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1、小儿心力衰竭（heartfailure）,沿河县人民医院儿科 李彪,目 录,12346,心力衰竭的概念心力衰竭的病因与诱因心力衰竭的分类心力衰竭的临床表现心力衰竭的诊断心力衰竭治疗,5,心脏的收缩和,(或 )舒张功能发生障碍,第一节 心力衰竭的概念,心输出量,绝对或相对下降,不能满足,机体代谢需要,（Concept of heart failure）, 小儿心衰1岁最高，儿童时期以风湿性心脏,病和急性肾炎所致的心衰最为多见, 贫血、营养不良、电解质紊乱、严重感染、心律失常和心脏负荷过重等都是儿童心衰发生的诱因,第二节 心力衰竭的病因与诱因,心肌收缩力,心排血量心率,后负荷（射血阻抗）房室收缩协
2、调性,前负荷（舒张期容量）心脏机械结构完整性,心内膜弹力纤维增生症等左或右心室流出道梗阻（主动,脉瓣狭窄、肺动脉分支狭窄等）,左向右分流先心瓣膜返流性疾病,输液问题,心脏功能的生理基础 心力衰竭的基本病因原发性心肌损害：心肌炎、扩张型心肌病,心力衰竭神经体液的代偿和失代偿,交感神经激活,细胞因子或血管活性因,子活性异常,水、钠潴留,水肿,肺瘀血,血管收缩,心肌耗氧量增加心肌氧供应降低,心肌细胞功能障碍和坏死,心肌重塑功能恶化疾病进展,血管紧张素儿茶酚胺毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素-血管紧张素系统激活,代偿,失代偿,血流动力学异常心衰症状体征加重,治疗目标,左心衰竭,全心衰竭,右心衰竭
3、某些先天性心脏病,体循环淤血脏器功能障碍颈静脉怒张胸腹水,呼吸困难，肺水肿组织灌流不足,第三节 心力衰竭分类一、 根据心力衰竭的发病部位主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄肺循环淤血，心排量降低,二、 根据心力衰竭的发生速度, 急性心力衰竭：突然发生心脏结构或功能异常，导致短期内心排血量明显下降，器官灌注不良和受累心室后向的静脉淤血，急性心力衰竭表现为急性肺水肿、心源性休克或低心排血量综合症,急性心衰多见于心脏术后的低心排综合征，爆发性心肌炎、川崎病的心肌梗死和感染性心内膜炎等, 慢性心衰：逐渐发生的心脏结构或功能异常或急性心力衰竭渐变所致，慢心心力衰竭特征：代偿性心脏扩大、肥厚、心室重塑,慢性心衰原因：
4、感染、心律失常、中断治疗促发急性加重表现，又称慢性心力衰竭急性失代偿期,低输出量型心衰,高输出量型心衰前,高输出量型心衰,正常心输出量,正常人,三、 根据心输出量的高低分,高排性心力衰竭,低排性心力衰竭,四、 根据心肌功能收缩性心力衰竭(Systolic heart failuree)舒张性心力衰竭(Diastolic heart failure)五、 根据心衰发生机理前向性心力衰竭(Forward heart failure)后向性心力衰竭,(After heart,failure),第四节 临床表现,1、心脏扩大：心腔扩大或心肌肥厚,2、心动过速：交感神经兴奋、迷走神经抑制,3、心音改变：
5、低钝、奔马律,4、血压改变：脉压减小等,心功能不全表现,体循环淤血表现,（1）肝脏肿大,（2）颈静脉怒张，,肝颈回流征阳性,（3）浮肿,（首先出现颜面、眼睑等,部位）,肺淤血,呼吸增快、呼吸困难、紫绀肺部啰音肺底部可闻及湿 啰音咳泡沫样血痰肺泡、支气管粘膜淤血,肺淤血临床表现呼吸急促,第五节 诊断,一、青岛会议诊断标准(85),（一）具备以下前4项考虑心衰,1、呼吸急促：婴儿60次/min，幼儿50次/min，,儿童40次/min,2、心动过速：婴儿180次/min，幼儿160次/min,儿童120次/min，不能用发热或缺氧解释,3、肝脏肿大，达肋下3cm以上4、心音明显低顿或出现奔马律,5
