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1、导尿管相关尿路感染,导尿术临床上最基本的操作，被广泛应用于排尿困难、麻醉、尿失禁以及引流尿液中。留置尿管是临床上会阴部伤口保持清洁干燥、监测患者病情的主要护理方法。 导尿管相关尿路感(Catheter Associated Urinary Tract Infection CAUTI)指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。,前言,流行病学,美国疾病预防与控制中心报道，尿路感染的发生率在医院感染中占第位，约占所有医院感染病人的40%，留置导尿管引起的尿路感染占尿路感染的70%-80%1。医院成人住院病人中有12%-16%病人在入院后的某些时间段需要使用导尿管。全美每年罹患
2、CAUTI病人超过100万例。我国报道研究2显示，院内感染中尿路感染的发生率约为40， 居于第2位，其中约70%95%以上的尿路感染与留置导尿管有关，80%是医院感染， 采用适当的预防感染策略，17%69%的导尿管相关性尿路感染（CAUTI）是能够预防的3。,发病机理,腔外感染： 腔内感染：集尿系统的密闭性打破 尿液逆行 生物膜形成 生物膜是包括细茵、宿主细胞及分泌物在内的复杂结构，损坏膀胱表面粘膜层，促使更多生物膜形成。拔除导尿管,是导致一些侵入性操作致病的结构基础。,插入尿管过程中,无菌技术遭到破坏,症状及危害,泌尿系统症状下尿路感染上尿路感染尿路感染严重者甚至可并发肾乳头坏死、肾周围肿、
3、肾结石、尿路梗阻或革兰阴性菌败血症而危及生命。,导尿术是常被人忽视的菌血症发生的危险因素约0.5%-4%的继发性血流感染是由于导尿引起的国内数据显示导尿管所致菌血症死亡率高达为9%-13%美国疾病控制与预防中心CAUTI工作手册报告导尿管相关尿路感染引起继发性血流感染的死亡率为10%尿管相关尿路感染会延长患者平均住院天数，增加住院费用，加重了社会和家庭的经济负担。,影响因素,患者层面,护士层面,护士接触导尿管前未洗手、不恰当或粗暴的导尿管插入技术操作、未严格把握指征导致的不恰当的使用、破坏了集尿系统的密闭性、引流袋的排放口污染、导尿管未妥善固定到身体上、没有继续使用必要性而继续留置导尿管,系统
4、层面,医院方面：缺乏有效控制失禁的设备、缺乏导尿管固定器械、缺乏预先连接好的导尿管的供给、可供使用的导尿管型号有有限、缺乏导尿管使用的科学合理流程及文件,系统层面,器械方面：导尿管或没有尿标本采样点环境方面：非无菌的插入环境 搬运患者过程中集尿袋放置高于膀胱水平 病房内聚集了留置导尿患者,其中部由我国制定，是导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）我国指南中未提及推荐的指南形成方法，也未交待具体证据来源,其余部均由国外制定国外指南均为循证指南,国内外导尿管相关尿路感染预防指南部,5部南在制定过程中均未收集患者代表的观点及目标人群的试用情况,导尿管相关尿路感染预防护理的研究,严格把握留置导尿
5、操作指征不同材料导尿管的选择导尿管的插入技术导尿管的固定抗生素的使用尿道口护理集尿袋更换膀胱冲洗拔除导尿管前是否夹闭导尿管,严格把握留置导尿操作指征,国外临床实践指南成人导尿管相关尿路感染的诊断、预防和治疗中明确提出，留置尿管应有明确的指征，例如留置尿管应作为尿失禁最后一步的处理方式，即在其他措施（物理疗法、药物疗法等）无效的情况下，或者患者要求留置导尿管。,在我国，临床对于留置尿管的指征的把握还很不足，甚至有相当部分医务人员认为给予留置尿管方便准确记录、保持局部皮肤干燥、避免压疮等方便护理工作，也有认为留置尿管是病情所需，无需重点考虑是否留置尿管的必要性。,在患者留置导尿管后，医务人员应根据
6、具体情况尽量缩短留置尿管时间。研究显示1，CAUTI的发生率与留置尿管时间呈正相关，导尿管留置1天，泌尿系统感染为1；留置2天，感染率为5；大于14天的长期留置患者感染率为100%。护士应做到应每天评估患者拔管指征，结合患者病情，一旦不需要留置尿管应及早拔除，减少发生CAUTI的风险。,导尿管的固定,气囊导尿管在离尿管头约3 4cm 处有一气囊，只要注入一定量的液体，气囊随即膨大成球状，开口处的活瓣就自动关闭，起到固定尿管和防止尿液外流的作用。对于注射用灭菌用水充盈气囊，教科书中未给出明确充盈体积，只规定按照导尿包固定气囊容积注入等量液体。,气囊注水量,留置尿管过程中尿液外溢与尿管引流通畅与否
