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1、肝脏疾病,1,肝脏疾病 1,肝脏解剖,肝是人体内最大的实质性脏器重约12001500g左右径约25cm前后径约15cm上下径约6cm,2,肝脏解剖肝是人体内最大的实质性脏器2,肝脏部位与形态,位于右上腹部隐匿在右侧膈下和季肋深面左外叶横过腹中线而达左上腹呈不规则的楔形,右侧钝厚而左侧扁窄,3,肝脏部位与形态位于右上腹部3,肝脏毗邻,凸形的膈面,大部分与膈肌相贴附脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右侧肾和肾上腺相邻,4,肝脏毗邻凸形的膈面,大部分与膈肌相贴附4,肝脏的体表位置,膈面与脏面交界处成锐缘右肝下缘齐右肋缘左肝下缘可在剑突下扪到在腹中线处不超过剑突与脐联线的中点,5,肝脏的体表位
2、置膈面与脏面交界处成锐缘5,肝脏韧带,左、右三角韧带冠状韧带镰状韧带肝圆韧带肝胃韧带肝十二指肠韧带,6,肝脏韧带左、右三角韧带6,7,7,8,8,肝蒂,门静脉肝动脉胆总管淋巴管淋巴结和神经,9,肝蒂门静脉9,肝门,门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出向左、右侧的支干,再进入肝实质内，此处称第一肝门三条主要肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处称第二肝门肝后有数条肝静脉不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉，此处称第三肝门,10,肝门门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出向左、右侧的支,11,11,12,12,静脉系统,门静脉、肝动脉和肝胆管的管道在肝内的分布大体上一致,且共同被包裹
3、在Glisson纤维鞘内，可以由门静脉的分布来代表，称为门静脉系统肝静脉是肝血液的流出管道，其分布与门静脉系统不一致，称为肝静脉系统,13,静脉系统门静脉、肝动脉和肝胆管的管道在肝内的分布大体上一致,14,14,肝裂,肝内有若干平面缺少管道的分布,这些平面是肝内分区的自然界线，称为肝裂自胆囊窝中部，向后上方抵于下腔静脉左壁的斜线称正中裂，以其为界，将肝分为左、右两半左、右半肝又以叶间裂为界，分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶左外叶和右后叶又以段间裂为界分成上、下二段，尾状叶也分成左、右二段,15,肝裂肝内有若干平面缺少管道的分布,这些平面是肝内分区的自然界,Couinaud分段法,临床
4、上常用分段方法以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础将肝分为8段:（相当于）尾状叶为段左外叶为、段左内叶为段右前叶为、段右后叶为、段,16,Couinaud分段法临床上常用分段方法16,17,17,肝脏显微结构,肝小叶,小叶中央是中央静脉围绕中央静脉为放射状排列的单层肝细胞索肝细胞索之间为肝窦（窦状隙）肝窦的壁上附有Kupffer细胞几个肝小叶之间是结缔组织组成的汇管区汇管区内有肝动脉和门静脉的小分支和胆管（胆小管和位于肝细胞之间的毛细胆管）肝窦即肝的毛细血管网,18,肝脏显微结构肝小叶,小叶中央是中央静脉18,电镜下肝脏结构,肝细胞呈多角形肝窦一面的肝细胞膜上具有很多微绒毛,伸向肝细胞膜与肝窦壁之间
5、存在的狄（Disse）氏间隙内，进行物质交换相邻的两个肝细胞接触面之间的管状间隙即是毛细胆管，其壁即由肝细胞膜构成肝细胞将胆汁直接排泄到毛细胆管细胞浆内含有许多亚微结构，如线粒体、内浆网、溶酶体以及高尔基（Golgi）器等，其生理作用很复杂,19,电镜下肝脏结构肝细胞呈多角形19,肝脏血液供应,2530来自肝动脉7075来自门静脉由于肝动脉压力大、血液的含氧量高,它供给肝所需氧量的4060门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝营养,20,肝脏血液供应2530来自肝动脉20,肝脏生理,分泌胆汁 每日6001000m1代谢功能 将碳水化物、蛋白质和脂肪转 化为糖原,储存于肝内凝血功能 肝是合成或产生许多
6、凝血物质 的场所解毒作用 通过分解、氧化和结合等力式 而成为无毒吞噬或免疫作用 Kupffer细胞的吞噬作用,21,肝脏生理分泌胆汁 每日6001000m121,肝脏再生,肝的再生能力和潜力很大动物实验将正常肝切除7080,仍可维持正常的生理功能6周后修复生长到将近原来的重量人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝的重量当肝有局限性病变时，可施行肝段、肝叶乃至更大范围（如右三叶）肝切除术,22,肝脏再生肝的再生能力和潜力很大22,肝脏缺血耐受,对缺氧非常敏感常温下阻断血流超过一定的时限,可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过1020分
