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1、急性肺栓塞的ECG,急性肺栓塞的ECG,病理生理,病理生理,病理生理与心电图,1、肺循环阻力增高，右室向肺动脉排血受阻-右心室 右心房压力增高、扩张ECG出现右室负荷增加、右室增大、右房 压力增加、右房增大的表现。 2、右心室扩张、容积变大左室相对受压 肺血流受阻右心输出量下降 左室心输出量下降血压下降、休克冠状动脉灌注压下 降心肌缺血心电图缺血性改变。 右室扩张、压力升高主动脉、冠状动脉与右室间压力阶差下降挤压右冠状动脉 及右室灌注压下降右室心内膜下灌注下降ECG下壁、右室缺血性改变 3.儿茶酚胺或组胺、内皮素升高冠脉收缩心肌供血不足、心肌缺血、尤其 是右室心肌缺血ECG 缺血性改变,左室舒
2、张末容量下降,病理生理与心电图 1、肺循环阻力增高，右室向肺动脉排血受阻-,心电图变化特点,1、几乎所有有症状的急性肺栓塞患者，心电图都会有不同程度的改变。2、肺栓塞病理生理改变取决于栓塞的肺动脉大小、受累的横断面积、栓塞速度、原肺功能、体液反应和血管内皮纤溶功能状态等，心电图亦随之变化，文献报道急性肺栓塞的心电图改变多达30多种。3、特异性不强，易和其它心血管疾病混淆，尤其是易误诊为心肌缺血、心内膜下心肌梗死。,心电图变化特点1、几乎所有有症状的急性肺栓塞患者，心电图都会,心电图改变复杂多变,心电图改变复杂多变,胸前导联T波倒置,这是急性肺栓塞后较早出现且发生频率最高的一种ECG改变，据许多
3、临床研究分析其发生率高于SQT。,V1,V2,V3,V4,V5,V6,胸前导联T波倒置 这是急性肺栓塞后较早出现且发生频率最高,胸前导联T波倒置的特点,1.发生的导联:V1-V4最常见,常并存 2.时间：多在急性肺栓塞后1-2h内开始出现，24小时内最多见，并有动态变化，随病情好转先出现倒置加深后渐浅至恢复正常，3.持续时间：依病情而定，病情好转，T波倒置恢复越早。,胸前导联T波倒置的特点1.发生的导联:V1-V4最常见,常,胸前导联T波倒置的特点,4.形态：T波尖锐对称性倒置深度可达1.7mv 。5.导联出现的顺序：依次为TV1-TV2-TV3-TV4。且TV1-TV3倒置深度TV4常见当溶
4、栓或其他治疗使病情好转时，恢复顺序为TV4-TV3-TV2-TV1。溶栓后T波倒置在1-7天达高峰（可能机制为心肌的复记忆），11-49天逐渐恢复正常。,胸前导联T波倒置的特点4.形态：T波尖锐对称性倒置深度可,临床意义 胸导出现T波倒置多见于较大的肺栓塞，胸导出现T波倒置的导联数越多，提示其病情越严重，T倒置的导联数可作为判断急性肺栓塞早期出现潜在危险的简单可行的方法。,临床意义,急性非ST抬高性心梗的鉴别，应密切结合临床表现，其ECG区别在于1.T波倒置的深度急性肺栓塞为 TV2、TV3 TV4，而前壁AMI相反，TV2、TV3 TV4。2.急性肺栓塞较常见TV1-V3与T同时倒置，而前壁
5、AMI较少见。,急性非ST抬高性心梗的鉴别，应密切结合临床表现，,双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞 胸导T波倒置,双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞 胸导T波倒置,SQT,这是一种人们最熟悉，也被认为是最典型的急性肺栓塞的ECG改变。其实不然，据统计仅有15-30%左右的病人出现此种典型的ECG改变。,SQT 这是一种人们最熟悉，也被认为是最典型的急性,SQT特点,1.SQT出现的形式:应认识到急性肺栓塞时SQT并不都同时出现而常表现为S、SQ、QT、Q、T、及SQT中的一种或几种表现。 I导联新出现S波，由宽、浅变窄、深。73%的急性肺栓塞患者、AVL S波深度1.5mm或R/S1。 导联新出现Q波，
6、aVF亦可见Q波，常呈QR、qR型，Q一般达不到病理Q波的标准即Q波宽度0.04s,深度1/4R波。Q不会出现于导和其他导联（有别于下壁心梗）。 T新出现的倒置，如与V1同时出现意义更大。 常有电轴右偏，可合并下壁ST段轻度抬高2.出现的时间：SQT出现较早但晚于胸导T波改变而早于右束支阻滞，其特征表现常呈一过性，持续时间较短，常在发病后14天内消失。3.意义：反映急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位。,SQT特点1.SQT出现的形式:应认识到急性肺栓,双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞 T,右肺动脉干及右下肺动脉栓塞 SQT。,双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞 T 右肺动脉干及右下肺,SQT与左后分支阻滞
