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1、.,危重症患儿护理查房,.,.,患 儿 现 存 的 护 理 问 题,明确护理诊断及相关有效的护理措施,查房目的,危 重 症 患 儿 护 理 合 格 率,实时有效指导护理工作改进并提高护理质量,.,.,查房主要内容,主要护理诊断及措施,患儿治疗及护理,脓毒血症定义、病因,重症肺炎定义、临床表现,病例介绍、辅助检查,.,病例介绍,20床 田梓星，男，5个月，因“呻吟伴轻咳2小时”入院，既往史有反复喘息病史。10.13诊断： 10.16诊断：1、重症肺炎 1、重症肺炎2、脓毒血症 2、急性肺损伤3、全身炎性反应综合征 3、脓毒血症 4、胸腔积液5、右肺肺不张6、多器官功能障碍,.,病例简介,1、5个
2、月患儿，急性起病；2、患儿于2小时前出现呻吟，偶有轻咳，体温未测，无呕吐、腹泻等不适，在家未做特殊处理，今来我院就诊。3、查体:T 38.3、HR 200次/分、R 60次/分、BP 84/62mmhHg。 体重5kg,神清，精神欠佳，口唇微绀，咽红,.,辅助检查,感染严重呦！,.,辅助检查,.,CRP是机体受到微生物入侵或 组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白。CRP值100mg/L，表示严重的疾病过程并常表示细菌感染的存在。,知识小重点,PCT是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒血症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。是严重细菌性炎症和真菌感染的特异性指标，而且也
3、是脓毒血症和炎症活动有关的多脏器衰竭的可靠指标，PCT2ng/ml表明脓毒症或非常有可能升级为败血性休克。,.,疾病发展进程,.,肺炎相关知识,肺炎是婴幼儿时期的常见病，一年四季均可发病，以冬春寒冷季节及气候骤变时多见，多由急性上呼吸道感染或支气管炎向下蔓延所致。呼吸道疾病在儿科四病中居首。轻症主要累及呼吸系统无其他系统合并症重症除呼吸系统外，尚累及其它系统,.,典型临床表现,发热、咳嗽,呼吸急促,重症：呼衰、心衰,精神萎靡、烦躁不安,应激性消化道出血、DIC,.,重症肺炎,呼吸系统,循环系统,消化系统,神经系统,.,患儿生命体征,患儿血压平稳：收缩压40-60mmHg舒张压70-100mmH
4、g,.,肺不张相关知识,概念：指全肺或部分肺呈收缩和无气状态，因而不能膨胀，体积萎陷。产生的原因有先天性及获得性。先天性是指胎儿在出生时肺部有较多没有充气的肺泡存在且于出生后因为呼吸运动障碍而不能快速充气所造成病变。梗阻性肺不张：炎症、痰液堵塞气道、误吸、支气管异物、支气管狭窄压迫性肺不张：胸腔积液、膈肌麻痹、气胸、胃扩张手术因素：气管插管、呼吸机使用不当,.,呼吸机辅助通气并高频振荡,.,注意啰,.,脓毒症的定义及相关概念,脓毒血症(sepsis)是指感染和创伤等诱发的剧烈全身性炎症反应，并引起组织器官继发性损伤的临床症候群。 全身炎症反应（SIRS）：是机体对于多种外界损伤因素（感染或非感
5、染）所发生的急性生理性反应。 重症脓毒症：是脓毒症病人出现了低灌注和脏器功能失调。是介于脓毒症到脓毒症休克的中间过程。 脓毒性休克：是脓毒症病人出现了低灌注和持续性低血压（收缩压90mmHg）,.,疾病发展进程,.,脓毒症临床表现,革兰阴性菌感染后数小时即可发生脓毒症性休克 主要表现为血压急剧下降、发热、腹泻与弥散性凝血等症状。 在临床上，脓毒血症导致的脓毒症性休克是重症监护患者最常见的死亡原因，死亡率可达20%80%。 细菌的内毒素成分所激发的免疫性炎症是导致脓毒性休克的主要原因。,.,脓毒症病因,细菌、真菌感染均可导致脓毒血症。 导致脓毒血症的革兰阳性致病菌包括：葡萄球菌、 链球菌和肠球菌