7、钟,23,肝脏缺血耐受对缺氧非常敏感23,肝脓肿,肝受感染后未及时或正确处理而形成有肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种二者在病因,病程、临床表现及治疗上均各有特点,24,肝脓肿肝受感染后未及时或正确处理而形成24,细菌性肝脓肿,致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等单个性肝脓肿容积有时可以很大多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间数个脓肿也可融合成一个大脓肿,25,细菌性肝脓肿致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等25,病因病理,胆道:胆道感染,细菌沿胆道上行是主要原因肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如骨髓炎、中耳炎、痈等，门静脉：已较少见，如坏疽性阑尾炎等引起门静脉属支的血栓性静脉炎;脓毒栓子脱
8、落进入肝内，即可引起脓肿肝毗邻感染病灶的细菌可循淋巴系统侵入开放性肝损伤时，则细菌可直接经伤口进入肝,26,病因病理胆道:胆道感染,细菌沿胆道上行是主要原因26,临床表现,常继发于某种感染性先驱疾病,起病急主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大体温常可高达3940，多为弛张热有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力,27,临床表现常继发于某种感染性先驱疾病,起病急27,临床表现续,肝区钝痛或胀痛多属持续性,可伴右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝有压痛;如脓肿表浅，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛巨大的肝脓肿可使右季肋呈饱满状态或可见局限性隆起，皮肤凹陷性水肿严重时可出现黄疽,28,临床
9、表现续肝区钝痛或胀痛多属持续性,可伴右肩牵涉痛，右下胸及,检 查,白细胞计数增高,明显左移，可有贫血X线胸腹部透视:右叶脓肿可使右膈肌升高，运动受限;肝阴影增大或有局限性隆起；可出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶放射性核素肝扫描,29,检 查白细胞计数增高,明显左移，可有贫血29,并发症,肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿也可向右胸穿破,左叶脓肿则偶可穿人心包如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床上表现为上消化道出血,30,并发症肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿30,诊断,病史,寒战
10、高热、肝区疼痛、肝肿大X线B型超声检查诊断性穿，抽出脓液,31,诊断病史,寒战高热、肝区疼痛、肝肿大31,鉴别诊断,阿米巴肝脓肿右膈下脓肿肝癌胆道感染,32,鉴别诊断阿米巴肝脓肿32,治 疗,为一种严重的疾病,应早期诊断积极治疗针对全身中毒症状进行支持疗法充分营养支持纠正水和电解质平衡失调多次小量输血和血浆等以增强机体抵抗能力,33,治 疗为一种严重的疾病,应早期诊断积极治疗33,抗生素治疗,大剂量使用致病菌以大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧性细菌为常见未确定病原菌以前,可选对此类细菌有作用的抗生素，如青霉素、氨苄青霉素加氨基糖甙类抗生素或头抱菌素类及甲硝唑等药物再根据细菌培养和抗生素敏感试验结
11、果选用有效抗生素,34,抗生素治疗大剂量使用34,手术治疗,大的单个脓肿,应施行切开引流B型超声引导下脓肿穿刺置管引流病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行肝叶切除多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗但对其中较大的脓肿，也可作切开引流,35,手术治疗大的单个脓肿,应施行切开引流35,常用的手术途径,经腹腔切开引流:注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器,避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流,36,常用的手术途径经腹腔切开引流:注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器,手术治疗注意事项,脓肿已向胸腔穿破者,同时引流胸腔胆道感染引起的肝脓肿，同
