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1、抗菌药物的合理应用与管理,商洛市中心医院药学部,主要内容,病史简介,贺某，女，65岁，35kg因“腹胀腹痛伴停止排气排便半月”于2019.8.13入院。1月前因“胆囊结石、胆总管结石”在唐都医院行“胆囊切除+胆总管切开取石+T型管引流术”；5年前确诊宫颈癌，未手术，行放化疗；糖尿病史多年。查体：精神极差，营养较差；腹部膨隆，每日胆汁引流量200-300ml，全腹部压痛（+），肠鸣音稍弱，可闻及震水音。,辅助检查,腹部CT：可见气液平面影血常规：白细胞数目7.00 x109/L，中性粒细胞百分比82.6，红细胞数目2.90 x1012/L，血红蛋白89g/L ，血小板数目243x109/L尿常规
2、：尿蛋白+-，胆红素+-肝肾功、电解质未见明显异常,入院诊断,肠梗阻营养不良恶病质宫颈恶性肿瘤个人史2型糖尿病低钠血症贫血腹水,病程,8.21 全麻下行广泛肠粘连松解+肠浆膜破裂修补术8.25 切口见黄色分泌物8.28 分泌物培养回报：肺炎克雷伯菌肺炎亚种（+）,无药可用的困境,需要抗CRE么,切口黄色脓性分泌物,常规抗感染后体温升高,常规抗感染后炎性指标升高,CRE的治疗药物选择,MIC32 碳青霉烯出血风险 替加环素国内单药治疗经验少 磷霉素多粘菌素头孢他啶/阿维巴坦,10,CRE的治疗药物选择,治疗结果,多粘菌素50mg q12h,CRE治疗药物费用高,美罗培南1.0g q8h 日均48
3、3元多粘菌素B 75mg q12h 日均8280元头孢他啶/阿维巴坦2.5g q8h 日均4188元替加环素 100mg q12h 日均2400元,CRE,陕西省2018年度CRE检出率,历年主要革兰阴性杆菌分离率变迁一种菌的逆袭之路,大肠埃希菌（3949）,肺炎克雷伯菌（ 2136）,鲍曼不动杆菌（ 2016）,铜绿假单胞菌（ 2646）,阴沟肠杆菌（ 641）,嗜麦芽窄食单胞菌（ 1088）,肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南耐药变迁歇一口气 再攀登,%,年份,我国CR-KP检出率,细菌耐药 VS 新药研发,来源：英国Jim ONeill爵士 全球抗菌素耐药回顾,陈代杰. 新世纪以来全球新型
4、抗菌药物研发及前沿研究进展J. 中国抗生素杂志, 2017, 42(3): 161-168.,CAP诊治现状+抗菌药物滥用,抗生素选择压力,抗菌药物应用伴随着耐药,儿童医院耐药现状,儿童医院(含妇幼保健院)的CTX/CRO-R-KPN的检出率为50.5%，远高于三级医院的33.7%和二级医院的 22.8%；儿童医院(含妇幼保健院)的CR-KPN为13.8%，也高于三级医院的10.8%和二级医院的4.5%。,成人和儿童患者非脑膜炎肺炎链球菌的分布,儿童患者分离非脑膜炎肺炎链球菌对抗菌药的敏感性(%),畜牧业抗菌药物滥用,抗感染“黄金三角”,抗病力,致病力,体内代谢,不良反应,耐药性,抗菌作用,人
5、体有菌部位,抗菌药物的临床应用,预防性应用规范性治疗性应用目标治疗确定病原体，根据药敏选用窄谱、低毒的抗菌药物治疗性应用经验治疗因无法确定感染病原，只能推断可能的病原体，并参考本地区药敏监测结果，常需选用联合治疗或单一广谱抗菌药物,指征！,经验性治疗的药物选择,两个评估：,1.病原体及其耐药性（流行病学、相关危险因素）2.病情严重程度,两个参考：,1.指南2.所在医院、地方的资料,病原体评估-CAP,年轻人，无基础疾病病毒肺炎链球菌非典型病原体流感嗜血杆菌卡他莫拉菌,老年人支气管扩张症 铜绿假单胞菌糖尿病 肠杆菌科细菌ESBL脑梗后遗症 厌氧菌,基础疾病,病原体评估-CAP,年轻人，无基础疾病
