气胸护理查房课件.ppt

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1、肺癌多发转移伴发气胸的护理,主持人主查人日 期：2019-07-14,肺癌多发转移伴发气胸的护理主持人,查房主题及查房目的,护士长： 今天查房的这个病人，他是右肺癌放化后的患者，入院后因右侧胸腔积液行胸腔穿刺引流术，后出现气胸，通过这次护理查房，我们可以学习气胸相关知识和胸腔闭式引流管的护理，对临床护理有指导作用。下面由责任护士来介绍患者的情况。,查房主题及查房目的 护士长：,内容介绍,病史介绍,护理问题及护理措施,相关知识点介绍,内容介绍病史介绍护理问题及护理措施相关知识点介绍,简要病史,患者：陆 * * 男 52岁住院号：20199828诊断：右肺癌 右侧液气胸 上腔静脉压迫综合症,简要病

2、史患者：陆 * * 男 52岁,简要病史,患者主诉胸闷，彩超提示右侧胸腔积液（11.6cm），05.26行右侧胸腔闭式引流出黄色胸水，胸水见极少量高度异型细胞，癌不除外。05.27出现气胸，行右侧胸腔置管，病程中患者出现声音嘶哑、头晕不适，2019.06.22查CT提示右肺门病灶与前相似，纵隔淋巴结转移与前相仿，上腔静脉受侵；两肺炎症（包括放射性炎症）与前相仿，考虑上腔静脉综合征，南通一院介入科认为行支气管支架置入风险较大，今为行进一步治疗，收住入院。,简要病史 患者主诉胸闷，彩超提示右侧胸腔积液（11,简要病史,2014.10.13：患者因“右肺癌”入院行DP化疗2019.10.19：行胸部

3、肿块放疗，200cGY*30次2015.05.13：患者突发晕厥，CT提示右肺下叶肺动脉小分支栓塞，予低分子肝素抗凝，后口服华法林抗凝治疗。2019.10.07：在局麻下行TAI术2019.11.30：口服阿帕替尼500mgqd一月2019.05.26：行右侧胸腔闭式引流2019.05.27：出现气胸，行右侧胸腔置管至今2019.06.28：吉西他滨化疗2019.07.02：患者发热T39.2OC，予哌拉西林舒巴坦抗感 染治疗2019.07.06：痰液拉丝状，结合痰培养，予抗真菌治疗,简要病史,【既往史】否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，患者十

4、余年前行右下肢静脉曲张手术。【个人史】吸烟约920支/年，已戒烟半年，少量饮酒，已戒除。【家族史】否认家族性遗传病史,否认有肿瘤家庭史【过敏史】 否认食物、药物过敏史。心理状态：焦虑社会家庭支持系统：良好,简要病史,简要病史,入院辅助检查,疾病相关实验室检查(2019-07-01)痰液检查：白假丝酵母菌阳性(2019-07-09)静脉全血:白细胞:13.3*109/L;中性粒细胞百分比:92.9%;血红蛋白:100g/L;总蛋白:58.4g/L;白蛋白:34.8g/L;前白蛋白:15.7mg/dl;,入院辅助检查疾病相关实验室检查,入院辅助检查,影像检查：头颅+胸腹部CT(2019-6-22)

5、：与2019-06-16片相比，（1）右肺门病灶与前相似；（2）纵隔淋巴结转移与前相仿，上腔静脉受侵；双锁骨上及两肺门小淋巴结与前相似；（3）两肺炎症（包括放射性炎症）与前相仿；（4）右侧液气胸，胸腔积气较前稍减少；右侧胸腔积液、心包少量积液，均与前相似；（5）右侧胸壁皮下气肿较前好转；（6）两肺斑片结节影与前相似；（7）L4椎体转移与（2019-05-13）片相似； 左肺上叶钙化灶；两肺气肿，肺大泡。,入院辅助检查,护理体检,体温：36.8 脉搏：81次/分 呼吸：18次/分 血压：120/70mmhg 身高165kg 体重57kg KPS评分：80分 NRS评分：4分 血氧饱合度SaPO2

6、：90%,护理体检 体温：36.8 脉搏：,护理体检,导管情况：患者于06-20左股静脉置入导管一根，置入管长18cm，穿刺处无红肿疼痛;06-12右胸腔闭式引流管置入，置入管长10cm，穿刺处无红肿疼痛.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无出血点二便情况：正常睡眠情况：每天5-7小时,护理体检,入院的各项护理评分：,1、自理能力评估:35分,等级：差2、跌倒坠床危险因素评分为:5分3、压疮危险因素（Braden)评分为:15分4、DVT总分:6分5、导管滑脱危险因素评分为:6分,入院的各项护理评分：1、自理能力评估:35分,等级：差,护理问题及护理措施,1、气体交换受损2、疼痛3、自理能力缺陷4、有出血

