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1、系统综述和meta分析,Systematic review and meta-analysis,系统综述和meta分析Systematic review a,第一节 概述第二节 步骤和方法第三节 偏倚及其检查第四节 展望,目录,第一节 概述目录,第一节 概述,简史,系统综述思想的发展,Lord Rayleigh & Gould,meta分析的发展,Pearson, Fisher & Glass,循证医学的发展,RCT的不断产生Cochrane & Chalmers,第一节 概述简史系统综述思想的发展 Lord Rayleig,基本概念,清楚地表明题目和目的采用综合检索策略明确的研究入选和排除标
2、准列出所有入选的研究清楚地表达每个入选研究的特点并对它们的方法学质量进行分析阐明所有排除的研究的原因如果可能使用 meta 分析合并合格的研究的结果如果可能对合成的结果进行敏感性分析采用统一的格式报告研究结果,系统综述（systematic review， SR）：针对某个主题进行的二次研究，在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行，综述过程要依照一定的标准化方法。,基本概念清楚地表明题目和目的系统综述（systematic,meta分析（meta-analysis，MA）：一类统计方法，用来比较和综合针对同一科学问题所取得的研究结果。比较和综合的结论是否有意义，取决于这些
3、研究是否满足特定的条件。,系统综述和meta分析的关系：,定量的系统综述：使用了meta分析对资料进行定量合并 定性的系统综述：未使用meta分析对资料进行定量合并,基本概念,定量的系统综述：使用了meta分析对资料进行定量合并基本概,进行系统综述和meta分析的意义,海量信息需要整合 避免“只见树木不见森林”克服传统文献综述的缺陷连接新旧知识的桥梁,进行系统综述和meta分析的意义,何时进行meta分析,要做一项紧急决定，时间不允许等待新的研究目前没有能力开展大规模的临床试验研究结果矛盾时各个试验在研究对象、干预措施和结局方面足够相似,随机对照试验的meta分析,观察性研究的meta分析,可
4、能增加原有的偏倚应重点探讨异质性来源,何时进行meta分析 要做一项紧急决定，时间不允许等待新的研,第二节 步骤和方法,选题和研究方案的制定检索和收集原始文献 根据入选标准选择合格的研究复习每个研究并进行质量评估提取信息，填写摘录表，建立数据库汇总结果 总结报告,第二节 步骤和方法选题和研究方案的制定,选题和研究方案的制定,确定研究问题,采用PICO格式将研究问题结构化：即确定研究对象（participants）的特征、干预措施（intervention）、与什么进行比较（comparison）和观察的结局指标（outcome）,实例,表19-1 如何构建一个研究问题,选题和研究方案的制定采用
5、PICO格式将研究问题结构化：对象,选题和研究方案的制定,制定研究方案,选题、立题的依据；系统综述的目的；纳入原始研究的标准；检索策略；系统综述的方法：选择、评价、收集数据、结果分析；其它：封面、致谢、利益冲突、参考文献、时间安排、人员、经费、结果传播等。,选题和研究方案的制定选题、立题的依据；,检索和收集原始文献,根据研究问题确定检索词，将检索词进行不同组合,制定综合检索策略,慢性肾病患者服用长链多不饱和脂肪酸（n-3 LCPULA），相比于安慰剂对照，能否预防或延缓肾病的进展？,多不饱和脂肪酸的各种名称,慢性肾病的各种可能词汇,研究类型的词汇,AND,AND,实例,检索和收集原始文献 根据
6、研究问题确定检索词，将检索词进行不同,文献来源,电子数据库 灰色文献 手工检索及参考文献追溯,表19-2 系统综述和meta分析常用电子资源数据库,语种数据库名称中文中国生物医学文献数据库（CBMDisc）英,根据入选标准选择合格的研究,纳入排除标准的制定,对P、I、C、O四个要素做进一步的界定,入选标准：1）RCT；2）使用n-3 LCPUFAs，包括EPA和/或DHA或鱼油作为干预措施；3）安慰剂作为对照；4）报告了肾功能的结果。排除器官移植和终末期肾病患者。,慢性肾病患者服用长链多不饱和脂肪酸（n-3 LCPULA），相比于安慰剂对照，能否预防或延缓肾病的进展？,实例,根据入选标准选择合
7、格的研究对P、I、C、O四个要素做进一步的,根据入选标准选择合格的研究,文献的筛选,初筛：题目、摘要阅读 精读：全文阅读 联系作者：获取文献报告不全面的信息 至少有2名评价者独立选择 出现分歧要进行讨论或由研究负责人仲裁,根据入选标准选择合格的研究 初筛：题目、摘要阅读,复习每个研究并进行质量评估,质量评价的作用,作为纳入评价研究的选择标准； 探讨质量差异与研究结果异质性之间的相关性； 在meta分析中根据质量高低决定赋予各个研究的权重；作为汇总结果解释的参考，有助于决定结果推论的程度；为将来的研究提出建议。,复习每个研究并进行质量评估 作为纳入评价研究的选择标准；,随机对照试验的质量评估工具
8、,Jadas评分Cochrane偏倚风险评估清单,6个项目：随机分配方法、隐蔽分组、盲法、不完整资料、选择性报告偏倚和其他偏倚来源3个等级：“yes”、“no”、“unclear”,表19-3 RCT质量评价的Jadad评分,Jadas评分条目评分标准随机化方法恰当-如计算机产生的随,提取信息，填写摘录表，建立数据库,摘录表内容,原始研究的一般资料 计算总效应值的有关数据 原始研究的临床特征 方法学质量,实例,（1）研究对象的特征，包括样本量、国家、年龄、性别、目标肾病的情况；（2）研究设计的特征，包括n3 LCPUFA补充剂的剂量和疗程；（3）尿蛋白排泄的测量值；（4）肾小球滤过率 GFR或
