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1、1,导管相关血流感染,2,主要内容 Contents,3,导管相关血流感染状况,在美国：CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的1020%，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天（2.530/1000中心导管天） ；估计有10万40万例导管相关性血流感染一项荟萃分析结果显示： 2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%； 金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其它细菌引起者； 凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其它细菌引起者；,4,CRBSI的后果,CRBSI后果导致：住院天数
2、增加;724天死亡率增加：增加34倍增加治疗费用：大约$40000/生还者显著增加医院支出；显著增加住院时间；显著增加患者病死率；,5,我国CRBSI的监测情况,我国VAP发病率是美国(NHSN)的510倍!但是，CRBSI发病率不到NNIS的一半！说明CRBSI的监测水平需要提高，监测方法需要完善！,6,导管相关血流感染（CRBSI）,Catheter Related BloodStream Infection,7,血管内导管类型简介,8,血管内导管类型简介,9,导管分类,按插入血管分类：外周静脉导管 中心静脉导管 动脉导管按导管留置时间分类：临时、短期（10d）、长期按导管穿刺部位分类：
3、锁骨下静脉导管 股静脉导管 中心静脉导管 颈内静脉导管 外周静脉导管（PVC） 经外周中心静脉导管（PICC）,10,导管相关血流感染（CRBSI）危险因素,1 中心静脉导管留置时间过长（通常置管30天后发生感染）2 医院内细菌定植于患者机体；3 导管相关的医疗操作频率高；4插管技术及置管后的护理。无菌操作不严格；5 患者疾病严重程度及基础疾病（如：粒细胞减少、糖尿病等）；6 输液系统污染;7 穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等，股颈锁下）；8 静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9 接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；
4、10单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管,11,CRBSI的感染因素,非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素： 皮肤引起的管腔外细菌的定植； 导管尖端引起的血流种植； 连通器或CVC管腔内定植；隧道式CVC或植入导管引起CRBSI的感染因素：连通器或CVC管腔内感染,12,CRBSI的发病机制,穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染经血行污染导管端口输液污染导管材料感染菌内在特性细菌生物膜biofilm,13,CRBSI的发病机制,电子显微镜研究表明：即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜。导管放置10天内局部皮肤
5、是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI；导管放置10天以上者则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI；,14,CRBSI的病原学,常见的病原微生物有：凝固酶阴性葡萄球菌；革兰阴性厌氧杆菌；白色念珠菌,15,CRBSI的常见致病菌,16,凝固酶阴性葡萄球菌更易黏附塑料制品表面，形成导管表面的优势菌从而引发感染。,17,导管相关性感染分类局灶性（外部）感染：蜂窝组织炎、脓肿、化脓性血栓炎等。可伴有或不伴有血流感染血流感染：菌血症、心内膜炎,18,血流感染分类 I原发性：由动脉或静脉放置器械或导管直接引起的血流感染继发性：体内已有明确的感染记录，