6、病毒肺炎链球菌流感嗜血杆菌非典型病原体,年轻人，无基础疾病重症肺炎金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌,病情严重程度,主要内容,药物选择,针对病原菌具强大的抗菌活性在感染部位的药物浓度高对患者是安全的品种耐药性(rsistance)经济性(cost/effectiveness),1. 内酰胺类,青霉素类不耐酶（大多数G+球菌、部分G-球菌、各种螺旋体和放线体）耐青霉素酶（苯唑西林：主用于产青霉素酶葡萄球菌感染，G-对其天然耐药）广谱（美洛西林、哌拉西林：抗G-杆菌，包括铜绿假单胞菌）,皮试,阿莫西林胶囊用药前需要皮试么？注射用美洛西林用青霉素钠皮试对么？一周后再次使用注射用美洛西林需要皮试么？,0min
7、20min 60min 120min 240min,0min 60min 120min 180min 240min,高浓度组（1.2g/10ml）药液颜色变化对比组图,高温组（37）药液颜色变化对比组图,注射用阿莫西林克拉维酸钾稳定性考察,起因,实验,结果,头孢菌素分类,1.内酰胺类,头孢菌素类抗厌氧菌作用渐强，对G（-）产内酰胺酶稳定性渐强，三、四代头孢对绿脓杆菌有效头孢呋辛和三代能分布于前列腺，可透血脑屏障。三代头孢可透入房水，胆汁中浓度也高肾毒性渐弱双硫仑反应凝血因子合成减少,特点,一日一次给药头孢曲松半衰期8.5h，可一日一次给药（与厄他培南为内酰胺类药中的唯二）肝胆系排泄三代尿排除率
8、：头孢他啶头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮、头孢曲松用于腹腔胆道感染佳，胃肠道反应多头孢他啶、头孢噻肟用于尿路感染佳，肾功能损害调整剂量脑脊液浓度头孢哌酮CNS浓度低,皮试问题,病人对青霉素过敏，是不是不能用头孢菌素类？皮试阳性过敏交叉过敏率10%内酰胺环侧链基团过敏性休克,皮试问题,双硫仑反应,头孢菌素类 头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林、头孢呋辛、头孢克洛、头孢美唑、头孢米诺等硝基咪唑类 甲硝唑、奥硝唑其他类 呋喃唑酮、酮康唑、磺胺类罕见报道 喹诺酮类、红霉素,饮酒与抗菌药物,乙醇 乙醛 CO2+H2O饮酒后3d禁用头孢哌酮舒巴坦等药物用药后7d9d禁酒，药物半衰期越长，禁酒时间越长替代
9、方案：选择不含甲硫四氮唑基团的药物，如头孢噻肟、头孢唑肟、头孢克肟饮酒致破伤风抗毒素皮试阳性率升高，皮试应在饮酒后812h后进行,含乙醇的药物制剂,舒血宁注射液、注射用血栓通、注射用血塞通阿奇霉素注射液、氢化可的松注射液硝酸甘油注射液、去乙酰毛花苷注射液、地西泮注射液尼莫地平注射液依托泊苷注射液、紫杉醇注射液、多西他赛注射液某些外用的药物也含有乙醇，如吲哚美辛酊,2. 非典型内酰胺类,氨曲南属单环类窄谱，仅抗需氧G-杆菌头孢美唑头霉素类具有二代头孢抗需氧菌抗菌谱，抗厌氧菌作用强于三代头孢对内酰胺酶稳定性较高,2. 非典型内酰胺类,碳青霉烯类耐酶、抑酶、广谱、高效G-产酶菌MDR菌严重感染、混合
10、感染、院内感染、免疫缺陷者感染对嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药，对屎肠球菌、军团菌、衣原体属、肺炎支原体无效。长期应用致二重感染（黄杆菌属、艰难梭菌、真菌等）与丙戊酸钠不可合用比阿培南,美罗培南与丙戊酸钠,诱发癫痫发作美罗培南抑制丙戊酸钠的吸收，使丙戊酸钠向红细胞转运加强，并抑制葡萄糖醛酸丙戊酸分解为游离型丙戊酸。美罗培南与丙戊酸钠联合使用，可致丙戊酸钠血药浓度明显降低，甚至诱发癫痫发作，而且这两种药物的相互作用不能通过改变丙戊酸钠的剂量而缓解。临床上在必须要用美罗培南时，可改用卡马西平或苯妥英钠等药物替代丙戊酸钠。,抗菌药物+抗癫痫药物,卡马西平与大环内酯类抗菌药物联用，可导致87.5%的患者出现
