剂量,大环内酯,类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用,?,联合鼻吸入,ICS 3,个月以上,?,第一代抗组胺剂,3,周,鼻用减充血剂,1,周。必要时手术,3.1 UACS / PNDS,3.2 GERC,?,定义,:,因胃酸和
9、其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现,的临床综合征，属于胃食管反流病（,GERD,）的一种特殊类型。,?,机制：,微量误吸、,食管一支气管反射,、食管运动功能失调、植物神经功能失,调与气道神经源性炎症等,?,反流物：,胃酸、胆汁,?,临床表现,:,?,典型：反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等,?,部分：胃食管反流引起的咳嗽,伴有典型的反流症状,?,不少：以咳嗽为惟一的表现,?,体位相关,：咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰,?,进食相关：进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽,诊断：,1,、慢性咳嗽,以白天咳嗽为主；,2,、,24h,食管,pH,值监测
10、,Demeester,积分12.70,和,(,或,),反流与咳嗽,症状相关概率（,SAP,）75%；,3,、抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失,少部分合并或以,非酸反流（如胆汁）,为主的患者，其食管,pH,值监测,结果未必异常,，此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测,协助诊断。,3.2 GERC,治疗,:,?,调整生活方式,:,减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟,?,制酸药,:,时间要求,3,个月以上,一般需,2,4,周,方显疗效,质子泵抑制剂,(PPI),首选,H2,受体拮抗剂,(,雷尼替丁或其他类似药物,),?,促胃动力药：如多潘立酮,3.
11、2 GERC,l,没有食管,pH,值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者：,诊断性治疗,CVA,定义：一种,特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无,明显喘息、气促,等症状或体征,但有气道高反应性。,EB,定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的,非哮喘性支气管炎,。,CV,定义,:,临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，,抗组,胺药物及糖皮质激素治疗有效,，但不能诊断为支气管哮喘、变应,性鼻炎或,EB,，将此类咳嗽定义为,变应性咳嗽,。,3.3,CVA,、,EB,和,CV,比较,CVA,诊断：,慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激,性咳嗽；,支气管激发试验,阳,性，或呼气峰流,速日间
12、变异率,20,，或支气管舒张试,验阳性；,支气管舒张剂治疗有效。,EB,诊断,:,慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量粘痰；,x,线胸片正常；,肺通气功能正常，气道高反应性检测,阴,性，呼气,峰流速日间变异率正常；,痰,细胞学检查,嗜酸粒细胞比例2,5,；,排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；,口服或吸入糖皮质激素有效。,CV,诊断：,慢性咳嗽，多为刺激性干咳，昼夜均咳；,肺通气功能正常，气道高反应性阴性,；,具以下指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史；变应原皮试阳性；,血清总,IgE,或特异性,lgE,增高,；,咳嗽敏感性增高,。,3.3 CVA,、,EB,和,CV,的比较,CVA,治疗：,同哮喘
13、,?,大多数患者吸入小剂量,ICS,加,支气管舒张剂,（受体激动剂或氨茶碱,),即可,或,复方制,如剂,信必可,/,舒利迭,;,?,糖皮质激素治疗时间,不少于,8,周；,?,有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗,CVA,有效，,但观察例数较少,?,治疗效果显著,?,未治疗,者，约,1/3,1/2,患者进展为典型,哮喘,EB,治疗：,?,对糖皮质激素治疗反应良好,?,支气管扩张剂治疗无效,?,通常采用,ICS,治疗,每天,2,次,?,持续应用,4,周以上,?,推荐使用干粉吸入剂,?,初始可联合泼尼松口服,10,20mg/d,持,续,3,7d,CV,治疗：,?,对,抗组胺,药物治疗有一定效果,?,必要时,