6、然后才出现有相同致病菌的血流感染,19,血流感染分类 II输入液体相关性血流感染：输入被污染的液体引起。剩余的输入液体培养和经皮静脉穿刺血培养，获得同一细菌，而无其他来源，可确诊。 原因:液体本身（例：洋葱假单孢菌） 操作污染（制造、运输、使用）导管相关性血流感染：,20,常见导管相关感染的定义,导管定植： 插管部位无感染征象而远端导管 半定量培养15cfu/导管片段； 或定量培养102cfu/导管片段； 静脉炎：导管周围沿血管走行方向出现红、 肿、热、痛等症状； 导管片段一般为导管远端5cm!,21,常见导管相关感染的定义,外部感染临床定义：插管部位红、硬节和/或压痛，范围 在2cm内，与其
7、它感染的症状或体 征或许有关，如发热、插管部位出 现脓液，不伴或伴血培养阳性；微生物学定义：插管部位分泌物发现微生物， 不伴或伴血培养阳性；,22,常见导管相关感染的定义,隧道感染：沿插管方向皮下潜行出现压痛、硬 节和/或压痛，范围在2cm以上， 不伴或伴血培养阳性； 装置感染：完全植入皮下的静脉装置出现炎性 液体，常有表面皮肤压痛、红和/ 或硬节，装置自发性破裂、溢液或 表面皮肤坏死，不伴或伴血培养阳 性；,23,常见导管相关感染的定义,血流感染：输液相关：输注液体和静脉采血同时培养发现 相同细菌而无其它部位感染证据。导管相关： 1. 外部感染伴血培养阳性； 2. 隧道感染伴血培养阳性； 3
8、. 装置感染伴血培养阳性；,24,常见导管相关感染的定义,导管相关：4. 静脉插管患者出现发热、寒战和/或低血压等感染症状，并有1次以上外周静脉采血培养阳性者，且无其它明确导致血流感染原因者，并应满足以下条件之一： 半定量培养15cfu/导管片段或定量培养103cfu/导管片段，同时从到管段培养出的细菌与外周血培养结果一致； CVCs、外周静脉同时采血定量培养，两者细菌浓度比例5倍，且CVCs采血标本阳性报警时间比外周标本早2小时以上；导管的血流感染率 应以每1000导管放置天数的感染例次数来计算；,25,院内导管相关性血流感染的临床表现,非特征性败血症的症状和体征：寒战、强直、低血压、过度换
9、气、腹痛、呕吐、腹泻、精神错乱、癫痫发作等。导管相关血流感染的线索: 插管部位局部炎症 菌血症无其他来源和其他危险因素 插管动脉的远端有血栓 白念性心内膜炎病人正接受静脉高营养 抗生素应用前提下出现败血症 拔除导管后发热症状消失 出现因输液而致院内感染爆发,26,CRBSI的诊断,CRBSI诊断目前尚没有金标准！临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；,27,关于血培养的正确观念,正确采集血培养标本的关键点: 采血时间 采血次数 接种血液数量 使用含树脂培养瓶,28,0,30,60,Time
10、(min),Temp体温,Chills寒战,Blood Cultures血培养,BACTEREMIALEVEL菌血症的水平,关于血培养的正确观念,29,关于血培养的正确观念,采血时间： A.发热开始时B.寒战开始时C.发热最高峰时D.寒战结束时E.预计寒战发热前,30,关于血培养的正确观念,需要采集多少份血培养？每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份；1“份”是指一次静脉穿刺；绝不能只采集1份血培养（CLSI强调了此观点）每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可清除；,31,关于血培养的正确观念,对于成年患者血培养，只采单一的血培养是不允
11、许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。血培养应同时进行需氧和厌氧菌培养，血培养应有直接涂片报告。,32,Effect of Volume血液量的影响,血液的毫升量,33,关于血培养的正确观念,应采集患者多少血液？1. 血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素；2. 对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培养（4个血培养瓶）应至少接种20ml血液，最好为40ml血液；,34,已接受抗菌药物治疗的患者，使用含树脂培养瓶是否有助于