7、鉴别：1.前者电轴右偏一般在+90- +100之间,后者常在+120以右。2.前者常有右胸前导联变化,后者无。3.前者多有临床症状(如心动过速),后者无,心率不增快。,SQT与左后分支阻滞鉴别：,完全性或不完全性RBBB,1、出现时间：晚于SQT。2、发生率：据报告肺动脉主干栓塞时新出现RBBB可达80%高于SQT（60%），新发生的RBBB意义大。3、意义：发生时提示肺动脉主干栓塞或广泛多支血管栓塞，病情严重，可在溶栓后血流动力学参数恢复正常后消失。,完全性或不完全性RBBB1、出现时间：晚于SQT。,aVR导联R波增高,1、出现频率：小样本分析其高达90% 2、临床意义：aVR导联R波振幅
8、增高与其他导联的相比所受的干扰因素较少，其增高提示肺动脉压力增高，与肺动脉压力成正比，同时aVR导联R波随肺动脉压力的变化呈迅速的动态变化。其在急性肺栓塞中有较高的敏感性与特异性，与临床相结合可作为急性肺栓塞诊断的间接证据。,aVR导联R波增高1、出现频率：小样本分析其高达90%,ST段改变,1、出现的导联：ST改变多见于aVF及V1-V4导联（亦可见于V4R-V6R）2、形态改变：ST段压低相对多见，多为轻度压低，可作为心肌缺血及预后较差的指标。ST段抬高亦可见到，抬高的幅度较少超过0.1mv，多与SQT并存。胸导ST段抬高在心电图上较难与急性心梗鉴别，结合其他心电图指标及病史、急诊超声快速
9、识别右心负荷有助鉴别。,ST段改变1、出现的导联：ST改变多见于aVF及V1-V,急性肺栓塞的ECG,肺性P波,1、发生率：肺性P波较少见，约2-30%2、出现的导联：P波高尖，振幅在肢体导联0.25mV，振幅在V1导联0.15mV3、意义：其发生源于右心房肥厚或右房扩大，提示肺动脉主干栓塞或多支同时栓塞，肺动脉高压。,肺性P波1、发生率：肺性P波较少见，约2-30%,心律失常：由于急性肺栓塞时肺通气/灌注比例严重失调造成低氧、低碳酸血症及右心受累，因此窦性心动过速、房性心律失常非常常见。 窦性心动过速: 窦性心动过速是最常见的心律失常，频率通常在100-125次/分 .房性心律失常：房性早搏
10、、频速型房颤、心房扑动也较常见。多为一过性，随病情好转消失其他心电图改变：电轴左偏或右偏，V1导联呈QR或Qr型、右胸导联V4R-V6R呈QS或Qr型、ST段抬高、正常心电图等。,心律失常：由于急性肺栓塞时肺通气/灌,急性肺栓塞的ECG,SQT；AVR导联R波增高；胸导ST段轻度压低,SQT；AVR导联R波增高；胸导ST段,完全性或不完全性RBBB,右束支阻滞；胸导P波高尖,完全性或不完全性RBBB右束支阻滞；胸导P波高尖,心电图评分系统的应用,Daniel建立了一个可迅速完成的心电图评分系统，当评分10分时提示严重肺动脉高压。有研究显示评分3时敏感性70%，特异性59%，6时敏感性40%，特
11、异性90%。对于怀疑肺栓塞的病人评分越高越有意义，较高的评分结合临床对肺栓塞的诊断非常有意义。,心电图评分系统的应用 Daniel建立了一个可迅,急性肺栓塞的ECG,心电图在溶栓疗效评价中的作用,溶栓后出现下列改变认为溶栓有效： aVR导联R波振幅迅速下降。 S变浅Q减小或消失T倒置变浅 RBBB消失。,心电图在溶栓疗效评价中的作用 溶栓后出现下列改变认为溶栓,肺栓塞心电图变化,发病前心电图,发病后心电图,溶栓后心电图,肺栓塞心电图变化发病前心电图发病后心电图溶栓后心电图,入院前,发病4小时,发病8小时,心电图的时序性变化,入院前发病4小时发病8小时心电图的时序性变化,病后2天-,病后2天-,病后4天,心电图的时序性变化,病后2天-病后2天-病后4天心电图的时序性变化,病后10天,病后19天,病后29天,病后10天病后19天病后29天,小结,1、心电图是肺栓塞基本的筛查手段之一2、心电图改变多样化且呈动态改变，单独的心电图对于病情的诊断或排除并无充分的敏感性与特异性3、勿忘18导联心电图4、紧密结合临床对心电图做出合理解释,小结1、心电图是肺栓塞基本的筛查手段,谢谢!,谢谢!,感谢聆听,感谢聆听,
