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1、扩张型心肌病患者的护理,心内3区 肖娜 2016.06,【概念】,扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DcM)主要特征是单侧或双侧心腔扩大，室壁变薄、心肌收缩功能障碍可产生充血性心力衰竭为特征。本病常伴有心律失常，病死率较高。年死亡率达25%-45%。猝死发生率在30%。,【流行病学】,在我国发病率为1310万8410万。近十余年来，扩心病发病率呈增长趋势，年发病率为5/103-10/103,男性多于女性（2.5:1），平均发病年龄约40岁。,【病因及病理】,病因尚不清楚。除特发性、家族遗传性外，近年来认为持续病毒感染是其重要原因，持续病毒感染对心肌组织的损伤、自身免疫
2、包括细胞、自身抗体或细胞因子等介导的心肌损伤可导致或诱发扩张型心肌病。（持续病毒感染和自身免疫反应）,【病因及病理】,本病的病理改变以心腔扩张为主，肉眼可见心室扩张，室壁多变薄，纤维瘢痕形成，且常伴有附壁血栓（多在心间部）。瓣膜、冠状动脉多无改变。组织学为非特异性心肌细胞肥大、变性，特别是程度不同的纤维化等病变混合存在。心脏扩大为普遍性，左右心室腔的增大，左室为甚，心脏苍白色可伴有钙化、心内膜增厚及纤维化。,【特征】,扩张型心肌病（DCM）主要特征：一侧或双侧心脏扩大，心脏收缩功能减退，可产生心力衰竭，常伴有心律失常，病死率极高,【临床表现】,起病缓慢，早期多无明显症状，逐渐出现活动后气急、心
3、悸、胸闷、乏力甚至端坐呼吸、浮肿和肝肿大等充血性心力衰竭的症状和体征，常合并各种心律失常如：期前收缩、心房颤动、传导阻滞，晚期病人常发生室速甚至室颤，可导致猝死。,【临床表现】,部分病人可发生脑、心、肾等脏器的栓塞现象。主要体征为心浊音界向两侧扩大及左、右心力衰竭的体征。75的病人可听到第三或第四心音。,【临床表现】,本病起病缓慢，可在任何年龄发病，但以30-50岁多见扩心病病程分为三个阶段：无症状期：体检可以正常，X线检查心脏可发现轻度增大，心电图有非特异性改变，超声心电图测量左心室末期内径为5-5.6CM,【临床表现】,有症状期：主要有极轻度疲劳，乏力气促，心悸等症状，舒张早期奔马律，超声
4、心电图测量右室舒张末期内径为6.5-57.5CM，射血分数在2%-4%之间。,【临床表现】,病情晚期：肝脏肿大，水肿腹水等充血性心衰的表现，其病程长短不一，有的可相对稳定，反复心衰达数年至十余年，有的心衰进行性加重，短期内死亡，多数病人合并有各种心律失常，部分病人发生栓塞（18%）或猝死（3%），主要体征为心脏扩大、奔马律、肺循环和体循环淤血,【评估要点】,1一般情况：询问家族史、以往病史、生活方式；了解病人对疾病的认识。 2专科情况有无心功能不全症状、体征，有无心输出量减少导致的心、脑供血不足的表现，如心绞痛、眩晕、晕厥等。有无心率突然减慢、血压偏低、频发的房性、室性期前收缩等一系列可致心脏
5、血流动力学发生异常改变的情况。,【评估要点】,3实验室检查及其他（1）胸部X线检查：心影明显增大，肺常瘀血。（2）心电图：心房颤动、传导阻滞和各种心律失常。（3）超声心动图：心脏四腔均增大，以左室增大为著，室间隔、左室后壁运动减弱，提示心肌收缩力下降；腹壁血栓多发生在左室心尖部 4其他心导管检查和心导管造影，心内膜心肌活检、核素显影等。,【处理要点】,尚无特殊的防治方法本病主要是对症治疗，目前治疗原则是针对心力衰竭和心律失常。一般是限制体力活动、低盐饮食、应用洋地黄和利尿剂等减轻心脏负荷药物，但本病较易发生洋地黄中毒，故洋地黄应慎用。,【处理要点】,常用扩张血管药物（ACEI）抑制剂常期服用近
6、年来选用受体阻滞剂小剂量依次视症状体征调整剂量，不但能控制心衰而且能延长存活时间必须及时有效地控制心律失常晚期条件允许可行心脏移植术。,【常见护理诊断/问题】,1气体交换受损：与心力衰竭有关。 2活动无耐力：与心力衰竭、心律失常有关。 3体液过多：与心力衰竭引起水钠潴留有关。,【常见护理诊断/问题】,4焦虑：与病情逐渐加重、生活方式被迫改变有关 5潜在并发症：心律失常、栓塞、猝死,【护理措施】,(1)休息与活动：心肌病病人限制体力活动甚为重要，可使心率减慢，减轻心脏负荷，增加心肌收缩力，改善心功能。有心衰症状者应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷，从而改善心功能，注意照顾其饮食起居。当心力衰竭控制后