9、eGFR,提取信息，填写摘录表，建立数据库 原始研究的一般资料（1）研,注意事项,确定是否使用盲法摘录 选用合适的软件 统一数据单位 双录入核查 不一致地方由双方讨论或第三方仲裁,确定是否使用盲法摘录,汇总结果,定性分析,通过表格进行描述 描述内容包括研究设计和PICO特点 比较不同研究间的特点是否相似 如研究间异质性较大，则只以定性分析汇总结果,汇总结果 通过表格进行描述,异质性检验,异质性(heterogeneity)的来源： 根据异质性大小选择模型,临床异质性；方法学异质性；统计学异质性。,异质性检验P0.1，I225%，采用固定效应模型（fix-effect model）,异质性检验P
10、0.1， 25% I2 50% ，采用随机效应模型（random-effects model）,异质性(heterogeneity)的来源：临床异质性；异,meta分析,统计学本质：加权平均 效应量和模型的选择,表19-4 RevMan软件中可用meta分析,统计学本质：加权平均资料类型合并统计效应指标RevMan软,敏感性分析和亚组分析,目的：探索异质性来源 敏感性分析（sensitivity analysis）：通常是采用剔除具有某种特点的研究后再进行分析的方法。这些特点是可能影响合并结果的因素，如方法学质量低、小样本量、未采取盲法等。 亚组分析（subgroup analysis）：针对
11、不同研究特征进行资料的分析，在方案制定阶段就应该确定哪些亚组分析。,目的：探索异质性来源,总结报告,森林图（forest plots）,系统综述和meta分析优先报告的条目（PRISMA）,图19-1 大豆异黄酮片剂对总胆固醇影响的meta分析(Zhan SY,2005),总结报告 图19-1 大豆异黄酮片剂对总胆固醇影响的me,第三节 偏倚及其检查,偏倚的种类,发表偏倚,定义：具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。 减少发表偏倚的方法,RCT注册；多种途径检索；检测发表偏倚的统计学方法。,第三节 偏倚及其检查偏倚的种类 定义：具有统计学显著性意义的
12、,偏倚的种类,定位偏倚,定义：在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英文发表在国际性杂志，被引用的次数可能更多，重复发表的可能性更大，从而带来文献定位中的偏倚 。 类型：英语偏倚、文献库偏倚,偏倚的种类 定义：在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英,其他偏倚,引用偏倚 多次发表偏倚 有偏倚的入选标准,引用偏倚,偏倚的检查,漏斗图（funnel plots）,以研究的效应估计值作为横坐标，样本量作为纵坐标画出的散点图漏斗图分析就是根据图形的不对称程度判断meta分析中偏倚有无的一种简单方法如果meta分析中没有偏倚，图形构成一个对称的倒置“漏斗”；反之，如果图形呈现明显的不对称，表明偏倚可
13、能存在,偏倚的检查以研究的效应估计值作为横坐标，样本量作为纵坐标画出,Egger检验,SND=a + bprecision,SND=OR/SE,precision=1/SE,检验a与0之间的差异在统计学上有无显著性,漏斗图不对称的原因：纳入的试验总体质量较差、样本量较小、试验数较少（机遇的作用）、或干预措施的变异性过大,针灸治疗中风的49个试验的漏斗图分析（Tang TL, Zhan SY, BMJ.1999,319:160-161）,漏斗图,Egger检验 SND=a + bprecision SN,失安全系数,定义：meta分析的结果中需多少阴性研究结果的报告才能使结论逆转。P为0.05和
14、0.01时的失安全数计算公式：公式中S为研究个数，Z为各独立研究的Z值。失安全数越大，说明meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。,定义：meta分析的结果中需多少阴性研究结果的报告才能使结论,第四节 展望,累积meta分析个体病人资料的meta分析 前瞻性meta分析,第四节 展望累积meta分析,累积meta分析（cumulative MA）,每当一项新的研究发表，则进行一次新的资料分析 多次重复的meta分析的累积结果，按一定的顺序排列反映研究结果的动态变化，评价各研究对综合结果的影响,传统的meta分析只是对各研究结果的一次性合并,累积meta分析（cumulative MA
15、） 每当一项新的,个体病人资料的meta分析 （individual- patient data MA，IPD MA）,分析单位是个体水平的数据可以充分利用原始数据进行生存分析根据病人基线特征的不同开展亚组分析更有利于分析并调整混杂因素的影响,传统的meta分析只是基于研究水平的数据进行合并,个体病人资料的meta分析 （individual- pat,前瞻性meta分析（prospective MA）,传统的meta分析只是回顾性的收集数据和分析,在临床研究结果知道之前，确定待检验的假设、筛选标准、统计学分析方法，包括亚组分析方法避免由资料确定研究的问题、干预措施、对照和结局避免不可靠亚组分析方法，克服回顾性meta分析某些缺点,前瞻性meta分析（prospective MA） 传统的,
