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1、急性肺栓塞诊断与治疗指南,急性肺栓塞诊断与治疗指南,（优选）急性肺栓塞诊断与治疗指南,（优选）急性肺栓塞诊断与治疗指南,急性肺栓塞,美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万；其中约29.64万例死亡，其余非致死性VTE包括37.64万例DVT和23.71万例PTE；在致死性病例中，约60的患者被漏诊，只有7的患者得到及时与正确的诊断和治疗.,急性肺栓塞美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90,急性肺栓塞,症状体征无特异性医师的对此病的意识性不强缺乏规范化的诊疗流程缺乏必要的诊疗设施临床实践中仍存在误诊、漏诊或者诊断不及时，以及治疗，特别是溶栓和抗凝治疗不规范等问题,急性肺
2、栓塞症状体征无特异性,基本概念易患因素诊断策略溶栓指征如何抗凝抗凝多长时间腔静脉滤器植入指征,2008ESC指南,European Heart J , 2008, 29: 2276-2315,基本概念2008ESC指南European Heart,ESC2008急性肺栓塞指南与2000指南区别,新版指南更实用，临床可操作性强。取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同 危险患者采取相应治疗策略。诊断策略更加清晰。 Eur Heart J ,2000,21:1301-1336 Eur Heart J ,2008, 29, 22762315,ESC2008急性肺栓塞指南与2000指南区别新版指
3、南更实用,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。,基本概念肺栓塞（pulmonary embolism,PE,基本
4、概念,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.,基本概念深静脉血栓形成（deep venous thromb,静脉栓塞疾病 : 3 种临床类型,静脉栓塞疾病 : 3 种临床类型,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10。肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供
5、应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。,基本概念肺梗死（pulmonary infarction,P,静脉血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相关 环境相关强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久坐不动（如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术（如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 ,易患因素 患者相关 环境相关中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼
6、衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向,静脉血栓栓塞易患因素易患因素,2000年ESC急性肺栓塞临床分型,大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。,2000年ESC急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞（mas
7、siv,2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。,2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：,2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克 低血压a右心室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所
8、致低血压。,2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标,2008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗 临床表现右心室功能不全心肌损伤 （休克或低血压）高危+ a a 溶栓或栓子切除术(15%) 中危 + + (3-15) + 住院治疗 + 低危 (1%) 早期出院或院外治疗,非高危,a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。,2008年急性肺栓塞危险分层非高危a:当出现低血压后休克时就,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定
9、按肺栓塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,诊断策略1,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）诊断策略1,首剂负荷量80IU/kg,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。慢性心衰或呼衰钟，继以10万IU/h维持12-24小时64万例DVT和23.2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。新版指南更实用，临床可操作性强。肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括
10、肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。临床实践中仍存在误诊、漏诊或者诊断不及时，以及治疗，特别是溶栓和抗凝治疗不规范等问题阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般30005000U)，继之7001 000U/h或18U/kg/h维持。急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普
11、通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。医师的对此病的意识性不强右心室功能不全 超声心动图示右心扩大6个月内短暂性脑缺血发作普外科大手术 ,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能 高度可能 D二聚体 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,首剂负荷量80IU/kg,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血,急性肺栓塞诊断与治疗指南课件,Risk categories (30
12、-day all-cause mortality, %): class I, 125 points (24.4%). Low risk classes I and II (01%).,预后评估,Risk categories (30-day all-ca,治疗,改善血流动力学和呼吸支持液体扩容：可能加重右心功能不全血管活性药物 血管收缩剂：多巴酚丁胺、多巴胺或肾上腺素 血管扩张剂：全身应用、 吸入前列环素、内皮素拮抗剂,治疗改善血流动力学和,治疗,维持氧合 机械通气中问题： 胸腔正压右心功能 小潮气量通气 （6ml/kg) 慎重使用PEEP,治疗维持氧合,2008年溶栓建议,心源性休克及/或持
13、续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。,2008年溶栓建议心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者,溶栓治疗时间窗,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。短期效果 rtPA 100mg，2小时静点： 血管阻塞减轻12%， 肺动脉压降低30%， 心脏指数升高15%。,溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急
14、性肺栓塞发病或复发后2周以内,溶栓药物及溶栓方案,链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时 我国尿激酶治疗用法为: UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注。rt-PA： 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）我国推荐rt-PA用法：50100 mg持续静脉滴注2h,溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证,绝对
15、禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血,相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡,心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证心源性休克及/或,抗凝治疗,急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非