12、提高检出率；对于所有患者，树脂培养瓶优于不含树脂培养瓶（提高18%）对于已治疗的患者，这种差异是最显著的太多的患者在采集血培养时已开始治疗（培养阳性提高35%）因此，最佳经验是常规使用含树脂的培养瓶！,35,树脂包含有非离子树脂和阳离子交换树脂，能患者在（预）治疗过程中，可能存在的中和各种抗菌药物和其它可能的抑制细菌生长的物质。有助于溶解血细胞，以便释放被吞噬的细菌，使其更为快速生长为细菌生长提供生长中心（growth-centres），以提高生长速度，提高检出率（高达40%多）。革兰氏染色镜检不受干扰,36,怀疑导管相关血流感染时培养留取,不易拔管时推荐：血标本采集： 从置管中采集1份 从周
13、围静脉取血12份仅怀疑CRBSI时进行培养，不推荐常规导管的细菌学培养。,37,怀疑导管相关血流感染时培养留取,需拔管时推荐： 导管的半定量(滚动平板法)或定量培养方法 从周围静脉取血12份,38,导管相关血流感染的培养方法,导管的半定量(滚动平板法):用于检测导管外表面细菌 (插管10d)方法： 导管从病人移出 截取导管远端5cm 在琼脂平板滚动，一般4次 培养1824h 数菌落。结果判断：15 CFU/导管段,39,导管相关血流感染的培养方法,导管的定量培养方法：检测导管的外表面和腔内的细菌（插管10d) 方法 ： 远端导管段浸肉汤培基中 震荡冲洗或超声作用 培养1824h 数菌落 结果判
14、断：1000CFU/导管段 应用：导管可拔除的情况 如短期插管,40,导管相关血流感染的培养方法,成对血培养：方法：同时取两份样品做培养，一份取自导管的静脉血，另一份经皮穿刺的周围血。结果评价：持续监测这对血培养阳性出现的时间，当导 管出现阳性血培养的时间比周围血培养阳性提早2小时以上，即确定差异时间培养阳性自导管的血培养菌落计数比周围血高510倍预示导管相关性血流感染,41,方法和步骤 特殊话题,导管相关性血流感染CRBSI -1短期外周导管用静脉采血法采集2套外周血作血培养，无菌手续拔出导管用Maki半定量培养法对导管片断进行培养（这种导管通常是由于导管表面的定植菌导致的感染）结果解释：
15、如果一套或多于一套的血培养结果是阳性，并且导管片断的培养也是阳性（半定量培养菌落数15）并且为同一种菌：提示为CRBSI。如果一套或多于一套的血培养是阳性，但导管片断的培养是阴性提示：不能诊断CRBSI；但若是金黄色葡萄球菌或念珠菌，并缺乏任何其它部位感染的证据，则可提示为CRBSI。如果两套血培养均为阴性，但导管片断培养是阳性，不管菌落计数的结果如何：提示为导管定植菌，而非CRBSI。如果两套血培养均为阴性和导管片断培养也是阴性：不太可能是CRBSI。,42,方法和步骤 特殊话题,导管相关性血流感染CRBSI -2对非隧道式和隧道式的中心静脉导管和输液港(Venous Access Port
16、s, VAP) 推荐的培养方法对怀疑有CRBSI的患者至少作2套血培养，经外周静脉穿刺采血至少一套，并如此作出标记。另外一套可以从导管中心或VAP隔膜无菌手续采血，采血时间应该和外周静脉采血的时间接近，并如此作出标记。培养结果解释（方法 1更适应于希望保留导管的病人，而不适于要拔管的病人）：如果两套阳性血培养都是同一菌，（依据细菌鉴定和药敏谱确认）：若没有任何其它部位感染的证据，提示CRBSI。如果两套阳性血培养都是同一菌，并且从导管采血的这套血培养报阳时间比另一套早120分钟，：若没有任何其它部位感染的证据，建议为CRBSI（如果确定阳性的时间比另一套早120分钟，如果两套阳性血培养都是同一
17、菌，经鉴定及药敏谱也相同，CRBSI仍然是可能的）如果两套血培养都是阳性，并且导管采血的这一套血培养菌量CFUs/ml至少是外周血采血的血培养的5倍：若没有任何其它部位感染的证据，提示为CRBSI。这种方法需要手工的定量血培养系统，如溶菌离心法。如果只有从导管采血的血培养是阳性：不能定为CRBSI，提示可能是导管的定植菌或者是采血过程中污染所致。如果只有外周血的血培养是阳性：不能确定，但如果分离出金黄色葡萄球菌或念珠菌，且没有任何其它部位感染的证据，提示CRBSI。实验室要报告CRBSI要求导管片断的半定量或定量培养结果为同一菌，或在没有任何其它部位感染的证据情况下再次导管采血或再次外周血采血