12、时引流胆道血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶,37,手术治疗注意事项脓肿已向胸腔穿破者,同时引流胸腔37,中医中药治疗,多与抗生素和手术治疗配合应用以清热解毒为主,可根据病情选用五味消毒饮或柴胡解毒汤（柴胡、黄芩、金银花、连翘、紫花地丁、赤芍，丹皮，白芍、甘草）等方剂加减,38,中医中药治疗多与抗生素和手术治疗配合应用38,肝脏肿瘤,分良性和恶性两种良性肿瘤少见恶性肿瘤常见的是肝癌原发性继发性（即转移性）,39,肝脏肿瘤分良性和恶性两种39,原发性肝癌,我国常见的恶性肿瘤之一以东南沿海地区为多见高发于4049岁年龄组男多于女恶性肿瘤死亡率调查,分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位,40,原发
13、性肝癌我国常见的恶性肿瘤之一40,41,41,病因和病理,病因和发病原理尚未确定目前认为与下列因素有关肝硬变病毒性肝炎黄曲霉素等某些化学致癌物质水土因素有关,42,病因和病理病因和发病原理尚未确定42,大体类型,结节型最常见,且多伴有肝硬变巨块型呈单发的大块状，由许多密集的结节融合而成，较少伴有肝硬变或硬变程度较轻微弥漫型最少见，全肝满布无数灰白色点状结节，肉眼难以和肝硬变区别,43,大体类型结节型最常见,且多伴有肝硬变43,大体类型,微小肝癌2cm小肝癌2cmD5cm大肝癌5cmD10cm巨大肝癌D10cm,44,大体类型微小肝癌2cm44,组织病理分类,肝细胞型胆管细胞型混合型绝大多数原发
14、性肝癌为肝细胞癌（91.5）,45,组织病理分类肝细胞型45,转移途经,肝内播散极易侵犯门静脉分支,癌栓经门静脉系统形成播散，甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压的临床表现血行转移肺最多，其次为骨、脑等淋巴转移肝门淋巴结最多，其次胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结直接蔓延向横膈及附近脏器腹腔种植少见,46,转移途经肝内播散极易侵犯门静脉分支,癌栓经门静脉系,47,47,临床表现,早期缺乏典型症状从症状出现获得诊断,如不治疗，常于半年内死亡常见的临床表现肝区疼痛，食欲减退乏力、消瘦、腹胀全身和消化道症状及肝肿大,48,临床表现早期缺乏典型症状48,肝区疼痛,半数以上病人以此为首发症状多为持续性钝痛
15、、刺痛或胀痛由于肿瘤迅速生长,使肝包膜张力增加所致位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血时，可突然引起右上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现,49,肝区疼痛半数以上病人以此为首发症状49,全身和消化道症状,早期常不易引起注意表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状晚期则出现贫血、黄疽、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等,50,全身和消化道症状早期常不易引起注意50,肝脏肿大,为中、晚期肝癌最常见的主要体征,约占95呈进行性，质地坚硬，边缘不规则表面凹凸不平呈大小结节或巨块位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊
16、音界上升在不少情况下是病人自己偶然扪及而成为肝癌的首发症状,51,肝脏肿大为中、晚期肝癌最常见的主要体征,约占9551,其他临床表现,如发生肺、骨、脑等处转移,可产生相应症状少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症等特殊表现,52,其他临床表现如发生肺、骨、脑等处转移,可产生相应症状52,并发症,肝性昏迷上消化道出血癌肿破裂出血继发感染,53,并发症肝性昏迷53,诊断,有典型症状时诊断容易,但已非早期中年以上，特别是有肝病史的病人，如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应及时作详细检查采用甲胎蛋白（-FP）检测和B超等现代影像学检查，诊断正确率可达90以上，有助于早期发现，可检出无症状或体
17、征的极早期小肝癌,54,诊断有典型症状时诊断容易,但已非早期54,定性诊断,血清甲胎蛋自（-FP）测定 血液酶学及其他肿瘤标记物检查,55,定性诊断血清甲胎蛋自（-FP）测定 55,血清甲胎蛋自（-FP）测定,对诊断有相对的专一性,可用于普查琼脂扩散法或对流免疫电泳法等低敏的检测方法，阳性率约为70火箭电泳自显影法或反向间接血细胞凝集法方法测定，敏感性高高低敏检测法配合对照并作动态观察，诊断的正确率可达90以上定量500g/L，应考虑为肝细胞癌排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，,56,血清甲胎蛋自（-FP）测定对诊断有相对的专一性,可用于普查,血液酶学及肿瘤标记物检查,-谷氨酞转肽酶碱