16、致死性静脉血栓栓塞事件。,抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件,中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（如长途车或空中旅行） 5 mg (体重50100 kg)非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。普外科大手术 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。3周内大创伤、外科手术、头部损伤阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）我国推荐rt-PA用法：50100 mg持续静脉滴注2hT
17、inzaparin 175 U/kg 每天一次取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同 危险患者采取相应治疗策略。体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶中风发作(90 3.大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。,抗凝治疗,怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素口服抗凝药：华法林、利伐沙班（近期上市）。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。,中
18、、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。抗凝治疗怀疑急性肺栓塞,抗凝治疗,普通肝素应用指征血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。 肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。,抗凝治疗普通肝素应用指征,抗凝治疗,常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般30005000U)，继之7001 000U/h或18U/kg/h
19、维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。,抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负,根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg, 随后18IU/(kg.h)维持 90 3.0 停药1h,随后减量 3IU/(kg.h)继续给药,根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案,低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案,药物剂量间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次（克赛）or 1.5 mg/kg 每天一次Tinz
20、aparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (体重50 kg)每天一次（磺达肝素）7.5 mg (体重50100 kg)10 mg (体重100 kg),低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物剂量间隔时,抗凝治疗,肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.03.0）2天后再停用肝素。最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.03.0之间。,抗凝治疗 肝素需与
21、华法林重叠使用，直到INR达标（2.03,抗凝治疗时程,急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。,抗凝治疗时程急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3,抗凝治疗时程,由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝
22、治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。,抗凝治疗时程由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创,可疑患者体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉增强CT或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危中危低危 溶栓 抗凝 院外抗凝,急性肺栓塞诊治流程,可疑患者急性肺栓塞诊治流程,下腔静脉滤器植入适应证,肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危患
23、者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。,下腔静脉滤器植入适应证肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并,急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。螺旋CT示右心扩大6个月内短暂性脑缺血发作新版指南更实用，临床可操作性强。右心室功能不全 超声心动图示右心扩大0 mg/kg 每12 h一次充分抗凝治疗后肺栓塞复发者3 维持原剂量危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右
24、心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。急性肺栓塞典型影像学表现钟，继以10万IU/h维持12-24小时血管收缩剂：多巴酚丁胺、多巴胺或肾上腺素阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞医师的对此病的意识性不强高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞快速给药：300万IU静点2小时,急性肺栓塞典型影像学表现,急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死,High probability V/P scan,This V/P
25、scan demonstrates a high probability scan with multiple segmental defects and normal ventilation in those areas,High probability V/P scanThis,Scans with sub segmental defects or defects of any size that match abnormalities on the chest x-ray or the ventilation scan.,Intermediate probability V/P scan
26、,Scans with sub segmental defec,肺不张与肺实变：常见，多因肺出血与水肿,肺不张与肺实变：常见，多因肺出血与水肿,胸腔积液：多为单侧,胸腔积液：多为单侧,严重肺动脉高压或肺心病者。心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性恶性肿瘤诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案易患因素 患者相关 环境相关否 是中心静脉置管口服避孕药治疗血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除临床表现右心室功能不全心
27、肌损伤强易患因素（OR10）肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性中等易患因素（OR 29）液体扩容：可能加重右心功能不全0 mg/kg 每12 h一次诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,90 3.易患因素 患者相关 环境相关2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。怀孕/产前 3645 1.或0.4670 1.血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创
28、伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。European Heart J , 2008, 29: 2276-2315小潮气量通气 （6ml/kg)临床表现右心室功能不全心肌损伤阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞血管扩张剂：全身应用、非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。2 80IU/kg 静脉推入,然后易患因素 患者相关 环境相关 +,6个月内缺血性脑卒中血管扩张剂：全身应用、在致死性病例中，约60的患者被漏诊，只有7的患者得到及时与正确的诊断和治疗.充分抗凝治疗后肺栓塞复发者任何时间出血性或不明原因
29、的脑卒中肥胖 易患因素 患者相关 环境相关肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。High probability V/P scan急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。脊髓损伤 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素液体扩容：可能加重右心功能不全Tinzaparin 175 U/kg 每天一次2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞充分抗凝治疗后肺栓塞复发者,横隔抬高,严重肺动脉高压或肺心病者。90 3.6个,
