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1、1,大肠肛管,第1页/共56页,1大肠肛管第1页/共56页,结肠的解剖, 位置：介于小肠和直肠之间 解剖标志：结肠袋、结肠带及肠脂垂, 回盲瓣 盲肠入口处，肠壁的环形肌增厚，并与表面的黏膜共同形 成单向开放的瓣膜 防止大肠内容物反流入小肠 阻止食物残渣过快进入大肠（充分消化吸收） 结肠梗阻易发展为闭袢性肠梗阻,第2页/共56页,结肠的解剖 位置：介于小肠和直肠之间 回盲瓣第2页/共5,结肠的解剖生理, 血液供应 右半结肠：肠系膜上动脉分支（回结肠动脉、 结肠右动脉和结肠中动脉） 左半结肠：肠系膜下动脉分支（结肠左动脉、 乙状结肠动脉）静脉回流：与动脉相伴行 分别经肠系膜上、下静脉汇入肝门静脉,
2、第3页/共56页,结肠的解剖生理 血液供应第3页/共56页,结肠的解剖, 淋巴回流 淋巴管穿出肠壁后与血管伴行 淋巴回流：结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中 间淋巴结、中央淋巴结 腹腔淋巴结神经支配（受交感和副交感神经双重支配） 右半结肠：迷走神经支配 左半结肠：盆腔神经支配,第4页/共56页,结肠的解剖 淋巴回流第4页/共56页,结肠的生理功能, 吸收水份及部分电解质和葡萄糖 （吸收部位：结肠上段） 为食物残渣提供暂时储存和转运场所 结肠黏膜分泌碱性黏液以保护黏膜和润滑粪便参与维生素K、维生素B复合物、短链脂肪酸的合成等,第5页/共56页,结肠的生理功能 吸收水份及部分电解质和葡萄糖第5页/共5
3、,直肠的解剖, 位置：盆腔的后下部 上续乙状结肠 沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面与肛管相连 直肠以腹膜返折为界，分为上、下两段 上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖 前面腹膜返折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹 下段直肠完全位于腹膜外直肠肌层：外层纵肌和内层环肌 直肠壶腹部内面有直肠黏膜和环形肌构成直肠瓣,第6页/共56页,直肠的解剖 位置：盆腔的后下部第6页/共56页,直肠的解剖,肛柱：肛管黏膜出现810个隆起的纵行皱襞 肛瓣：相邻两个肛柱基底之间的半月形相连的皱襞肛窦：每个肛瓣与相邻两肛柱之间的直肠黏膜形成开口 向上的袋状小窝肛乳头：肛管与肛柱连接处，三角形的乳头状隆起齿状线：直肠和肛管交接处由肛瓣
4、边缘与肛柱下端共 同形成一条锯齿形的环形线,第7页/共56页,直肠的解剖 肛柱：肛管黏膜出现810个隆起的纵行皱襞第7,肛管的解剖,位置：上起齿状线，下终于肛缘肛管周围有肛管内、外括约肌环绕 肛管内括约肌属不随意肌 肛管外括约肌属随意肌肛管直肠环：肛管外括约肌深部、耻骨直肠肌、肛管 内括约肌和直肠纵肌纤维组成 发挥肛管括约肌功能 手术中损伤，会致大便失禁,第8页/共56页,肛管的解剖 位置：上起齿状线，下终于肛缘第8页/共56页,直肠肛管的生理功能,直肠：直肠下端是排便反射的主要发生部位 排便功能（主要） 吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物 分泌黏液以协助排便肛管 排便（主要） 非排便时，肛管
5、关闭，粪便储存于乙状结肠内，直肠内基本无粪便,第9页/共56页,直肠肛管的生理功能 直肠：直肠下端是排便反射的主要发生部位,直肠肛管周围间隙,骨盆直肠间隙 肛提肌以上，盆腔腹膜以下（直肠两侧左右各一） 直肠后间隙 肛提肌以上，直肠与骶骨之间坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙） 肛提肌以下，坐骨肛管横隔之上的肛管两侧肛门周围间隙 坐骨肛管横隔及肛周皮肤之间易发生感染，形成脓肿,第10页/共56页,直肠肛管周围间隙 骨盆直肠间隙第10页/共56页,第11页/共56页,第11页/共56页,直肠肛管周围脓肿perianorectal abscess, 直肠肛管周围间隙或其周围软组织内的 急性化脓性感染，并形成
