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1、急危重病早期临床监测与监护模式 沈 洪中国人民解放军总医院,急危重病早期临床监测,急危重病（症）= 重症急症救治核心 “急” 早期治疗时间窗作为衡量治疗时效的质量指标,急危重病（症）= 重症,急危重病的特点,( urgent ),( critical ),(savable),(difficulty and complex),急 迫,危 重,可 救,疑难复杂,急危重病的特点( urgent )( critical )(,急危重症/创伤主要特征 发病突然 病情变化难料 病情进展快 易出现生命危险 应激反应性强SIRS、MODS 代偿能力差急性心衰、ARDS,急危重症/创伤主要特征,早期目标治疗时间
2、窗概念 心肺复苏10min ACS溶栓：30min； PCI：90min 糖尿病酮症 补液2000ml/ 初2hr 降糖3.9-6.1mmol/L/h 脓毒症 EGDT6hr,早期目标治疗时间窗概念,Severe acute illness to fatal,致命急危重病（症）,电解质、酸碱平衡紊乱,MODS/MOF,急性中毒,重症感染,高 热,出 血,昏 迷,危 象,Severe acute illness t,Systemic disease develop to critical,急危重病,心血管病,肾脏疾病,神经系统疾病,消化系统疾病,内分泌疾病,呼吸疾病,Systemic disea
3、se develop to c,Strategy of urgent management in fatal,心脏/呼吸骤停,CPR,呼吸支持,循环衰竭,呼吸衰竭,循环支持,Strategy of urgent management,急危重病人生存的基础？ 稳定的呼吸 血流动力学 改善组织微循环灌注 提高氧输送，改善组织氧合,急危重病人生存的基础？,终点目标值的监测模式,终点目标值的监测模式Macro Gl,Sepsis判断标准,一般指征,炎症反应指标,血流动力学指标,组织灌注指标,器官功能障碍指标,脓毒症, 发热 心率90次/分 呼吸30 次/分 意识改变 明显水肿 高糖血症, 白细胞增多
4、CRP 2个标准差 降钙素原2个标准差, 低血压 ScvO270% CI3.5L/minm2, 低氧血症 少尿，肌酐增加 凝血异常 血小板减少 腹胀 高胆红素血症, 高乳酸血症 （3mmol/L） 毛细血管再充盈时间 2秒，皮肤出现花斑,Sepsis判断标准 一般指征 炎症反应指标 血流动力,Sepsis 早期救治手段,Sepsis 早期救治手段,Early Goal-Directed Therapy,Early Goal-Directed Therapy,血流动力学早期治疗目标 MBP 6590 mmHg CVP 8 12 mmHg ScvO70% 尿量mlkg.h 血清乳酸浓度正常或偏低,
5、急危重病早期临床监测与监护模式课件,急危重病早期临床监测与监护模式课件,复苏后时间段的定义,即刻为RSOC后20min早期为20min至612h中间阶段612h至72h恢复期超过3d,复苏后时间段的定义即刻为RSOC后20min,PCAS处理更强调时间在治疗策略中作用,主要监护内容,PCAS处理更强调时间在治疗策略中作用 一般监护高级血流,过度供氧可致过氧化损伤缺血后神经元ROSC后第1h给100%氧对比调整FiO使SpO2为94%-96%，神经系统预后更差推荐用调整FiO达到适当供氧目标根据血气分析值调至正常的PaCO2水平,过度供氧可致过氧化损伤缺血后神经元,循环支持 PCAS患者第一个2
6、4h补晶体液3.51.6L，确 CVP 达812mmHg。 经补充容量仍未达到血流动力学目标，应使用血管活性药，如升压药 还不能恢复组织灌注，考虑使用机械循环辅助设备,循环支持,亚低温是一项有效的疗法，对PCAS无 意识成人患者需降温至32-340C，持续24h推荐使用缓慢复温0.25-0.50C，以对抗寒颤第一个72h的发热要用退热药治疗,亚低温是一项有效的疗法，对PCAS无 意识成人患者需降温至3,1. 连续心电监护 心脏功能监护2. 血流动力学监测3. 生化标记物监测 TNT、TNI、脂肪酸结合蛋白 BNP,1. 连续心电监护,3. 内脏循环的监测尿量:评估价内脏血流灌注状态，0.5ml
7、/kg/h胃、肠粘膜内pH 测定: pHi可反映内脏灌流情况，pHi 可作为全身低灌流的早期和灵敏的标志,3. 内脏循环的监测,SpO2测定脉搏血氧测定可提供一种可靠、无创性连续监测动脉血氧饱和度 PetCO2测定 证实气管插管正确复苏后循环建立的效果,SpO2测定,呼吸功能监测消化功能监测肾功能的监测凝血功能监测中枢神经监测,呼吸功能监测,危重病患者病情危重、复杂有很强救治时间性、救治不确定性把握早期的各种临床和实验室指征临床监护概念强调适时、综合性分析,危重病患者病情危重、复杂,急危重医疗面临的挑战,医疗质量病人安全性,医疗信息资源医疗费用控制,急危重医疗面临的挑战医疗质量医疗信息资源,谢 谢!,关切危险的瞬间,谢 谢!关切危险的瞬间,