6、、突发烦躁不安，面色苍白或发黑。而不能用原,有疾病解释,6、除外其他原因引起的尿少、水肿,诊,断,（二）具备以上前4项结合其他几项加以下1项即可进一步确诊心衰（1）X-线胸片检查：心影增大，肺淤血、肺水肿。（2）心电图检查：不能表明有无心衰，但有助于病因诊断及指导洋地黄的应用（3）心功能检查和血液动力学测定巨大室缺，心衰，肺动脉高压,心功能检查和血液动力学测定,无创检查（超声心动图）,（1）射血分数（EF）：心搏量与左室舒张末期容量之比；正常值50%，心衰时50%,（2）短轴缩短率（FS）：左室收缩时缩短的,百分率；正常2838%，心衰25%,心功能检查和血液动力学测定,有创检查,（1）有创动
7、脉压检测：反映左室后负荷,（2）中心静脉压：反映右室前负荷,14cmH2O提示右心衰竭,（3）心导管检查：肺毛细血管嵌压,15mmHg提示肺淤血或肺水肿,二、改良ROSS心衰分级记分法,改,注：02分无心衰， 36分轻度心衰，79分中度心衰，1012分重度心衰,心衰超声心动图, 可检测心腔内径及形状、心壁厚度、心室 收缩及舒张功能。, 多种技术参数：,M 型 超 声 心 动 图,LVEF45%,二维超声心动图 LVEDD彩色血流显像,频谱多普勒技术,诊,断,其它诊断指标：1、心脏射血分数（EF）：左室射血分数低于45%为左室收缩功能不全2、心排指数(CI)：正常范围3-5L/min.m2, 低
8、心排血量性心衰，CI小于2.5L/min.m23、E/A峰血流比值：正常大于14、脑利钠肽（BNP）：100ng/L5、核素心室造影及心肌灌注显像,心功能不全及心衰分级(85),0级：一般体力活动不受限；,I级：轻度受限，休息时无症状，中等体,力活动即出现症状。 轻度心衰,II级：明显受限，活动稍多即出现症状。,中度心衰,III级：任何活动均有症状，休息时也有症状,重度心衰,纽约心脏病学会(NYHA):心功能分评价分为4级I级：体力活动不受限制。学龄期儿童能够参加体育课，并且能和同龄儿童一样活动,级：体力活动轻度受限。休息时无任何不适，但一般活动可引起疲乏、心悸或呼吸困难。学龄期儿童能够参加体
9、育课，但活动量比同龄儿童小。可能存在继发性生长障碍,心功能不全及心衰分级(2006),级：体力活动明显受限,少于平时一般活动即可出现症状，例如步行15 min，就可感到疲乏、心悸或呼吸困难,学龄期儿童不能参加体育活动，存在继发性生长障碍,级：不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰症状，并在活动后加重。存在继发性生长障碍。,心功能不全及心衰分级(2006),第六节 心衰的治疗,治疗原则：,（1）去除病因,（2）减轻心脏负荷,（3）改善心脏功能,（4）保护衰竭的心脏,急性心衰治疗（一般治疗）,休息和饮食：卧床休息，烦躁不安者使用镇静剂，饮食应吃维生素丰富易消化和低盐饮食，严重心衰时应限水入量，大便通
10、畅。, 氧气：严重心衰有肺水肿者供氧很有必要；右向左分流先,心病，吸入氧气无显著疗效；对依赖开放的动脉导管而生存的先心病患儿，供氧可使血氧增高而促使动脉导管关闭而危及生命。, 体位：半坐位或抱起，下肢下垂，减少静脉回流。, 维持水电解质平衡：及时发现和纠正酸中毒、低钾、低钠,血症。,急性心衰治疗（药物治疗）,1、药物治疗以正性肌力药物-地高辛、西地兰,2、利尿剂-呋噻米、安体舒通,3、扩张血管药-多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶,抑制剂,正性肌力药物,洋地黄类：地高辛、西地兰,（1）抗心衰治疗的一线药物，可与血管紧张,素转换酶抑制剂或-受体阻滞剂合用,（2）降低交感神经及肾素-血管紧张素系,统的
11、活性，增加迷走神经张力,（3）保持EF持续增加的药物，不产生耐药,正性肌力药物,（4）适应症：扩张性心肌病、心内膜弹力纤维增生症、先心病或瓣膜返流性疾 病引起的心衰、房颤、房扑等,（5）禁忌症：不能纠正舒张功能障碍者：肥厚型心肌病、限制型心肌病、高血压、主动脉瓣狭窄,正性肌力药物,洋地黄：, 抑制心肌细胞上的Na+/K+-ATP酶的活性，使,心肌细胞内钠水平增高，促使Na+/Ca2+交换，,使细胞内Ca2+水平增高，心肌收缩，心输出量增加，心室排空完全，心室舒张末期压力下降，尿量增加，静脉淤血症状减轻；, 副交感神经传入神经Na+/K+-ATP酶受抑制，使中枢神经下达的兴奋性减弱（负性传导），