7、、膀胱功能、角色转换是否到位、尿道括约肌松弛及是否伴有各种合并症等因素均有关系。但这些因素往往是无法通过护理的方法得以解决(除尿管堵塞外)，因此，我们所能做的就是通过各种手段使尿管气囊均匀覆盖膀胱颈处，使之与尿道内口嵌合良好，有效避免漏尿发生。,折刀型、完全偏心形,部分偏心形、中心形,16号气囊尿管注入15 ml液体时呈部分偏心形注入20ml时呈中心形注入30ml及更多的无菌生理盐水时，气囊只是长度、直径和重量增加，体积变大16号气囊尿管气囊最佳注入量为1520 ml18号、20号气囊尿管最佳注入量为20ml4。,气囊注水量15 - 30 ml 时, 气囊为中心形或部分偏心形,气囊能均匀覆盖膀
8、胱颈处, 与尿道内口嵌合好, 且受力均匀, 气囊对膀胱颈有一定压迫作用, 可有效避免漏尿发生及尿管脱落,注水15 ml 以后再增加注水量,气囊形状变化不大， 仅表现为气囊长度、直径、重量增加,根据压强理论分析, 对同一物质实施压力, 重量增加, 对该物质压强增加, 为减少过度充盈气囊对膀胱黏膜损伤及病员坠胀感, 实验提示:注水量以15 ml 为宜5。,胡萍6研究气囊注水量10mL 再加注5mL 空气时，气囊为中心形或部分偏心形,注入空气游离于气囊上面，注入大部分的水在气囊下面，能产生一定重力作用，使尿管接近或完全位于气囊中心，且受力均匀，能均匀覆盖膀胱颈处，与尿道内口嵌合好。,彭清碧7研究将实
9、验组导尿管气囊内注入0.9%氯化钠注射液10ml + 空气10ml，对照组导尿管气囊内注入0.9%氯化钠注射液15ml,气囊注入液量越多，固定时间越长，气囊回缩就越差，实践证明，向气囊注入0.9%氯化钠+空气，可有效避免橡皮屑堵塞气囊通道口，防止回抽液体受阻而发生拔管困难。,曾绍文8报道遇到气囊内液体抽不出时，先用拇指、示指揉搓导尿管数遍，再用注射器推注5ml空气，缓慢抽吸，效果较好。,左：10ml水+5ml空气,右：15ml水,我院使用湛江事达实业有限公司生产的一次性使用无菌导尿包内仅配备10mL 无菌生理盐水，因此导尿时加注入5mL 空气无需再另备无菌生理盐水可节约支出，提高工作效率。,发
10、生漏尿后气囊注水量,方仕婷9等过观察发现, 发生渗尿的患者尿道比较松弛, 当气囊注生理盐水10 ml 后, 气囊在膀胱内上浮, 与尿道内口接触面减小, 尿液易顺着导尿管流出,可抽出囊内盐水4 ml,使气囊的张力降低, 气囊上浮力减小, 同时向外轻拉导尿管, 使气囊与尿道内口接触面增大, 紧密度增加,周玉甩10对气囊导尿管气囊注水量与溢尿的相关性进行了分析, 认为气囊内注入液体过多反而易引起渗尿, 建议渗尿发生后, 从囊内抽出3-4 ml 液体。,气囊内注入液体密度,膀胱中的尿液比密参考值为1.015-1.025，一般大于1.020,由于生理盐水，比密不同，气囊因浮力作用易飘离尿道内口，气囊越大
11、，浮力越大，加上增加注水量后的气囊形态改变，并不能使气囊与尿道口嵌合而发生漏尿。,实验结果表明11, 当我们将气囊注入物换作比重为1 .42 的76 %泛影葡胺液时, 渗尿情况明显减少, 特别是半卧位组由于充分发挥了重力的作用, 效果更为显著。,尿道口护理,徐波12等对比清洁水和洗必泰每日次用于擦洗留置尿管患者尿道口,结果显示对尿路感染影响不显著，用清洁水擦拭不会增加尿路感染机会,Classen13采用随机对照试验比较了用抗生素清洁尿道口和每天沐浴时清洗尿道口对于CAUTI发生率的影响,结果显示，383例接受抗生素尿护患者的CAUTI感染率为6.8，而每天正常沐浴组为10.1，两者无统计学差异