6、。 引起脓毒血症的革兰阴性致病菌多属于肠杆菌科，包括大肠埃希菌，克雷伯菌和铜绿假单胞菌等，其中以大肠埃希菌感染最为常见。 大肠埃希菌是自然界普遍存在的条件致病菌。正常情况下生长在肠道内，是人体不可缺少的有益菌。 大肠埃希菌的感染与创伤、烧伤、手术和透析等治疗环节关系密切。其感染常始发于泌尿道、肺部、腹部和皮肤，因细菌在血液中大量繁殖或菌体内毒素成分大量入血而致病。,.,多重耐药菌消毒隔离措施,1.隔离医嘱、隔离标识（蓝色）,2.患者安置（单间，相邻病房监控）,3.访客管理（探视、陪护、参观人员、会诊医生）,4.手卫生（洗手设施、快速手消剂）,5.合理使用抗菌药物,6.个人防护（眼、口、鼻防护，
7、隔离衣等）,7.日常消毒（生活物品、仪器设备、物体表面消毒等）,8.标本运送,9.终末消毒,10.医疗废物管理,11.解除隔离,.,患儿生命体征,患儿血压平稳：收缩压40-60mmHg舒张压70-100mmHg,.,疾病相关治疗,.,主要药物治疗,治疗用药,地高辛,西地兰、速尿,亚胺培南、万古霉素,肝素钠、低右,甲基、丙球,咪达唑仑,.,患儿存在哪些护理问题,怎样护理危重症患儿,.,宝贝连连看,.,常见护理诊断,1.体温过高：与肺部感染，全身炎性反应有关护理措施： （1）体温不超过38.5，予以物理降温 （2）体温超过38.5，予以退热药 10.13 16:30 T38.7 遵医嘱给予 双氯芬
8、酸钠10mg塞肛,预期目标：患儿体温正常,.,常见护理诊断,2.心力衰竭：与肺部感染有关 预期目标：患儿心率平稳，心功能正常（已达标）护理措施：密切监测心率，遵医嘱给予强心、利尿10.12 14：24 给予5%GS10ml加西地兰 0.2mg微泵泵入，速尿10mg静推21:47 给予5%GS10ml加西地兰 0.1mg微泵泵入10.13 00:32 速尿10mg静推03:30给予5%GS10ml加西地兰0.1mg微泵泵入11：13 地高辛0.13mg口服每日一次。10.16 12:00停用地高辛,.,常见护理诊断,3.呼吸衰竭：与肺部感染 预期目标：患儿气促、发绀症状逐渐改善以至消失，呼 吸平
9、稳（已达标）护理措施： (1)休息 患儿绝对卧床休息（2）呼吸机辅助通气，做好管道护理（3）遵医嘱抗生素治疗（4）及时清除患儿口鼻分泌物， 采取正确卧位 (5)纤支镜术后护理,.,常见护理诊断,4.气体交换受损：与肺部炎症有关 预期目标：患儿呼吸道通畅（已达标）护理措施：及时清除患儿口鼻分泌物，采取正确卧位5.有皮肤完整性受损的危险 ：与高热、被动卧位等有关 预期目标：患儿皮肤完好（已达标）护理措施:(1)患儿绝对卧床休息，保持床单清洁干燥，必要时翻身拍背。(2)做好大小便的护理，定期更换尿不湿，保持会阴干洁。,.,常见护理诊断,6.现存并发症：10.13（1)肺不张：与肺部炎症有关 预期目标
10、：患儿肺部功能改善（基本达标）护理措施：治疗：呼吸机辅助通气伴高频振荡 护理：协助患儿正确卧位，做好管道护理（2）低氧血症：与呼吸道不通畅有关 预期目标：患儿低氧血症改善（已达标）护理措施：治疗：呼吸机辅助通气伴高频振荡 护理：协助患儿正确卧位，做好管道护理（3）胸腔积液 预期目标：患儿胸腔积液吸收护理措施：治疗：抗感染治疗 护理：协助患儿正确卧位，做好基础护理（3)脓毒血症 预期目标：患儿感染得到控制（基本达标）,.,常见护理诊断,6.现存并发症：10.13（1)肺不张：与肺部炎症有关 预期目标：患儿肺部功能改善（基本达标）护理措施：治疗：呼吸机辅助通气伴高频振荡 护理：协助患儿正确卧位，做
