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1、风险评估及预防措施解读 （解读规培手册）,护理工作方法,护理程序,诊断,计划,实施,评价,评估,护理评估概念,护理评估：是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。,目的:找出护理对象存在的健康问题,护理评估的主要内容,四史：现病史、既往史、遗传史、过敏史五方面：饮食、休息与睡眠、排泄、自理情况、嗜好及保健措施六心理、社会：精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与交往能力、家庭关系、经济状况七体检：生命体征 身高 体重 一般状况 脊柱 、 四肢 头、颈、胸腹 神经系统,护理评估工具,有形的：血压表、体温计、监
2、护仪、叩诊锤等 护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）等无形的： 各类评估量表：压疮评分、疼痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分等。,量表是一种测量工具，它试图确定主观的、有时是抽象的概念的定量化测量的程序，对事物的特性变量可以用不同的规则分配数字，因此形成了不同测量水平的测量量表，又称为测量尺度。 要求：评分力求客观，准确。 对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。 如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。 当病人转科时，应需要写交接记录 护理评估量表是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需
3、要动态观察计分结果，修正措施。,护理评估表的分类,住院患者（入院/转入）评估表 Braden评估记录表 患者跌倒/坠床高危因素评估表导管评估表危重患者风险评估表疼痛评估量表护理自理指数评定表,ADL自理能力评估评估目的判断患者的自理能力，分级护理的依据。评估内容 进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯评估标准重度依赖 40分 中度依赖41-60分轻度依赖61-99分 无需依赖 100分结果分析：1、患者是否需要人照顾 2、是否存在跌倒的风险 3、是否存在进食困难,压力性损伤的危险因素评估表,压力性损伤：俗称褥疮，是指不同程度的压力或剪切力造成皮肤及局部组
4、织缺血、缺氧而形成的坏死和溃疡。 也就是说，在没有压力或剪切力的情况下所造成的皮肤损害，不应该属于压疮的范畴。如胶布过敏所致的皮肤水泡，皮痒所致的抓伤，严重的循环障碍所致的非受压部位出现的水泡等。,目的,1.识别压疮的高危人群，预防和减少住院病人压疮发生。2.防止住院病人院外带入的压疮扩大。3.积极治疗压疮。4.使病人与家属知情，并能认识到压疮发生的危险因素, 并配合,感知能力：机体对压力所引起的不适感的反应能力,1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2 非常受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部
5、位对疼痛或不适感感觉障碍。3 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,潮湿程度：皮肤处于潮湿状态的程度1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。 3 偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。 4 很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。,活动能力：躯体活动的能力1 卧床不起：限制在床上2 局限于轮椅：行走能力
6、严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。3 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。4 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。,移动能力 ：改变或控制躯体位置的能力1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。（肌力0-1级）2 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。（肌力2级）3 轻度受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。（3级）4 不受限：独立完成,经常性的自行体位改变。（4级以上）,营养摄入：平常的食物摄入
7、模式（根据病人日常每餐饮食量）1 、严重不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5天。2 、摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。3 、摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。4 、摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳
8、制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。,摩擦和剪切力,1 已存在：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2 有潜在危险：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3 不存在：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。,发现压疮时要积极给予治疗和护理措施、并记录压疮部位、面积、深度及基底部颜色、渗液、周围皮肤情况等，以及采
9、取的措施，班班评估，并及时告知患者家属，并签字确认，在24小时内填写院外带入/院内发生压疮报告单报告单报告护士长，请压疮管理小组会诊，上交护理部。,跌倒/坠床(morse评分表）高危因素评估表,目的1.防止病人在院内发生坠床。2.降低由于坠床所引起的不良后果。3.使病人与家属能识别院内引起坠床的因素和危害，并能积极采取措施配合预防。,发生跌倒/坠床的应急处理程序,跌倒/坠床,立即赶赴现场、通知医生,对伤情初步判断、测量生命体征,病情允许，移至最近病床抢救,做好记录并交接班，上报护士长及护理部,做好患者及家属的安抚工作,导管脱落危险因素评估表,目的：建立醒目标识，以减少导管意外脱落的发生。导管脱
10、落：指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。原因：主要有置管不当、管道固定方式欠妥、未有效约束、宣教不到位、医疗护理操作不当等。,发生导管脱落的应急处理程序,导管滑脱,立即用无菌纱布封住伤口、通知医生,必要时协助医生重新置管,严密观察病情变化，查找原因,做好记录并交接班,做好患者及家属的安抚工作,疼痛评估量表,疼痛程度,轻度疼痛,1-3分，不影响睡眠,中度疼痛,4-6分，轻度影像睡眠,重度疼痛,7-10分，疼痛导致不能睡眠或从睡眠中疼醒,疼痛情况：A、周期性疼痛 B、间歇性疼痛 C、持续疼痛 D、逐渐加强 E、活动性疼痛 F、其它疼痛性质：A、刀割样疼痛 B、烧灼痛 C、绞疼 D、放射疼 E、刺疼 F、胀疼 G、酸痛疼痛处理措施：A、心理疏导 B、热疗、针灸、按摩、推拿 C、使用镇静、止疼药物 D、其它结果分析：1、是否需要药物干预 2、如何做好心理指导，转移患者注意力 3、置管患者是否存在拔管的风险,总结 如果一位护士不能准确评估病人，找不准所护理病人的护理问题所在，病人就得不到护理措施的落实，病人的问题就得不到解决，评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。,谢谢聆听,