7、的危险5、有下肢深静脉血栓的危险6、有皮肤完整性受损的危险7、有受伤的危险8、预感性悲哀9、体温过高10、便秘,护理问题及护理措施1、气体交换受损,护理计划与措施,2019-06-26一.气体交换受损：与胸腔积液积气、上腔静脉压迫综合症有关护理目标：患者住院期间胸闷能得到及时处理。护理措施： 1.病房经常开窗通风，保持空气清新。 2.加强巡视，观察患者呼吸、氧饱和度，倾听其主诉。 3.指导患者正确咳嗽咳痰方法，促使肺复张。 4.指导患者卧床休息，取半卧位，必要时给予氧气吸入。 5.协助医生行胸腔闭式引流术。 6.留置胸管期间按照护理常规做好引流管的护理。 护理评价 2019-07-13 患者胸

8、闷缓解，氧饱和度96%。,护理计划与措施2019-06-26,护理计划与措施,2019-06-26二疼痛：与患者肿瘤骨转移侵犯神经有关护理目标：患者三天内NRS评分3分以下，有爆发痛时及时得到处理。护理措施：1.加强巡视，及时了解患者的不适，观察疼痛的部位、性质、伴随的症状。2.保持病房安静，环境舒适，护理人员进行各项操作时动作轻柔。3.安慰患者，协助患者取舒适体位，疼痛时嘱其采用放松技巧，如转移注意力，深呼吸等，留家人陪护。4.遵医嘱给予止痛药，并观察疗效和不良反应。护理评价：06-27患者疼痛NRS评分2分.,护理计划与措施2019-06-26,护理计划与措施,2019-06-26三、护理

9、诊断：自理能力缺失与患者卧床、留置胸管活动受限有关护理目标：患者三日内日常生活能得到满足护理措施：1.评估患者的日常生活自理能力。 2.指导家属尽量24小时陪护患者。 3.告知患者家属不在时，如有需要按呼叫铃. 4.将日常生活用品放于患者可取的地方。 5.及时巡视，了解患者的需要。护理评价：2019-06-28 患者仍卧床休息，自理能力35分，日常生活得到满足。,护理计划与措施2019-06-26,护理计划与措施,2019-06-26 四、出血的危险与患者长期使用抗凝药物有关护理目标：患者使用抗凝药物期间及时发现出血倾向护理措施:1.观察患者全身皮肤黏膜有无出现点。 2.观察患者有无黑便、血尿

10、。3.观察患者有无头痛、神经系统症状。4.观察患者穿刺部位有无血肿。5.观察患者胸腔引流液的颜色、量、性状。6.指导患者选用软毛牙刷刷牙，勿抠鼻挖耳。7.指导患者保持大便通畅，勿用力排便。8.定期监测血小板计数和凝血指标。护理评价：,护理计划与措施2019-06-26,护理计划与措施,2016-06-26五.有下肢深静脉血栓的危险患者长期卧床、留置股静脉导管有关护理目标：患者卧床期间掌握踝泵运动的方法，不发生血栓。护理措施： 1.使用评估单正确评估患者有无危险因素。 2.指导患者正确的踝泵运动，并每天督促指导患者有无完成。 3.观察患者下肢有无肿胀、皮温、颜色、腿围、足背动脉搏动情况。 4.嘱

11、其多饮水，每天饮水大于2000ml。 5.指导患者多食新鲜蔬菜水果。护理评价：06-29患者掌握踝泵运动的方法，按计划执行.,护理计划与措施2016-06-26,护理计划与措施,2019-06-26六、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关护理目标：患者住院期间皮肤保持完整护理措施：1.保持床单元平整、整齐、干燥2.根据病情定时翻身，翻身时避免拖、拉、推等3.每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。4.保持皮肤干燥，及时擦干汗液、尿液，更换潮湿的衣物。5.指导进食高蛋白高维生素饮食，如鸡、鱼、瘦肉等,必要时遵医嘱静脉补充营养6.每日评估患者易发生压疮部位，做好交接班。7.必要时，根据患者情况使用减压

12、敷料。护理评价：,护理计划与措施2019-06-26,护理计划与措施,2019-06-26七、有受伤的危险：与患者时有烦躁有关护理目标：患者住院期间不发生坠床、跌倒等意外事件护理措施：1.患者意外事件评分5分2.指导患者家属24h陪护3.将床栏拉上，向家属做好解释工作。4.及时巡视，了解患者的需要。5.床尾挂放防坠床标识护理评价：,护理计划与措施2019-06-26,护理计划与措施,2019-07-02八、预感性悲哀：与疾病进展有关护理目标：三日内患者能正确面对自己的病情，能倾述内心的感受护理措施：1、对于晚期癌症的患者，尽量满足患者的任何需求，并配合家属，给予患者最大的帮助。2、允许家属的陪

13、伴，帮助患者共同克服恐惧心理及绝望心理。3、对于晚期癌症患者的治疗需要以患者为中心不以疾病为中心，体贴患者，理解患者，控制症状，全面照护。护理评价：2019-07-04 患者主动向家属倾述内心的感受，接受病情发展的事实。,护理计划与措施2019-07-02,护理计划与措施,2019-07-03九、体温过高：与患者感染有关。 护理目标：患者三日内体温正常。护理措施：1.根据患者的发热程度按时测量体温。2.评估患者的意识状态、生命体征的变化。3.卧床休息，减少消耗。4.根据医嘱使用药物降温和物理降温，遵医嘱使用抗生素。5.鼓励患者多饮温开水，补充水分防止脱水。6.及时采集各种血标本。护理评价：20