12、心率减慢（负性心率作用）。, 洋地黄化：, 不能口服：可选用毛花苷丙或地高辛静注，首次给洋地黄化部量的1/2，余量分2次，每隔46小时给予，多数于812小时内达到洋地黄化, 能口服：地高辛，首次给洋地黄化总量的,1/3或1/2，余量分2次，每隔68h, 维持量：洋地黄化后12小时可开始给予维持,量，维持量的疗程视病情而定, 了解患儿在23周内的洋地黄使用情况，,以防药物过量引起中毒。, 心肌炎患儿洋地黄耐受性差，剂量减少,(2/3)，饱和时间不宜过快,注意事项：, 早产儿、2周的新生儿因肝肾功能尚不完善，易,引起中毒，洋地黄化剂量应偏小，可按婴儿剂量减少1/21/3, 钙剂对洋地黄有协同作用，
13、故用洋地黄类药物时,应避免用钙剂, 此外，低血钾可促使洋地黄中毒，应予注意。, 心律失常：房室传导阻滞、室早、阵发性,心动过速等, 消化道症状：恶心、呕吐等, 处理：停用洋地黄和利尿剂，补钾（钾盐能控制室早和阵发性心动过速、抗心律失常药）,洋地黄中毒,环磷酸腺苷(cAMP)依赖性正性肌力药，兼有外周血管扩张作用,（1）-受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺（2）磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农,-受体激动剂,（1）多巴胺：,小剂量（25ug/min/kg）兴奋多巴胺体,中等剂量（610 ug/min/kg）兴奋1体大剂量（10 ug/min/kg）兴奋a1受体, 适应症：急性心衰伴有心源性休克、低血
14、,压、少尿等, 缺点：正性变速性作用，心肌耗氧增加,-受体激动剂,-受体激动剂,（2）多巴酚丁胺：多巴胺的衍生物，主要作,用于1受体，增加心肌收缩力，增加心排量,易产生耐药，一般不超过2472小时,适应症：不伴有低血压的急性心衰， 特别是,先心术后低心排综合症,-受体激动剂,多巴胺、多巴酚丁胺：心肌收缩力减弱导致急性心衰、慢性心衰急性发作及难治性心衰心源性休克的短期用药，两者合用有协同作用,缺点：心律失常、增加耗氧、静脉用药,磷酸二酯酶抑制剂,氨力农：首剂0.75-1mg/Kg IV，然后5-10ug/kg.min维持,米力农（10倍）：首剂25-75ug/Kg IV，然后0.25-0.5ug
15、/kg.min维持。一般不超过3天，1周,副作用：低血压、心律失常、血小板减少等,心先安(环磷酸腺苷葡甲胺，MCA)：是人工合成的环磷酸腺苷的衍生物，可提高心肌细胞内Ca 浓度，改善心肌泵血功能，并能扩张外周血管，减轻心脏后负荷。剂量为24mgkg，溶于葡萄糖10 ml，缓慢静推，每天1次，共用57 d。,注射后1020 min起效，12 h达高峰，68 h消失,左西孟旦(1evosimendan)：是钙增敏剂，治疗心脏手术后和扩张性心肌病的心衰，短期使用有良好疗效。负荷量静脉注射12 ugkg ，以后0102ug(kgmin)，一般用24 h,1mg/Kg IV. 2-3mg/（Kg.d）
16、po. 注意低钾、脱水、,碱中毒，肾功能不全者有耳聋危险，婴儿慎用噻嗪类, 氢氯噻嗪,口服：1-5mg/（Kg.d）分23次，治4天停3天，6个月者：0.5-0.75mg/（Kg.d）分23次，快速、强效，用于急性和重度心功能不全，注意低钾、低血压、心律失常。保钾利尿剂： 螺内酯,1-2mg/（Kg.d）分23次，效果更缓慢，注意高钾,不论急性或慢性心衰除血容量不足外，利尿剂均起关键作用，缓解心衰症状快碱性利尿剂 依他尼酸,利 尿 剂,对肺淤血严重，肺毛细血管嵌压明显增高,(32 mm Hg）心排血量轻至中度下降者，宜选用静脉扩张药,血管扩张剂主要用于心室充盈压增高者，可使心排血量增加，而对左
17、室充盈压降低或正常者不宜使用。选用血管扩张剂，应根据患儿血流动力学变化而定：,血管扩张剂, 对心排血量明显降低，全身血管阻力增加，而肺毛细血管嵌压在正常或略升高时，宜选用小动脉扩张药, 心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管嵌压升高时，宜选用均衡扩张小动脉和静脉药物急性心衰时常用静脉注射的硝酸甘油或硝普钠,血管扩张剂主要用于难治性心衰，心脏后负荷或前后负荷均增加者，使用时须注意血容量是否足够，密切注意疗效和血压，及时调整剂量，婴幼儿慎用。,酚妥拉明,0.1-0.3mg/Kg IV.2.5-15ug/kg.min,血管扩张剂 硝酸甘油 1-5ug/kg.min,硝普钠,0.5-8ug/k