6、脓肿 好发于青壮年 由肛腺感染或肛周皮肤感染、损伤所致 脓肿在穿破或切开后形成肛瘘,第12页/共56页,直肠肛管周围脓肿perianorectal absces,临床表现, 肛门周围脓肿 以肛门周围皮下脓肿最为常见 位置多浅表， （以局部症状为主，全身感染症状少见） 肛周持续跳动性疼痛、便时加重 局部红肿、有压痛 病人行动不便，坐卧不安 全身症状不明显,第13页/共56页,临床表现 肛门周围脓肿第13页/共56页,临床表现, 坐骨肛管间隙脓肿 较为多见 形成脓肿大且深，全身感染症状重 全身:早期感染性症状 局部:显著性跳痛 直肠指诊:扪及有压痛性肿块或患侧有明显压痛,第14页/共56页,临床表
7、现 坐骨肛管间隙脓肿第14页/共56页,临床表现, 骨盆直肠间隙脓肿 位置深、空隙大、全身感染症状严重 全身:早期出现感染症状 局部:无典型局部表现 直肠坠胀感，便意不尽、排尿困难等 - 直肠指检:可扪及局部肿胀、压痛,第15页/共56页,临床表现 骨盆直肠间隙脓肿 第15页/共56页,穿刺抽得脓液有助诊断直肠指诊B超,第16页/共56页,第16页/共56页,处理原则, 抗生素控制感染 局部理疗 温水坐浴 口服缓泻剂以利排便 脓肿形成后及时切开引流,第17页/共56页,处理原则 抗生素控制感染第17页/共56页, 肛门周围脓肿分别经肠系膜上、下静脉汇入肝门静脉 术后并发症的预防和护理内镜检查：
8、诊断结肠癌、直肠癌最有效、最可靠的方法。肛管内括约肌属不随意肌直肠肌层：外层纵肌和内层环肌的中外13交界处，（一般治疗、注射治疗、胶圈套扎疗法、冷冻疗法 、处理原则：非手术治疗和手术治疗排便失禁的观察和预防体位、热水坐浴 保持大便通畅局部:无典型局部表现发病率随年龄增长而增高饮食、养成良好卫生习惯 病人行动不便，坐卧不安 局部:显著性跳痛,护理措施,有效缓解疼痛 体位、热水坐浴 保持大变通畅 饮食、缓泻剂的应用 控制感染 抗菌药、脓肿切开引流、降温等对症护理,第18页/共56页, 肛门周围脓肿护理措施 有效缓解疼痛第18页/共,肛 瘘 anal fistula, 为肛门周围的肉芽肿性管道 由内
9、口、瘘管、外口三部分组成 多见于青壮年男性 主要由直肠肛管周围脓肿引起,第19页/共56页,肛 瘘 anal fistula 为肛门周围,肛 瘘分类,根据瘘口与瘘管的数目 单纯性肛瘘和复杂性肛瘘 根据瘘管所在位置：以外括约肌深部以上/下 低位肛瘘和高位肛瘘,第20页/共56页,肛 瘘分类 根据瘘口与瘘管的数目第20页/共56,临床表现, 肛门周围外口呈红色乳头状突起，压 之有脓液或脓血性分泌物排出 肛门周围皮肤瘙痒不适或出现湿疹 直肠指检时在内口处有轻度压痛,第21页/共56页,临床表现 肛门周围外口呈红色乳头状突起，压第21,处理原则, 肛瘘切开术 ：低位肛瘘 肛瘘切除术：低位单纯性肛瘘 挂
10、线疗法：高位单纯性肛瘘,第22页/共56页,处理原则 肛瘘切开术 ：低位肛瘘第22页/共,护理措施, 保持大便通畅 饮食、养成良好卫生习惯 加强肛周皮肤护理 肛周皮肤清洁、温水坐浴、挂线后护理 术后并发症的预防和护理 定期扩肛、提肛运动,第23页/共56页,护理措施 保持大便通畅第23页/共56页,肛 裂,齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成 的经久不愈的小溃疡 多见于青中年人 直接原因：机械性创伤 肛裂“三联症”：前哨痔、肛裂和肛乳头肥大 临床表现：疼痛、便秘和出血 处理原则：非手术治疗和手术治疗 软化大便，保持通畅 解除肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，促进创面愈合,第24页/共56页,肛 裂 齿状线以