12、,马池芬14等对留置导尿管期间使用非消毒液进行导尿管护理与消毒液对患者进行短期护理相比,菌尿发生率比较差异无统计学意义,且非消毒液能够降低医疗护理费用且舒适度高,清洁水擦拭不会增加尿路感染机会抗生素擦拭尿道口并不能够达到预CAUTI的作用,韩玲样15等采用Meta 分析方法，对国内医疗机构不同清洗消毒尿道口的方法预防尿道插管相关感染的效果的部分文献进行分析，,郑醒云16采用对照组采用0.5%碘伏消毒尿道口，观察组采用灭菌注射用水清洗尿道口,分析结果显示，采用氯己定消毒液、碘伏消毒液、无菌水和生理盐水等不同方法擦拭清洗尿道口，预防尿道插管相关感染的效果之间无统计学差异。,2组患者留置尿管后第3天
13、、第710天和第14天的菌尿发生率和尿路感染发生率比较，差异无统计学意义。,观察组患者的尿道口局部皮肤红肿和清洗时疼痛烧灼感的发生率分别为4.35%和8.70%，低于对照组的17.39%和47.83%。,尿管、引流袋更换时限,李晓燕等18运用循证护理对国内多项研究进行分析，得出结论，动态监测患者尿液 值，pH6.8为高危堵塞，每2周更换1次导尿管；pH6.7为非堵塞类，每4周更换1次导尿管,护理基础技术17规定留置橡胶导尿管的患者可每周更换1次。导尿管临床护理技术操作并发症与应急处理12中规定每月更换导尿管1 次( 材质选择以硅胶橡胶气囊导尿管为宜)。,冯绍杰等19研究显示留置硅胶尿管患者每4
14、周更换次为宜，这与张荣等20研究者对国内硅胶导尿管更换时间的Meta分析结果一致。,美国感染病学会国际临床实践指南指出21，不推荐长期导尿的患者常规更换导尿管，只在导尿管发生堵塞时才更换。,吉亚玲22选取神经外科162 例需住院且留置尿管( 采用的是硅胶管导尿管) 1 个月的脑外伤患者，将其随机分两组，对照组88 例，持续留置尿管时间为2 周，实验组74 例，持续留置尿管时间为4 周。尿量、膀胱冲洗次数,抗反流引流袋,普通集尿袋,集尿袋,教科书17上规定普通集尿袋每日更换一次,抗反流装置瓣膜向下开放，使引流的尿液仅能正向流动23,毕默佳24采用Cochrane系统评价方法对集尿袋更换时间进行M
15、eta分析，比较集尿袋每天更换与每3d更换、每3d更换与每周更换、每天更换与每周更换发生泌尿系感染的几率，研究结果建议更换集尿袋的最佳时间每3d更换1次。,刘聪云25对144例留置尿管患者分别于1日、每周2次、7日更换集尿袋，通过细菌培养结果比较发现，集尿袋的更换频次为每周2次时，尿路感染的可能性较低,有利于患者康复,适合在临床领域进行广泛的推广与应用。,抗反流集尿袋的使用尚无明确规范，仅在外包装上明确说明更换时间为每周1次,林雪英26研究结果证实了这一观点，抗返流集尿袋于每周更换次，泌尿系感染发生率在导尿后第、天均低于普通集尿袋。,宋美璇27等比较普通引流袋、康维抗反流引流袋和防逆流引流袋预
16、防结直肠癌患者术后尿路感染的效果组使用普通引流袋，每周更换次；组使用康维抗反流引流袋，每周更换次；组使用防逆流引流袋，每周更换次。,膀胱冲洗,0.9%的氯化钠、 0.3%聚维酮伏、 0.02%呋喃西林溶、 新洁尔灭 碘伏,苏燕娟28等用生理盐水250ml加庆大霉素万进行膀胱冲洗每天次与非冲洗组比较菌尿发生率高，差异显著。,有学者30对膀胱冲洗频率与细菌定植、尿路感染的相关研究显示，每周2次膀胱冲洗频率可有效地发挥尿路冲洗的作用，降低尿路感染的发生率。,通过研究29证实膀胱冲洗液的种类对相关性尿路感染的发生并无影响，说明膀胱冲洗液中加入抗生素并不能降低菌尿的发生率，应鼓励患者多饮水。,袁展望2等
17、对ICU157例危重患者尿液及导尿管送检标本进行病原菌培养及菌落计数，并采用电镜扫描观察，根据是否进行膀胱冲洗与更换导尿管，分为冲洗组76例，未冲洗组81例。,膀胱冲洗组患者尿培养阳性26例，阳性率34.21%，膀胱未冲洗组患者尿培养阳性27例，阳性率33.33%；导尿管1周更换阳性23例阳性率31.08%、导尿管2周更换阳性30例阳性率36.14%，差异无统计学意义；导尿管内腔共培养82株病原菌，其中革兰阴性菌以大肠埃希菌居多，占26.83%；革兰阳性球菌以粪肠球菌居多，占24.39%；当细菌定量10000l时，导尿管内腔均形成成熟的生物膜。,膀胱冲洗不能抑制导尿管内腔细菌定植和预防生物膜的