18、g.min,应用血管扩张剂时，需密切观察动脉血压心排血量，有条件应监测肺毛细血管嵌压剂量一般从小剂量开始，疗效不明显时再逐渐增加剂量,慢性心衰的治疗,一、ACEI,1、卡托普利：短效制剂，初始剂量0.5mg/kg.d,每,周递增1次,每次增加0.3mg/kg.d,最大耐受量5mg/kg.d，q8h口服。持续时间至少6个月以上，平均2年，至心脏缩小至正常为止。,2、苯那普利：长效制剂，初始剂量0.1mg/kg.d，每日1次口服，每周递增1次，每次增加0.1mg/kg.d最大耐受量0.3mg/kg.d，维持时间同上。,一、ACEI,3、依那普利：长效制剂，初始剂量0.05mg/kg.d，,每日1次
19、口服，每周递增1次，每次增加,0.025mg/kg.d最大耐受量0.1mg/kg.d，维持时间同上。,二、ARBS,1、氯沙坦,2、替米沙坦,慢性心衰的治疗,ACEI和ARBS应用注意事项：,1、必须在心衰稳定期使用，同时应与地高辛维持量,联合应用；,2、小剂量开始，逐步递增，剂量应个体化，长疗程；3、适应征以心肌疾患所致的心衰为首选（如心内膜弹,力纤维增生症、扩张型心肌病等） ；,4、低血压、肾功能不全，有血管神经性水肿者均不,宜使用；,慢性心衰的治疗,三、受体阻滞剂,1、美托洛尔：为选择性1一受体阻滞剂，初始剂,量0.2-0.5mg/kg.d，每周递增1次，每次增加0.5mg/kg.d,
20、最大耐受量2mg/kg.d，分2次口服，持续至少6个月以上，平均2年，至心脏缩小到接近正常为止 。,2、卡维地洛非选择性受体阻滞剂，兼有受体阻滞作用，故有血管扩张作用，降低肺楔压。初始剂量0.1mg/kg.d，分2次服，每周递增1次，每次增加0.1mg/kg.d,最大耐受量0.3-0.8mg/kg.d,慢性心衰的治疗,受体阻滞剂的注意事项,1、宜在心衰症状稳定时使用, 可与其他抗心衰药物,（地高辛的维持量）合并应用；,2、小剂量开始, 逐步增加至最大耐受量, 长疗程。3、适应证以心肌疾患所致的的心衰为首选（如心内,膜弹力纤维增生症、扩张型心肌病等）。,慢性心衰的治疗,四、利尿剂（醛固酮拮抗剂）
21、,常用氨体舒通：2-4mg/Kg.d,分2次口服。,慢性心衰的治疗,病历分析, 男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。, 患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。, 查体：T37.2, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39c
22、m，前囱22cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。, 皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-), 化验：血常规：Hb 91g/L,RBC,4 .231012/L, WBC 11.0109/L, 分叶65%，淋巴35%，plt135109/L。尿粪常规正常, 1、该患儿诊断及诊断依据是什么？ 诊断 ：支气管肺炎；心力衰竭 诊断依据：先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹,征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：,呼吸增快60次/分，心率明显增快(180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿血常规：WBC数及中性分叶粒细胞增高,2、应进一步做哪些检查？,.查病原体（细菌培养和血清抗体）.血气分析、X线胸片.肝肾功能、血电解质.心电图、超声心动图,