11、下肛管皮肤层裂伤后形成第24页/, 位置：盆腔的后下部严重时呈环状脱出肛门，呈梅花状(环状痔）根据瘘管所在位置：以外括约肌深部以上/下直肠指诊:扪及有压痛性肿块或患侧有明显压痛乙状结肠和直肠行端端吻合切口出血的观察和预防 直肠刺激症状但要考虑到病人的肥肛管内括约肌属不随意肌胖程度，腹壁有无疤痕，,护理措施, 有效缓解疼痛 保持肛门卫生和镇痛 保持大便通畅 调理饮食、养成良好的排便习惯、服用缓泻剂 术后并发症的预防和护理 切口出血的观察和预防 尿潴留的观察和预防 排便失禁的观察和预防,第25页/共56页, 位置：盆腔的后下部护理措施 有效缓解疼痛第,痔, 肛垫病理性肥大和移位 发病率随年龄增长而
12、增高 分类内痔、外痔和混合痔 临床表现：便血、痔块脱出、疼痛和瘙痒,第26页/共56页,痔 肛垫病理性肥大和移位 第26页/共56页,痔的临床分度和表现,内痔：便血、痔块脱出（ 度） 外痔：肛门不适、潮湿、有时伴有局部瘙痒 形成血栓性外痔有剧痛、排便和咳嗽加重 数日后减轻，肛门表面可见红色或暗红色硬结 混合痔：兼有内痔和外痔的表现 严重时呈环状脱出肛门，呈梅花状(环状痔） 充血、水肿甚至坏死（发生嵌顿）,第27页/共56页,痔的临床分度和表现 内痔：便血、痔块脱出（,痔的处理原则,无症状痔不需要治疗 有症状痔：减轻或消除症状而非根治 首选：非手术治疗 （一般治疗、注射治疗、胶圈套扎疗法、冷冻疗
13、法 、 红外线凝固等） 手术治疗：适用于、度内痔或发生血栓、 嵌顿等并发症的痔及以外痔为主的混合痔 (痔单纯切除术、激光切除痔核、吻合器痔上粘膜环切术 或血栓性外痔剥离术),第28页/共56页,痔的处理原则 无症状痔不需要治疗第28页/共56页,常见护理诊断,疼痛：与血栓形成、痔块嵌顿有关 便秘：与不良饮食、排便习惯等有关 潜在并发症：尿潴留、贫血、肛门狭窄等,第29页/共56页,常见护理诊断 疼痛：与血栓形成、痔块嵌顿有关 第,护理措施, 有效缓解疼痛 局部热敷或温水坐浴、及时回纳痔和遵医嘱用药 保持大便通畅 术前：调理饮食、养成良好的排便习惯、活动 术后：饮食和活动 术后并发症的预防和护理
14、 切口出血的观察和预防 尿潴留的观察和预防 切口感染的观察和预防 肛门狭窄,第30页/共56页,护理措施 有效缓解疼痛第30页/共56页,大肠癌,大肠癌：结肠癌和直肠癌 流行病学特点 直肠癌发生率高于结肠癌 不同地区的大肠癌发生部位有差异 发病率随年龄升高而上升 发病率在性别间差异不大,第31页/共56页,大肠癌 大肠癌：结肠癌和直肠癌第31页/共56页,病 因, 饮食因素 高脂肪、高蛋白和低纤维素饮食 亚硝胺类化合物、缺乏部分营养素 遗传因素 家族多发性结肠息肉及Gardar综合征 癌前病变 慢性结肠炎症、结肠腺瘤癌变,第32页/共56页,病 因 饮食因素第32页/共56页,病理部位, 结肠
15、癌 - 乙状结肠（好发） - 盲肠、升结肠、横结肠和降结肠 直肠癌 - 腹膜返折下的直肠壶腹部,第33页/共56页,病理部位 结肠癌第33页/共56页,病理生理和分型,大体分型 肿块型、溃疡性、浸润性 组织分型 腺癌、黏液腺癌、未分化癌、其他 转移方式 直接浸润、淋巴转移、血行转移、 种植转移 临床分期：Dukes分期,第34页/共56页,病理生理和分型 大体分型第34页/共56页,临床表现：结肠癌, 排便习惯和粪便性状改变 腹痛 腹部肿块 肠梗阻症状 左半结肠癌多见 全身症状 右半结肠癌为多见,第35页/共56页,临床表现：结肠癌 排便习惯和粪便性状改变第35页,临床表现：直肠癌, 直肠刺激
16、症状 黏液血便 粪便变细和排便困难 转移症状,第36页/共56页,临床表现：直肠癌 直肠刺激症状第36页/共56页,辅助检查,直肠指检:(图)简单易行,诊断直肠癌最直接和主要方法，低位直肠癌约占75%以上。内镜检查：诊断结肠癌、直肠癌最有效、最可靠的方法。包括：病灶的定位、 浸润的范围、细胞涂片、活组织的检查 大约7075大肠癌位于距肛门缘25cm以内-乙状结肠镜 25cm以上的结肠-导光纤维结肠镜实验室检查 大便隐血试验(fecal occult blood tests，FOBT) CEA：特异性差影像学检查 X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：结肠癌的重要检查手段。 B超和CT,第37页/