14、19-07-06 患者体温正常两天。,护理计划与措施2019-07-03,护理计划与措施,2019-07-06十、排便形态的改变：便秘 1与长期卧床有关 2.与使用止痛药物有关 护理目标：患者两日内排便正常。护理措施：1.鼓励患者多饮温开水，予营养丰富、清淡易消化饮食。2.避免排便用力，指导用开塞露塞肛，按医嘱使用缓泻剂，评价疗效。3.行顺时针腹部按摩，予热敷，促进胃肠蠕动。4.关注患者的大小便情况，必要时予灌肠。护理评价：2019-07-07 患者使用开塞露后解黄色软便一次。,护理计划与措施2019-07-06,气胸相关知识点介绍,气胸相关知识点介绍,定 义：,气胸是指气体进入胸腔，造成积气

15、状态，称为气胸。,定 义： 气胸是指气,病因病机：,多由于肺部组织、气管、支气管等破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。,病因病机： 多由于肺部组织、气管、支气管等,气胸后发生的病理生理变化：,呼吸系统：,引起血流比值（V/Q）失调,有血液无通气,呼吸困难，呼吸频率加快，口唇发绀，鼻翼扇动。,低氧血症,肺受压萎陷,气胸后发生的病理生理变化：呼吸系统：引起血流比值（V/Q）失,气胸后发生的病理生理变化：,循环系统：,胸腔积气,胸腔内压增高,使静脉血液回流心脏变少,心输出量下降，循环不稳定,颈静脉怒张或胸壁浅表静脉曲张。血压下降，甚至休克。,中心静脉压增高

16、,气胸后发生的病理生理变化：循环系统：胸腔积气胸腔内压增高使静,症 状 及 体 征： 气管移向健侧； 胸部有积气体征，患侧胸部隆起； 呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓 音,听诊呼吸音减弱或消失。,症 状 及 体 征：,诊 断：,X线：气胸线以外透亮度增高， 无肺纹可见。大量气胸时，肺 脏向肺门回缩，外缘呈弧形或 分叶状 。CT：对胸腔内少量气体的诊断较 为敏感,诊 断： X线：气胸线以外透亮度增高，,分 类:,1、按发病机制 2、按病理类型,自发性气胸,创伤性气胸,原发性气胸,继发性气胸,闭合性气胸,开放性气胸,张力性气胸,气胸偏爱“竹竿样”男孩,分 类:,闭合性气胸： 因肺裂伤或胸壁穿透

17、伤后，少量空气进入胸膜腔，肺部或胸壁的伤口闭合，不再有气体漏入胸膜腔内，造成的胸膜腔积气。病因：自发性气胸（最常见），肋骨骨折、肺肿瘤临床表现：胸闷、胸痛，气促，气管向健侧移位。,气胸护理查房课件,开放性气胸： 创口使胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。病因：气胸由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损临床表现：气促、明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀，纵隔摆动,重者伴休克症状。,开放性气胸：,张力性气胸： 胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高

18、，形成张力性气胸，（压力性气胸或活瓣性气胸）。 病因：较大的肺泡破裂，或支气管破裂。临床表现：严重呼吸困难、低氧血症、烦躁、意识障碍、大汗淋漓，纵隔移位，可引起严重的循环功能障碍甚至休克。,张力性气胸：,胸腔呈现负压，低于大气压029049kPa（3-5cmH2O）,胸腔呈现负压，低于大气压029049kPa（3-5c,气 胸 的 急 救,1、立即半卧位，如神志不清或休克可取仰卧位。2、及时清除呼吸道分泌物，保持通畅，防止窒息。3、吸氧。4、如为开放性气胸，立即用凡士林纱布加棉垫封盖伤口； 穿刺胸膜腔抽气、减压。 如为张力性气胸，立即排气（紧急情况下可用粗针头在伤侧第二肋间锁骨中线处刺入胸膜腔

19、，外接单向活瓣气囊）。5、清创缝合。6、开胸探查。,气 胸 的 急 救1、立,治 疗： 1、保守治疗：绝对卧床休息，减少肺活动，吸氧，补充血容量，纠正休克。 2、手术治疗 3、排气疗法 胸腔闭式引流术：引流胸腔积气、积血和积液；重建负压，保持纵隔的正常位置； 促进肺膨胀。 正压连续排气法 持续负压排气法,治 疗：,小结,护士长；今天我们参加了关于肺癌并发气胸患者的个案查房，该患者病情较复杂，各种知识点较多，我们在今后的工作过程中，要仔细对患者病情分析，班班交接，每个责任护士要做到对所管危重患者做到心中有素，各项护理措施要到位，更好的为每一个患者服务。,小结护士长；今天我们参加了关于肺癌并发气胸患者的个案查房，该,谢谢！,谢谢！,