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1、新生儿窒息复苏,新生儿复苏指南,1,第二部分 新生儿复苏指南,2,第三部分 正压通气特殊复苏情况,3,第四部分 复苏后监护,4,第五部分 早产儿复苏需关注的,5,中国新生儿复苏项目专家组,第一部分 指南目标和原则,指南目标和原则,1确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。2加强产儿科合作，儿科医师要参加高危产妇分娩前讨论；在产床前等待分娩及实施复苏；负责复苏后新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。3在卫生行政领导干预下降复苏指南及常规培训制度化，以进行不断的培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由行政管理人员，产科、儿科医师，助
2、产士（师）及麻醉师组成的院内复苏领导小组。,4在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：快速评估和初步复苏；正压通气和氧饱和度监测；气管插管正压通气和胸外按压；药物和（或）扩容。5、参考了2015年国际复苏联络委员会推出的复苏指南，结合中国国情和新生儿复苏培训进展及现状，中国新生儿复苏项目专家组制定本指南,第二部分 新生儿复苏指南一、复苏准备,1人员： 每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照顾新生儿。高危孕妇分娩时需要组成有儿科医师参加的复苏团队。多胎妊娠孕妇分娩时，每名新生儿都应有专人负责。2物品： 新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。,二、复苏的
3、基本程序,此评估-决策-措施的基本程序在整个复苏中不断重复。评估主要基于3个体征：呼吸、心率、脉搏血氧饱和度。 评估 措施 决策 图1 复苏的基本程序通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效，其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的。,（一）快速评估,出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：1足月吗？2羊水清吗？3肌张力好吗？（提前）4有哭声或呼吸吗？以上4项均为“是”，应快速彻底擦干，和母亲皮肤接触，进行常规护理以上4项中有1项为“否”，则需要复苏，进行初步复苏。如羊水有胎粪污染，进行有无活力的评估及决定是否气管插管吸引胎粪,（二）初步复苏,1保暖：产房温度设置为2528。提前预
4、热辐射保暖台，足月儿辐射保暖台温度设置为3234 ，或腹部体表温度36.5 ；早产儿根据其中性温度设置。用预热毛巾包裹新生儿放在辐射保暖台上，注意头部擦干和保暖。有条件的医疗单位复苏胎龄32周早产儿时，可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其它步骤。避免高温，防止引发呼吸抑制。2体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,3吸引：必要时（分泌物量多或有气道梗阻）用吸球或吸管（12F或14F）先咽后鼻清理分泌物。过度吸引可能导致喉痉挛，刺激迷走神经，引起心动过缓和自主呼吸出现延迟。应限制吸
5、管的深度和吸引时间（10s），吸引器的负压不应超过100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。,4、羊水胎粪污染时的处理：2015年美国新生儿复苏指南不再推荐羊水污染时常规气管内吸引胎粪（无论是否有活力）。根据我国国情和实践经验，指南推荐如下：当新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20S内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气,胎粪吸引,5擦干和刺激：快速彻底擦干头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾。彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。如仍无呼吸，用手轻拍或用手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸
6、，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。,（三）正压通气,新生儿复苏成功的关键在于建立充分的正压通气。1指征：呼吸暂停或喘息样呼吸。心率100次/min。 对有以上指征者，要求在“黄金一分钟”内实施有效的正压通气 如果新生儿有呼吸，心率100次/min，但呼吸困难或持续紫绀，应清理气道，监测脉搏血氧饱和度，可常压给氧或予持续气道正压通气，特别是早产儿,2气囊面罩正压通气压力：通气压力需要2025cm H2O（1cm H2O=0.098kPa），少数病情严重的新生儿可用23次3040cm H2O压力通气，国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250ml），使用前要检查减压阀
7、。有条件最好配备压力表。频率：4060次/min。,用氧：推荐县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪、空气压缩器及脉搏氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿开始用空气复苏，早产儿开始给21%40%的氧，用空氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。胸外按压时给氧浓度要提高到100%。 无法配备脉搏血氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无的医疗单位，可利用自动充气式气囊复苏，有四种氧浓度可用。可利用充气式气囊不连接氧源，氧浓度21 %（空气）；连接氧源，不加储氧器，可得到约40%浓度的氧；连接氧源，加储氧器得100 %（袋状）、90 %（管状
8、）浓度的氧。,4、判断有效通气：开始正压通气时即刻连接脉搏血氧饱和度仪，并观察胸廓是否起伏。有效的正压通气表现为胸廓起伏良好，心率迅速增快。5、矫正通气步骤：如达不到有效通气，需要纠正通气步骤，包括：检查面罩和面部之间是否密闭，再次通畅气道（可调整头位为鼻吸气位，清除分泌物，使新生儿的口张开）及增加气道压力。矫正通气后如心率100次/分，可气管插管或使用后罩气道。,6、评估及处理：经30S有效正压通气后，如有自主呼吸且心率100次/分，可逐步减少并停止正压通气，根据脉搏血氧饱和度值决定是否常压给氧；如心率2min）可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气保持胃管远端处于开放状态。,（