17、共56页,辅助检查直肠指检:(图)简单易行,诊断直肠癌最直接和主要方法,第38页/共56页,第38页/共56页,处理原则, 手术为主的综合性治疗 -非手术治疗 （化疗、放疗、局部治疗和中医药治疗） -手术治疗 （根治性、姑息性和缓解肠梗阻症状）,第39页/共56页,处理原则 手术为主的综合性治疗第39页/共56页,结肠癌根治术,切除范围： 癌肿所在的肠袢、所属系膜、区域淋巴结,右半结肠切除,横结肠切除,左半结肠切除,乙状结肠切除,第40页/共56页,结肠癌根治术切除范围：右半结肠切除横结肠切除左半结肠切除乙状,右半结肠切除术,回肠与横结肠行端端吻合或端侧吻合,第41页/共56页,右半结肠切除术
18、回肠与横结肠行端端吻合或端侧吻合第41页/共5,横结肠切除术,升结肠与降结肠的切缘行端端吻合,第42页/共56页,横结肠切除术升结肠与降结肠的切缘行端端吻合第42页/共56页,左半结肠切除术,横结肠与乙状结肠或直肠行端端吻合,第43页/共56页,左半结肠切除术横结肠与乙状结肠或直肠行端端吻合第43页/共5,乙状结肠切除术,结、直肠端端吻合,第44页/共56页,乙状结肠切除术结、直肠端端吻合第44页/共56页,直肠癌根治术,局部切除术,Miles手术,Dixon手术,Hartmann手术,第45页/共56页,直肠癌根治术局部切除术Miles手术Dixon手术Hartm,Miles手术,治疗低位直
19、肠癌的经典术式,多采用双管引流加间断或持续灌洗, 同时负压吸引。 目的：引流骶前及尾骨前间隙的积血及积液, 缩小残腔, 从而减少感染机会, 以便会阴创口尽早愈合 。,近年来主要用于距肛缘5-6cm以下的低位直肠癌,第46页/共56页,Miles手术治疗低位直肠癌的经典术式 多采用双管引流加间断,位置：基本上在反麦氏点， 脐与左髂前上棘连线 的中外13交界处， 但要考虑到病人的肥 胖程度，腹壁有无疤痕， 下肢有无运动障碍及 脊柱是否畸形等。要求：肠管翻转后应高出 皮肤1. 52. 0 cm,第47页/共56页,位置：基本上在反麦氏点，第47页/共56页,Dixon手术,1938年Dixon创立
20、乙状结肠和直肠行端端吻合低位前切除术吻合口瘘发生率高 双吻合器的使用使低位直肠癌(中段直肠癌)保肛成为可能。便于结肠齿状线的吻合,第48页/共56页,Dixon手术1938年Dixon创立 第48页/共56页,Hartmann手术,适用：无法耐受Miles手术因急性肠梗阻而无法行Dixon手术,第49页/共56页,Hartmann手术适用：第49页/共56页,第50页/共56页,第50页/共56页,临床表现, 坐骨肛管间隙脓肿 较为多见 形成脓肿大且深，全身感染症状重 全身:早期感染性症状 局部:显著性跳痛 直肠指诊:扪及有压痛性肿块或患侧有明显压痛,第51页/共56页,临床表现 坐骨肛管间隙
21、脓肿第51页/共56页,护理措施,有效缓解疼痛 体位、热水坐浴 保持大变通畅 饮食、缓泻剂的应用 控制感染 抗菌药、脓肿切开引流、降温等对症护理,第52页/共56页,护理措施 有效缓解疼痛第52页/共56页,第53页/共56页,第53页/共56页,横结肠切除术,升结肠与降结肠的切缘行端端吻合,第54页/共56页,横结肠切除术升结肠与降结肠的切缘行端端吻合第54页/共56页,位置：基本上在反麦氏点， 脐与左髂前上棘连线 的中外13交界处， 但要考虑到病人的肥 胖程度，腹壁有无疤痕， 下肢有无运动障碍及 脊柱是否畸形等。要求：肠管翻转后应高出 皮肤1. 52. 0 cm,第55页/共56页,位置：基本上在反麦氏点，第55页/共56页,Dixon手术,1938年Dixon创立 乙状结肠和直肠行端端吻合低位前切除术吻合口瘘发生率高 双吻合器的使用使低位直肠癌(中段直肠癌)保肛成为可能。便于结肠齿状线的吻合,第56页/共56页,Dixon手术1938年Dixon创立 第56页/共56页,大肠肛管全面版课件,