18、培养出阳性结果，而且是同一株菌。如果两套都是阴性： CRBSI的可能性不大。,43,方法和步骤 特殊话题,导管相关性血流感染CRBSI -3培养结果的解释（方法2更合适决定要拔出可疑的导管情况）：或者独立地从两处外周静脉无菌手续采2份血培养。拔掉可疑的导管，无菌手续剪5cm长的导管片断，并送到实验室进行Makis半定量平皿滚动法培养，或者在震动或超声处理后的定量培养的方法。如果有一套或多于一套的血培养及导管片断培养是阳性，并通过菌型和药敏谱鉴定为同一种菌：提示可能是CRBSI。如果有一套或多于一套的血培养是阳性，但导管片断的培养是阴性，如果分离的菌是金黄色葡萄球菌或者念珠菌，并且没有任何其它部
19、位感染的证据，提示可能为CRBSI。实验室要报告CRBSI则需要再一次从外周血采血，阳性培养分离出同一株菌，且没有任何其它部位感染的证据。如果两套血培养都是阴性，但导管片断的培养为阳性：提示可能是导管上的定植菌，不支持CRBSI。如果所有的血培养和导管片断的培养是阴性：不太可能是CRBSI。,44,CRBSI的预防,美国推行预防CRBSI的套餐行动 1. 手卫生 2. 大手术铺巾 3. 洗必泰皮肤消毒 4. 成人使用锁骨下静脉部位 5. 每天评估插管必要性,45,CRBSI的预防,选择适当的导管聚四氟乙烯树脂,聚氨酯树脂导管；抗菌定植导管；如无特殊需要选择中心静脉单腔导管。 选择适当的插管部位
20、优先选择锁骨下静脉作为插管部位,并最好建立皮下隧道；严格的无菌操作插管洗手、隔离衣、无菌手套和无菌大单。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰较75%乙醇和聚维碘酮预防CR-BSI更佳）；,46,CRBSI的预防,PICC 需长期留管者可用经外周静脉至中心静脉置管PICC更安全、可靠；护理插管部位皮肤的护理、敷料定期更换、减少导管留置时间、培训专业静脉输液小组管理CVC等。教育培训 以教育技能为基础的预防措施可使CRBSI的发病率下降2/3以上；导管连接部位受污染是导致CRBSI的重要原因,47,改善CVC操作环境,在病人病情允许情况下，尽可能在相对洁净韵治疗室或换药室进行操作，如在病室进行操作，应
21、劝其家属及无关人员离开病室。操作者在施行操作前彻底洗手(包括前臂)，戴一次性口罩、帽子；局部用消毒棉球消毒，不得用棉签消毒，消毒范围直径不小于15cm，消毒30s后方可进针穿刺；扩大消毒洞巾面积至60 cm50 cm。,48,输液装置与药液,输注装置：一般情况下输注装置更换不超过72小时，当输注促进微生物生长的液体如脂类 和血制品，则应缩短更换时间，不超过24小时更换。接口（包括三通阀）：应保持清洁，有血污时应采用无菌技术手段予以清除，三通阀不使用时应封闭。输注药液：原则应做到现配现用，静脉用药物的混合配制工作实施无菌操作，高能营养液（如：脂肪乳剂）等促进微生物生长的液体应在24小时内输完，血
22、液和血液制品必须在4小时内输注完毕，使用多腔导管输注静脉营养时，固定一个专门的腔道用于给予静脉营养。静脉给药如果出现肉眼浑浊、漏液、破裂、出现沉淀、超过有效日期等情况，不可使用。,49,密切观察导管，避免导管扭曲所致的血流不畅。持续输液患者每日更换输液管道前用生理盐水20 ml快速冲管。夜间不需输液者，用肝素生理盐水封管。如果发生管内凝血，严禁用力挤压和推注，防止血栓进入静脉系统，用肝素生理盐水液回抽，使管内血栓溶解。,预防导管堵塞,50,敷料的选择,穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明的、透气的专用贴膜（必须注意贴膜的质量)。出汗较多的患者、高温季节、渗血、穿刺后第一次覆盖敷料，使用纱布，不用
23、贴膜。覆盖的敷料，若为无菌纱布，每天更换一次；若为专用贴膜，国产贴膜每天更换一次；3M贴膜一般每周更换敷料2次。敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。,51,冲洗液、抗凝剂的应用,作用： 预防血栓形成； 降低感染（CVC和肺动脉导管）；种类： 肝素； 其他抗凝剂； （非分段肝素、低分子量肝素、华法令）,52,抗菌素或消毒剂包被导管,第二代导管 利福平-小诺环素包被导管 氯西丁（洗必肽）-磺胺嘧啶银导管 预防CRBSI 90%,53,第二代血管导管的临床应用,洗必太和磺胺嘧啶银盐联合包被导管 外表面，短期应用能降低细菌的黏附 长程放置时(平均20d)不能提供保护 新型内外表面 洗必太的含量