11、药物不良反应与卡马西平中毒反应一致轻度至中度的胃肠道副作用，少尿，嗜睡，共济失调，复视和眼球震颤，精神错乱导致的跌倒、受伤，昏迷导致的全面性脑电图慢波。,Carnovale. C, et al. Interactions Between Antiepileptic and Antibiotic Drugs: A Systematic Review and MetaAnalysis with Dosing Implications, Clinical Pharmacokinetics (2019) 58:875886.,时间依赖型无或略有持续后效应-内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类
12、)，克林霉素和大环内酯类(红、阿奇)、四环素类、万古霉素在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和,杀菌作用主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（TMIC)是主要参数 TMIC 30-40%起效 TMIC 40-50%保证有效细菌清除,时间依赖型,青霉素类 头孢菌素类 氨曲南 碳青霉烯类 大环内酯类（阿奇除外） 复方磺胺甲恶唑 克林霉素类,四环素万古霉素 替考拉宁 氟康唑 阿奇霉素,短PAE,长PAE,浓度依赖型有较长的PAE氨基糖苷类、甲硝唑、两性霉素B、氟喹诺酮类投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大,最佳杀菌效果是在MIC10-20倍水平AUC/MIC、Cmax/MI
13、C是疗效相关的主要参数,应用,青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。,抗菌药物临床应用指导原则,60,CRE抗感染方案,药物稳定性,3. 氨基糖甙类,抗菌谱：需氧G-菌、葡萄球菌、肠球菌（联合增效），无抗厌氧菌作用与抗假单胞菌内酰胺类联合作用于铜绿假单胞菌所致严重感染杀菌效应属浓度依赖型；较长时间的抗菌药物后效应有明确肾毒性、耳毒性，避免用于小儿；神经肌肉毒性；毒性作用有时间依赖性与碱性药（碳酸氢钠、氨茶碱等）联用，抗菌效能增加，同时毒性增强,4. 大环内酯类,抗菌谱抗支原体、衣原体、鸟衣
14、原体复合物、军团菌作用。阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，对G-明显强于红霉素年龄不小于28 d的患儿，可采用10mg/kg、每日1次儿童推荐输注浓度为12 mg/mL，滴注时问不少于1 h不良反应：胃肠反应、肝毒性、心脏毒性不易透过血脑屏障，在肝脏代谢，胆汁中排泄，经肝药酶系代谢，需关注药物相互作用：茶碱、华法林、地高辛、三唑仑、麦角胺等高风险避免使用：患有心脏病、QT问期延长、低钾血症或低镁血症、心率低于正常水平或正使用某些药物治疗异常心律。,周鹏翔,周薇,王晓玲,等.儿科阿奇霉素注射使用的快速建议指南解读J.临床药物治疗杂志,2019,17(7):39-45.,阿奇霉素,Q：饭前吃还是饭后吃？国
15、外说明书：可与食物同服国内说明书：在餐前 1 小时或餐后 2 小时服用美国阿奇霉素的口服剂型只有片剂和干混悬剂，国内则品种繁多，有普通片剂、分散片、肠溶片、胶囊、软胶囊、干混悬剂、颗粒剂等A：阿奇霉素的生物利用度是否受食物影响，和药物剂型相关胶囊制剂：食物会减少胶囊制剂的吸收，应在餐前 1 小时或餐后 2 小时服用片剂、干混悬剂：可以和食物同服,马丁代尔药物大典第 37 版,5. 克林霉素,抗菌谱抗G+球菌、厌氧菌。对部分需氧G-球菌、人型支原体和沙眼衣原体有抑制作用。对肠球菌、G-杆菌、MRSA、肺炎支原体无效。4周及以上儿童是金葡菌骨髓炎的首选治疗药物选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球