11、好管道护理（2）低氧血症：与呼吸道不通畅有关 预期目标：患儿低氧血症改善（已达标）护理措施：治疗：呼吸机辅助通气伴高频振荡 护理：协助患儿正确卧位，做好管道护理（3）胸腔积液 预期目标：患儿胸腔积液吸收,.,常见护理诊断,护理措施：治疗：抗感染治疗 护理：协助患儿正确卧位，做好基础护理（4）脓毒血症 预期目标：患儿感染得到控制（基本达标）护理措施：治疗：抗感染治疗 护理：密切监测患儿生命体征，做好基础护理10.16 （1）脓毒血症 预期目标：患儿感染趋向正常护理措施：治疗：抗感染治疗 护理：密切监测患儿生命体征，做好基础护理,.,常见护理诊断,（2）急性肺损伤 预期目标：患儿肺部情况好转（基本
12、达标）护理措施：治疗：抗感染治疗 护理：密切监测患儿生命体征，做好基础护理7.有营养失调的危险：低于机体需要量 与不能自主进食、营养摄入不足有关 预期目标：患儿住院期间能得到充足的营养（已达标）8.知识缺乏：家属缺乏疾病相关知识9.恐惧、焦虑10.潜在并发症：（1）心力衰竭 （2）呼吸衰竭 （3）中毒性脑病,.,护理措施,1.改善呼吸功能：(1)、休息 （2）、氧疗 呼吸机辅助通气，做好管道护理 （3）、遵医嘱抗生素治疗2.保持呼吸道通畅：及时清除患儿口鼻分泌物，采取正确卧位3.降低体温：密切监测体温变化，采取相应护理措施4.补充营养及水分: 应准确记录24小时出入量，并严格控制静脉点滴速度，
13、使用输液泵，保持体液均匀输入5.密切观察病情6.健康教育,.,护理措施,饮食指导：予留置胃管，定时管饲饮食。生活护理：1、患儿绝对卧床休息，保持床单清洁干燥，必要时翻身拍背。 2、加强患儿基础护理，注意口腔卫生，做好大小便的护理，定期更换尿不湿，保持会阴干洁，防止泌尿道感染。3、体温不超过38.5时，予物理降温。（监测患儿肛温）4、剪短患儿指甲以防抓破皮肤，每日为患者温水擦浴，保持皮肤清洁。,.,护理措施,心理护理：做好患儿家属心理护理工作，减缓紧张焦虑情绪，提高治疗和护理的依从性。用药护理：注意药物不良反应及副作用。,.,提高危重患儿护理合格率,一、加强安全防范措施，保证患儿安全。急救物品做
14、到用后及时补充，急救器械用后及时清洁消毒，使器械处于备用状态。,.,提高危重患儿护理合格率,二、病情观察细致，严格监测患者生命体征，保持呼吸道通畅。观察指、趾甲床颜色、皮肤色泽、尿量及颜色、面部表情、瞳孔变化。注意管道与线路是否有足够长度，注意患儿活动时管道线路是否有扭曲、脱落，预防感染，严格无菌操作。,.,一般情况：姓名、年龄,主要诊断,病情、饮食、心理情况,特殊检查阳性结果,治疗情况,主要护理问题、护理措施,护士对病人的“十知道”,.,提高危重患儿护理合格率,三、观察患儿床单位是否整洁。四、正确使用仪器的技术，正确使用各种仪器建立使用常规制度和操作规程，定期检查维修。在应用中要准确及时记录
15、各种参数，以便于分析判断病情，指导治疗与监护。,.,做好病人的三短九洁,1.三短指：头发短、胡须短、指（趾）甲短2.九洁指：面颊、口腔、头发、手、足、会阴、肛门、皮肤、床铺需要时做好指（趾）甲护理,.,提高危重患儿护理合格率,五、熟练掌握正确的急救技术，做好抢救后处理及监护。严格、准确、定时、全面地监测记录生命指征及出入量。,.,提高危重患儿护理合格率,六、能做好患儿家长的心理护理。,.,提高危重患儿护理合格率,七、组织基本理论知识的学习，熟悉急救患儿中常见病、多发病，掌握其病因、病理、症状、体征，以使急救处理时判断迅速准确、确保护理工作质量。,.,大家来讨论,护理工作中还存在哪些不足？,.,谢谢！,