24、高 患者血清含有低浓度的洗必太、磺胺嘧 啶和银盐,54,第二代血管导管的临床应用,二甲胺四环素和利福平联合包被导管：短程放置(平均6d)具有更强的保护作用； 患者血清中没有检测到二甲胺四环素和利福平；氯苄烷铵包被导管： 短程放置明显降低导管的细菌定植率； 无减少导管相关血流感染的报道； 肝素结合到导管表面，在工艺中使用； 氯苄烷铵表面活性剂 ；,55,第二代血管导管的临床应用,附银螯合胶元反衬(silver-chelated collagen cuff)的导管 ： 有银分子的抗微生物屏障和皮下放置反折(cuff)的机械屏障； 共同防止细菌沿插入导管的外表面迁移 ；,56,第二代血管导管的临床应
25、用,第二代血管导管仍有争议：放置导管10天，可选用短期CVC导管，延长使用期限时，尽量选用能维持较长抗菌活性的抗微生物制剂包被导管 ；在ICU和中性粒细胞减少症的患者，以及急诊放置导管的患者中，使用洗必太和磺胺嘧啶银盐联合包被导管是值得的 。,57,CRBSI的治疗,一旦怀疑CRBSI，首先决定是否拔管，是否开始抗菌药物治疗；对于某些需要长期或永久留置导管的病人，当诊断CRBSI并培养出特定病菌时，应考虑使用“抗菌素锁”治疗，即使用24ml抗菌素封管；抗菌药物的使用在无病原学证据时可经验治疗，一般策略为“降阶梯”治疗原则；,58,营救导管和拔管,拔除导管的指征： 通道口化脓； 有心内膜炎等严重
26、并发征； 真菌感染； 导管拯救效果不明显或恶化；重新插管的指征： 起始抗菌治疗后，重复血培养阴性； 系统抗菌疗程完成+510 天后血培养阴性,59,营救导管和拔管,无隧道CVC：1. 病情轻至中度，伴有发热者，不要常规移除导管（70%导管无菌）。2. 下列情况导管应拔除：病情危重、局部出现红肿或化脓、临床上难以解释的脓毒症、血培养阳性、导丝探查管检测存在明显细菌增殖。3. 无持续BSI或者CoNS感染而没有局部和扩散的并发症，可以保留导管。4. 菌血症或真菌血症持续，尤其导管拔除后3天以上，敏感的抗菌治疗仍未改善 ，应该积极制定方案处理脓栓等并发症。,60,营救导管和拔管,有隧道CVC：须弄清
27、楚是否真的CRBSI还是皮肤污染、导管细菌定植或其他原因导致的感染，如CoNS感染证据时。对于复杂性设施感染如隧道感染或接头化脓感染，需要移除导管，且需7-10天的抗生素治疗。,61,营救导管和拔管,血透导管仅为血透专用 确无其他替代方式才可用于输入液体、血液制品或营养液。 血透所需多管道连接具有高危因素 导管定殖 10-55% 血源感染 严重的深部种植 （心内膜炎、脓毒血症等）,62,营救导管和拔管,血透导管相关性感染发热+无明显来源：如暂未拔管 推荐抗菌素锁+系统抗菌治疗 金葡菌血症：占39%-80% 应立即拔管+系统抗菌治疗 推荐鼻腔培养和百多邦处理 MSSA血症：用抗青霉素酶青霉素类
28、不推荐用万古霉素。,63,抗菌素治疗,经验治疗： 尽可能覆盖可疑致病菌 降阶梯治疗疗程：抗菌素反应好，无并发症者10-14天；导管已拔除仍持续菌血症、合并心内膜炎、脓栓者抗菌药物维持4-6周；合并骨髓炎者需6-8周。,64,抗菌素锁（ALT）,抗菌素锁技术目的和原理： 营救插管 通道性管道的细菌进入管腔内 有菌膜的细菌耐药 方法： 用抗菌素填充管内腔 使用前12小时填充管内 留置数小时-数天。,65,抗菌素锁（ALT）,万古霉素 1-5mg/ml + 肝素50-100U （或NS）-共2-5ml庆大/丁卡1-2mg/ml+肝素50-100U （或NS）环丙沙星 1-2mg/ml+ 肝素50-100U （或NS）,66,抗菌素锁（ALT）,步骤: 使用前12小时填充管内，每2天留置1h 丢弃溶液时用注射器吸出； 不同抗菌素时间依赖性丢失差异很大 但仍超出MIC多倍； 抗菌素锁疗程：一般2周,67,抗菌素锁（ALT）,应用： 长期插管，有高度管内感染危险 如放置2周时多为管腔外感染 单独用抗菌素封闭可能无效；对于下列情况还需要联合系统抗菌治疗： SA等致病菌 粒细胞低下菌血症 中重度感染,68,Thank You !,