18、形成；危重患者两周内可不更换导尿管，但当尿沉渣尿细菌定量10000l时需更换导尿管。,分析频繁膀胱冲洗后菌尿发生率増高的原因可能是：,*冲洗时水流的压力损伤膀胱表面粘膜，破坏了膀胱自身防御机制；*冲洗操作中，在密闭的引流系统中要増加接口，并会使尿管腔内及部分 引流管腔内尿液逆流入膀胱；*冲洗液中广谱抗生素的应用会促使耐药菌株的形成,拔除导尿管前是否夹闭导尿管,李玉洁31等系统评价夹管训练对促进术后留置尿管患者拔管后排尿功能恢复的有效性，夹管训练膀胱功能在缩短首次排尿时间和减轻排尿不适症状上差异无统计学意义，但在降低尿管重置率上有优势。其认为夹管训练能有效促进患者排尿功能恢复，降低患者拔管后尿管
19、重置率，值得推广。,胡晓昀32等对334例普通外科术后短期（17d）留置尿管患者随机分为观察组188例和对照组146例。观察组拔除尿管前夹闭尿管，对照组开放引流直接拔管,（观察组、对照组首次排尿量分别为（253.4677.32）ml、（219.7391.17）ml，差异有统计学意义,观察组、对照组恢复自行排尿时间分别为（2.170.99）h、（1.871.57）h，差异有统计学意义。,两组尿路刺激征和导尿管重置发生率的差异无统计学意义。,31李玉洁,陈佩仪,梁秋金,王书欣.夹管训练对预防术后留置尿管患者拔管后尿潴留效果的系统评价J.护士进修杂志,2016,31(09):775-779.,32胡
20、晓昀,李秀萍,方海云,汤磊雯.术后短期留置尿管患者拔管前夹闭尿管必要性的研究J.中华护理杂志,2013,48(03):269-270.,普通外科术后，由于麻醉和手术本身可能使腹部和盆底肌的张力减弱，影响膀胱的收缩和泌尿道括约肌控制,夹闭尿管不仅不利于膀胱功能的恢复，甚至会导致膀胱过度充盈，还会因尿液引流不畅而增加尿路感染的几率。夹闭尿管期间，无法随时观察尿液的性状、量，也无法及时发现少尿等情况，存在安全隐患。,护士在指导患者及家属进行间歇性夹管的同时，需要反复多次询问患者有无自觉尿意，有无及时开放导尿管，不仅增加了护士的工作量，也增加了照顾者的负担。,从护士工作量角度考虑不推荐拔管前夹闭导尿管
21、32,卫生部技术指南33建议“对于长期留置导尿管的患者，拔除导尿管前，应当训练膀胱功能”,但是该指南并未对膀胱功能训练方法做出明确的说明。,美国感染控制咨询委员会对此有不同的推荐，明确指出“拔除留置尿管前无需夹闭导尿管”34。,当前证据和临床经验都强调膀胱功能训练的重要性， 但是应该采用何种方法对膀胱功能进行训练才能保证安全有效， 仍进一步探讨中。,尿管拔管指征与拔管方式,留置尿管规范方法步骤,拔尿管的方法步骤？,阮巧37在研究中常规用注射器抽净气囊内的无菌生理盐水, 实验组再用1.0 m L 注射器注入0.4 m L 0.6 m L 生理盐水, 嘱病人接上便器, 边排尿, 边拔管, 管随尿出
22、, 对照组则立即拔除尿管, 嘱病人排尿。,实验组排尿疼痛发生率为1.67 %, 血尿发生率为1 .67 %;而对照组排尿疼痛发生率为20 .00 %, 血尿发生率为15 .00%。,赵于源等研究35留置尿管的患者，在膀胱充盈有尿意时，采用抽尽尿管气囊，嘱患者自行排尿使尿管被尿液冲出的方法,能有效预防排尿疼痛及尿潴留等并发症，减少传统拔管方法对病人造成的尿道黏膜损伤，顺应自然的生理排尿过程，减轻患者的痛苦,有研究36在拔管前，采用常规方法抽净气囊内液体，然后再用1mL 注射器注入0.5mL 空气，使尿管重新充盈，消除皱褶,与常规拔尿管法相比，采用改良拔尿管法拔管后患者出现尿痛、血尿、再次尿潴留和
23、尿路感染的情况明显减少，2 组相比差异均具有统计学意义（P0.05）,循证时代,参考文献,1Wrber DJ,Sickbertbertbenatt EE,Gould CV,et al.Incidence of catheter-associated and non-catheter-associated urinary tract disinfection a health care systemJ.Infect Control&Hospital Epidemiology,2011,32(8):822-823.2袁展望，李武平，刘冰，等. 预防留置导尿管相关感染研究进展J. 中国感染控制杂志，
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