18、性磷酸酶乳酸脱氢酶同功酶5核苷酸磷酸二酯酶1一抗胰蛋白酶酸性同功铁蛋白异常凝血酶原等但缺乏特异性,多作为辅助诊断,57,血液酶学及肿瘤标记物检查-谷氨酞转肽酶57,定位诊断,超声检查 放射性核素肝扫描CT检查选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 X线检查 磁共振成像（MRI） 肝穿刺行针吸细胞学检查剖腹探查,58,定位诊断超声检查 58,超声检查,分辨率高的B型超声显象仪检查,可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等诊断符合率可达84，能发现直径2cm或更小的病变是有较好定位价值的非侵入性检查方法,59,超声检查分辨率高的B型超声显象仪检查,可显示肿瘤的大小、形态,放射性核素肝
19、扫描,应用198金、99m锝、131碘玫瑰红、113m铟等进行肝扫描阳性符合率为8590直径小于3cm的肿瘤,不易在扫描图上表现出来放射性核素发射计算机体层扫描（ECT）可提高诊断符合率，能分辨12cm病变,60,放射性核素肝扫描应用198金、99m锝、131碘玫瑰红、11,肝癌超声检查,61,肝癌超声检查61,超声门静脉瘤栓,62,超声门静脉瘤栓62,CT巨块型肝癌,63,CT巨块型肝癌63,增强CT巨块型肝癌,64,增强CT巨块型肝癌64,CT结节型肝癌,65,CT结节型肝癌65,CT弥漫型肝癌,66,CT弥漫型肝癌66,MRI巨块型肝癌,67,MRI巨块型肝癌67,超声门静脉瘤栓,68,
20、超声门静脉瘤栓68,鉴别诊断,1继发性肝癌2肝硬化3活动性肝病 AFP与ALT同时升高肝病 AFP升高,ALT下降肝癌 AFP500mg/l肝癌 AFP200-400g/l追踪观察,69,鉴别诊断1继发性肝癌69,手术治疗,手术切除:适用于病人全身情况良好,癌肿局限，未超过半肝，无严重肝硬化，肝功能代偿良好，癌肿未侵及第一、第二肝门及下腔静脉，无心、肺、肾功能严重损害者;要求至少保留正常肝组织的30%，肝硬化病人则要保留50%不能切除者可采用肝动脉结扎、肝动脉栓塞化疗等方法术后复发者条件允许，可二次手术肝癌破裂大出血者可采用肝动脉结扎或栓塞术，少数病例可采用急诊肝叶切除术肝移植术很少应用，远期
21、效果也不理想,70,手术治疗手术切除:适用于病人全身情况良好,癌肿局限，未超过半,化学治疗,全身化疗:静脉应用氟脲嘧啶、阿霉素等经肝动脉或门静脉插管化疗：优于全身化疗肝动脉栓塞或化疗栓塞：属介入治疗,71,化学治疗全身化疗:静脉应用氟脲嘧啶、阿霉素等71,放射治疗,对一般情况较好,肝功能尚好，无肝硬化，无黄疸和腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适合手术切除者，可采用放疗为主的综合治疗，常用60钴等,72,放射治疗对一般情况较好,肝功能尚好，无肝硬化，无黄疸和腹水，,其它疗法,局部注射无水酒精疗法:适用于瘤体较小,而又不能或不宜手术切除者，可多次注射免疫治疗：常用卡
22、介苗、自体或异体瘤苗等，效果尚不确切中医中药治疗：用于增强抗病力，改善全身状态，减轻放疗、化疗的不良反应等,73,其它疗法局部注射无水酒精疗法:适用于瘤体较小,而又不能或不宜,继发性肝癌转移癌 血清A-FP多为阴性治 疗:手术切除 化疗 肝良性肿瘤肝血管瘤：切除术 捆扎术 肝动脉结扎、栓塞肝囊肿,其它肝脏肿瘤,74,继发性肝癌其它肝脏肿瘤74,肝转移癌CT所见,75,肝转移癌CT所见75,76,76,77,77,肝血管瘤,78,肝血管瘤78,肝血管瘤临床表现,早期无症状增大后:肝肿大或压迫症状偶可或因外伤诱发出现破裂出血症状,79,肝血管瘤临床表现早期无症状79,肝血管瘤,80,肝血管瘤80,
23、肝血管瘤的诊断,女性病人较多见,年龄30岁50岁。AFP不升高。B超及CT检查多能诊断。,81,肝血管瘤的诊断女性病人较多见,年龄30岁50岁。81,强回声型: 边界清晰,锐利,浮雕样,细筛网状 低回声型: 边界清晰,外周稍强回声带包绕 混合回声型:边界基本清晰,强回声与低或无回声不规则 相间, 多见于较大的海绵样血管瘤,肝血管瘤 B超特征,82,强回声型: 边界清晰,锐利,浮雕样,细筛网状肝血管瘤 B,肝血管瘤CT表现,CT平扫低密度影,增强表现为(1)动脉期均匀强化,强化程度与主动脉密度相近,门脉期延迟期 始终高于肝实质(2)动脉期周边强化逐渐向中心扩展,延迟期完全被造影剂充盈(3)动脉期瘤体无强化, 门脉期延迟期周边结节性增强,填充缓慢,83,肝血管瘤CT表现CT平扫低密度影,增强表现为83,肝 囊 肿,84,肝 囊 肿84,肝囊肿的分类非寄生虫性肝囊肿:单发或多发（多囊肝）寄生虫性肝囊肿（如肝棘球蚴病）,85,肝囊肿的分类85,肝囊肿的诊断,影像学检查: 1.非寄生虫性肝囊肿 2.肝细粒棘球蚴病(肝包虫病) X线检查:大的包虫囊致肝影增大,右膈肌抬高, 外囊可显示环形或弧形钙化影。 B超、CT、MRI与X线检查有类似发现,对母子 囊型可见有囊中子囊征象。包虫囊液皮内试验阳性,86,肝囊肿的诊断影像学检查:86,肝囊肿 CT平扫,87,肝囊肿 CT平扫87,