7、仍应限制活动量，促使扩大的心脏得到恢复。,【护理措施】,(2)饮食：给予低脂、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食，以促进心肌代谢，增加机体抵抗力。避免刺激性食物。每餐不宜过饱，以免增加心脏负荷及心肌耗氧量。心衰时低盐饮食，限制水分摄人。对心功能不全者应予低盐饮食，每日摄盐量23g。对不易接受者可选用无盐酱油及食盐代用品，同时耐心向病人解释饮食的重要性，以取得病人配合。,【护理措施】,(3)保持大便通畅：多食新鲜蔬菜和水果、少量多餐及增加粗纤维食物，必要时给予缓泻剂，嘱病人勿用力排便，以免加重心力衰竭或引起心脏骤停及脑血管意外等。 （4）吸氧：给予氧气吸人，一般低流量吸氧，2L/min。氧气应湿化
8、，以免呼吸道干燥。,【护理措施】,2病情观察 密切观察病人的生命体征，必要时进行心电监护。观察有无乏力、颈静脉怒张、肝脏肿大、水肿等心力衰竭表现；及时发现心律失常的先兆，防止发生猝死。,【护理措施】,准确记录出入水量，定期测体重。心脏附壁血栓脱落则致动脉栓塞，需随时观察有无偏瘫、失语、血尿、胸痛、咯血等症状，以便及时处理。肥厚型心肌病应注意晕厥发生。本病猝死机会多，应备好抢救用物和药品，以及电复律等急救措施。,【护理措施】,3用药护理：切记病人做好思想工作，不急于求成，不轻易中断；护士严观药物疗效，症状改善，不良反应等。（1）遵医嘱用药，以控制心衰为主，同时给予改善心肌代谢药物，观察疗效及副作
9、用，严格控制输液速度。扩张型心肌病用洋地黄者因其耐受性差，故尤应警惕发生中毒。近年来治疗心衰采用ACEI、利尿剂、小剂量强心剂及扩血管药物，对顽固性心衰有独特作用。,【护理措施】,（2）强心剂如洋地黄类药物能增强心肌收缩力，改善病人心悸、气短、水肿等，但由于病变心肌对洋地黄耐药性差，易产生中毒，应注意观察病人有无食欲不振、恶心呕吐、头痛、嗜睡及黄绿视，各种不明原因的心律失常等中毒症状，定期查血地高辛浓度。,【护理措施】,（3）利尿剂可排出机体潴留的过多液体，减轻心脏前、后负荷，改善心功能，但可引起味觉异常、口干、淡漠等；利尿可引起电解质丢失，进而使病人对洋地黄制剂耐受降低，诱发洋地黄中毒，甚至
10、出现严重心律失常，利尿期间应观察有无乏力、四肢痉挛、脱水现象，准确记录24h出入量，及时复查电解质，防治水、电解质失衡。宜清晨或上午服药，以免影响睡眠及受凉感冒。,【护理措施】,（4）血管扩张剂可致体位性低血压，用药前测量血压、心率，用药过程中及时复查，输液速度缓慢，防药物外渗，改变体位时勿过急，起床、活动时手扶床边或栏杆，以免摔伤。B2受体阻滞剂易抑郁，应注意病人的心理状态。,【护理措施】,（5）抗心律失常药物应用时应持续心电监护、血压监测，如血压下降、心动过缓、传导阻滞及Q2T间期延长，应停药，定期复查心电图，注意病人有无头晕、抽搐、定向障碍、乏力、恶心、便秘、口干等副作用。如有立即告医处
11、理。,【护理措施】,4心理护理：调整情绪，促进身心休息。心肌病病人由于中年男性，病程长，迁延不愈，反复住院，医疗费用大，长期的疾病折磨及心力衰竭的反复出现，影响生活及工作常使病人忧虑、挫折、抑郁、愤怒、消极甚至绝望，不良情绪使交感神经兴奋，心肌耗氧增加，护理人员应多与病人交谈，耐心解释病情，安慰鼓励病人，消除悲观情绪，加强心理支持，增加治疗信心。,【应急措施】,当出现高度房室传导阻滞时，应立即通知医生，并备好抢救药品、物品，尽快完成心脏起搏治疗前的准备。密切观察生命体征，防止猝死。注意有无引起猝死的心律失常，注意病人有无胸闷、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状，护理人员应有一定的应急能力，一旦发生室
12、颤立即采取电除颤等急救措施，争分夺秒抢救病人的同时设法通知医生，而不是等医生赶到现场才抢救病人。,【应急措施】,凌晨0:006:00时发生室性期前收缩较频繁，夜班护士应加强巡视，严密监测心律、心率、血压及神志变化，出现恶性期前收缩及时处理，严防猝死发生。,【健康指导】,1、症状明显者应卧床休息；症状轻者可参加轻体力工作，但要避免劳累。保证充足的休息与睡眠，避免劳累。防寒保暖，预防上呼吸道感染。 2、合理营养，增强机体抵抗力。给予高蛋白、高维生素、富含纤维素的清淡饮食，以促进心肌代谢，增强机体抵抗力。心力衰竭时应进低盐饮食。,【健康指导】,3、保持大便通畅、防止便秘。 4、日常生活中要保持室内空气流通、阳光充足，防寒保暖，预防上呼吸道感染。 5、保持情绪稳定，避免精神紧张。,【健康指导】,6、坚持服用抗心力衰竭、纠正心律失常的药物，说明药物的名称、剂量、用法，教会病人及家属观察药物疗效及不良反应。 7、嘱病人定期随访，症状加重立即就诊，防止病情进展。,