9、3）T-组合复苏器,T-组合复苏器是一种由气流控制和压力限制的机械装置。推荐县以上医疗单位，尤其是三级医院，需要使用或创造条件使用T-组合复苏器 ，尤其对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。,（四）喉镜下经口气管插管,1气管插管的指征 需要气管内吸引清除胎粪。 气囊面罩正压通气无效或需要延长。 胸外按压。 经气管注入药物。（5）需气管内给予肺表面活性物质（6）殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。,（2）准备：,进行气管插管必需的器械和用品应放置在一起。在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管（无管肩）、不透射线和有刻度标示。如使用金属管芯，不可超过
10、管端。选择直式喉镜，使用前须预检 镜片型号：-0号用于早产儿； -1号用于足月儿,(3)插管步骤：体位：平卧，鼻吸位 关键：充分暴露声门，并要强调小指的3个用处。 插入管头直至声带线位于声带的部位 20秒内完成尝试 固定：用一手指将导管按向上鄂撤出喉镜,4、深度：管端声带线平声带水平，x线下管端不超过第二胸椎。新生儿体重（g） 导管内径（mm） 唇-端距离（cm） 1000 2.5 67 2000 3.0 78 3000 3.5 89 3000 4.0 910,（5）判断导管管端位于气管中点的常用方法,声带线法：导管声带线与声带水平吻合。胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹
11、，当导管在气管内前进过程中，小指尖触摸到管端，则表示管端已达气管中点。体重法：体重1、2、3kg的新生儿唇-端距离分别为67、78、89cm。头位改变会影响插入深度。,（6）确定插管成功的方法,胸廓起伏对称听诊双肺呼吸音一致。尤其腋下，且胃部无呼吸音。通气时胃无扩张呼气时导管有雾气心率、血氧饱和度和新生儿反应好转CO2检测仪变色 (或呼气时读数2%3%),喉罩气道,喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。1指征新生儿复苏时如气囊-面罩通气无效，气管插管失败或不可行时，喉罩气道能提供有效的正压通气。小下颌或舌相对较大，如Robin综合征和唐氏综合征。新生儿体重2000g。,2、方法,喉罩气道由一个
12、可扩张的软椭圆形边圈（喉罩）与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌得到比面罩更有效的双肺通气。采用“盲插”法，用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口腔，并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方，经向喉罩边圈注入空气约23ml后，扩张的喉罩覆盖喉口，并使边圈与咽下区的轮廓一致。该气道导管有一个15mm接管口，可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。,（六）胸外按压,1指征：充分正压通气30s后心率60次/min。在正压通气同时须进行胸外按压。2要求:此时应气管插管正压通气配合胸外按压，以使通气更有效。胸外按压时给氧浓度增加至100%3.方法：应在新生儿两乳头连线中点的下方，即胸骨体下1/3进行按压。拇指法：双
13、手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制下压深度，并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果。（首选）双指法：右手食、中2个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。按压深度约为前后胸直径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其余手指不应离开胸壁。,4胸外按压和正压通气需默契配合：需要胸外按压时，应气管插管进行正压通气。因为通气障碍是新生儿窒息的首要原因，因此胸外按压和正压通气的比例应为3:1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约1
14、20个动作。因此，每个动作约0.5s，2s内3次胸外按压加1次正压通气。4560s重新评估心率，如心率仍60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。,（七）药物,新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。肾上腺素指征：心搏停止或在30s的正压通气和胸外按压后，心率持续60次/min。剂量：静脉0.10.3ml/kg的1:10000溶液；气管注入0.51ml/kg的1:10000溶液，必要时35min重复1次。浓度为1:1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。用药方法：首选脐静脉导管（或脐静脉）注入，有条
15、件的医院可经脐静脉导管给药。如脐静脉插管操作过程尚未完成时，可首先气管内注入肾上腺素1:10000,0.51ml/kg一次，若需重复给药则应选择静脉途径；无条件开展脐静脉导管的单位根据指征仍可采用气管内注入。,（七）药物,2扩容剂指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿对其他复苏措施无反应时，考虑扩充血容量。扩容剂的选择：可选择等渗晶体溶液，推荐使用生理盐水。大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型红细胞悬液。方法：首次剂量为10ml/kg，经外周静脉或脐静脉缓慢推入（10min）。在进一步的临床评估和观察反应后可重复注入1次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生
16、并发症，如颅内出血。,复苏后监护,复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：体温管理。生命体征监测。早期发现并发症。继续监测维持内环境稳定包括氧饱和度、心率、血压、红血球压积、血糖、血气分析及血电解质等。复苏后立即进行血气分析，有助于估计窒息的程度。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少窒息造成的死亡和伤残。一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的单位可给予亚低温治疗。,早产儿复苏需关注的问题,1体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对1500g的极低出生体重儿出生复苏时可采用塑
17、料袋保温（见初步复苏部分）。2对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能需要气管内注入肺表面活性物质进行防治。3早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压，指南推荐使用T-组合复苏器。,4由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。5围产期窒息的早产儿因缺氧缺血，易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养。6早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范用氧，复苏时尽量避免使用100%浓度的氧，并进行脉搏氧饱和度或血气的动态监测，使氧饱和度维持在85%95%，定期眼底检查随访。,谢谢您的聆听,