14、加用吸入或短期,(3-5 d),口服糖皮质激素,3.3 CVA,、,EB,和,CV,的比较,EB,嗜酸粒细胞,咳嗽,CVA,嗜酸粒细胞,咳嗽,气道高反应,哮喘,嗜酸粒细胞,咳嗽,气道高反应,喘息,CV,：过敏史,不高,咳嗽,（昼夜、刺激）,-,-,IgE,3.4 CVA,、,EB,、,CV,与哮喘比较,4.,其他病因,1.,气管,-,支气管结核（极易误诊及漏诊）,?,比例不定，在国内并不罕见,?,主症：慢性咳嗽，甚至是惟一的临床表现,?,胸片：无明显异常改变,?,诊断方法：,痰检；肺部高分辨率,CT,；,?,支气管镜检查是确诊气管,-,支气管结核的主要手段。,2. ACEI,诱发的咳嗽,?,发
15、生率约在,10,30,，占慢性咳嗽病因的,1,3,?,停药,4,周,后咳嗽消失或明显减轻，可用,ARB,替代,ACEI,5.,慢咳诊断要点,诊断要点,（,病史、症状、体征、检查,）,?,病史：,发病史、服药史,?,症状：,咳嗽咯痰特点、伴随症状,?,咳嗽：,持续时间、时相、性质、音,色，诱发,/,加重因素、体位,影响、伴随症状等,?,痰液：,数量、颜色、气味、性状,?,体征,：鼻、咽、,气管（位置）、,颈（颈静脉有无怒张）、,肺呼吸音、啰音（固定）、,哮鸣音；心脏、双下肢,?,检查：,胸片,&CT,，,诱导痰、肺功能,、,FENO,，,气管镜,其他病因（,面广、多系统,）,?,变应性咳嗽（,C
16、V,）,?,慢性支气管炎,?,支气管扩张症,?,气管,-,支气管结核,?,ACEI,诱发的咳嗽,?,支气管肺癌,?,心理性咳嗽,?,肺间质纤维化、支气管异物,?,支气管微结石症、骨化性支气管病,?,纵隔肿瘤、左心功能不全,6.,慢性咳嗽诊断程序,是否有气道阻塞？,气道炎症的类型,气道炎症的类型,咳嗽诊断与治疗指南，中华医学会呼吸分会，,2007,An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels for Clinical Applications, Am J Res
17、pir Crit Care Med 2011 184. pp 602,615,；,Using fractional exhaled nitric oxide (FeNO) to diagnose steroid-responsive disease and guide asthma management in routine care ,Clinical and Translational Allergy,2013, 3:37,；,Exhaled Nitric Oxide Measurement, Eur Respir Mon, 2010, 47, 137,154 (,年龄影响,),;,Bje
18、rmer L, et al., Current evidence and future research needs for,FeNO measurement in respiratory diseases, Respiratory Medicine (2014),基于炎症切点的,eNO,规范化诊疗策略,炎症切点,=8+,岁数,(17,岁，基于,50ml/s,呼气流速或大气道为主的炎症测定,),(,该切点的临床有效性,80%,，近于气道高反应激发试验，其余,20%,还需临床判断）,eNO,测定值,(50ml/s), ppb,切点（低值）,*, 切点（高值）,鉴别诊断,炎症分型,（症状持,续,2
19、,周且,2,周内未使,用激素的,就诊者）,炎症分型,嗜中性炎症,嗜酸性炎症,疾病分类,(,结合症状,),感染性喘息,/,哮喘,感染性支气管炎,/,肺炎,过敏性喘息,/,哮喘,嗜酸性支气管炎,/,肺炎,治疗方案,抗生素为主,吸入激素为主,为建立依从性与优化治疗方案，建议患者,10,天内回访复查,*,对,eNO,低值，如临床判断为过敏、气道高反应，可初诊为嗜酸性炎症并加入激素治疗,监测预后,阶梯治疗,（近,2,周使,用激素治,疗者）,如果,eNO,较之前降低,10ppb,或,20%,，提示治疗有效，继续用药回访复查，直到,eNO,趋于稳定没有显著变化，并按如下情况优化治疗,方案,有症状,考虑小气道
20、问题,考虑上气道问题,考虑胃食道反流,优化或调整治疗方案,检查用药依从性,检查环境影响,(,例如雾霾,),考虑合并症,(,例如鼻炎,),考虑增药，,10,天内复查,无症状,减药或停药,停药后,4,周复查,炎症还在，坚持用药,4,周复查,eNO,升高超过,40%,，提示急性加重或复发风险，及早干预,影响,FENO,结果的常见因素,FENO,检查注意事项,如果先行了肺功能检查，应至少,2,小时候后行,FENO,检查。,5.,慢咳诊断要点,诊断要点,（,病史、症状、体征、检查,）,?,病史：,发病史、服药史,?,症状：,咳嗽咯痰特点、伴随症状,?,咳嗽：,持续时间、时相、性质、音,色，诱发,/,加重因素、,体位影响、伴随症状等,?,痰液：,数量、颜色、气味、性状,?,体征,：鼻、咽、,气管（位置）、颈（颈静脉有无怒张）、,肺呼吸音、啰音（固定）、哮鸣音；心脏、双下肢,?,检查：,胸片,&CT,，,诱导痰、肺功能、,FENO,，,气管镜,谢,谢,！,