16、菌感染不良反应：易致伪膜性肠炎、具神经肌肉毒性,6. 硝唑类,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗甲硝唑为难辨梭状芽孢杆菌首选双硫仑反应,7. 糖肽类,抗菌谱严重G+菌感染，特别是MRSA、MRSE和肠球菌属所致感染难辨梭状杆菌（口服）快速静注万古霉素致红人综合征万古霉素：建议浓度5mg/ml，最高浓度不超过10mg/ml，给药速度不高于10mg/min耳毒性、肾毒性、过敏反应等；替考拉宁毒性较小与氨基糖苷类合用，对肠球菌有协同抗菌作用，但肾毒性、耳毒性可能增加,万古霉素VS替考拉宁,万古霉素,脑脊髓液发生感染时，万古霉素能渗透至脊髓液、膜至脑脊液中平均消除半衰期为4-6
17、小时只能静脉滴注，静滴1h以上,替考拉宁,替考拉宁不进入红细胞、脑脊液和脂肪最终消除半衰期为70-100小时可静脉注射，肌肉注射负荷剂量 每12小时按10 mg/kg体重单次静脉给药，重复给药3次。维持剂量 按610mg/kg体重单次静脉给药，每天一次。,万古霉素与肾毒性,替考拉宁配制,可减少50%药量！,替考拉宁配制过程应避免泡沫产生,配制注意专用溶媒（等渗）减少碰撞（减少泡沫）二次冲洗（减少残余）静置15min（消泡）现配现用时间过长，溶液PH变化，结构中异构体转化，溶液颜色逐渐加深,易产生泡沫的药物,知网（CNKI）以“配制”“泡沫”关键词搜索：中成制剂复方丹参、红花、银杏叶注射剂注射用
18、复方甘草酸苷注射用多西他赛人血白蛋白干扰素,8. 喹诺酮类,抗菌谱对大多数 G+、G- 菌有效不典型菌（结核分支杆菌、嗜肺军团菌、衣原体、支原体）新型喹诺酮类药物（左氧氟、司帕、莫西）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎链球菌作用环丙沙星同类中抗铜绿假单胞菌活性最强口服吸收好、抗菌谱广、组织穿透力强潜在骨病，妊娠期不应使用；18岁以下避免使用关注严重不良反应：致残风险、周围神经病变、中枢神经系统影响、剥脱性皮炎（莫西沙星）药物相互作用：茶碱、金属离子,9.磺胺类和甲氧苄啶,抗菌谱对溶血性链球菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血杆菌最敏感对病毒、支原体、立克次体、螺旋体无效磺胺甲噁唑甲氧苄啶作
19、为 溶血葡萄萄球菌、沙门菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌等敏感菌首选长期应用需补充叶酸和B族维生素,10.夫西地酸,抗菌谱对G+有强大的抗菌作用：葡萄球菌，包括对青霉素、甲氧西林和其它抗菌素耐药的菌株，均对本品高度敏感与临床使用的其它抗菌药物之间无交叉耐药性每瓶输注时间不少于24小时母乳中浓度低至可忽略，哺乳期可用,磷霉素,广谱杀菌剂，选择作用于细胞壁合成的早期阶段分子量小，渗透性好，不易过敏抗菌作用较弱，常联合用药用量一日412g，严重感染可增至一日16g。分23次滴注先用灭菌注射用水适量溶解，再加至250500ml的5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液中稀释国外文献提示：肌酐清除率50m
20、l/min者需要调整剂量不良反应：消化道反应剂型注射剂 可用于重症感染的联合治疗口服剂 磷霉素氨丁三醇盐（尿路感染首选）,多粘菌素,1950s上市，老药，现用于耐碳青霉烯革兰阴性菌的治疗异质性耐药、需联合给药口服基本不吸收，肺实质、骨骼分布少，难透血脑屏障溶媒：静脉建议5%GS300-500ml，鞘内给药则为NS不良反应：肾毒性、神经肌肉毒性多粘菌素E体内水解为黏菌素起效，个体差异大，肾功正常者约为20%不均质性每日剂量不超过900万U（欧洲）多粘菌素E 100万U=基质（CBA）30mg=甲磺酸盐（CMS）80mg多粘菌素B100万U=100mg静脉：推荐剂量1.5-2.5mg/kg/d（肾
21、功不全需调整）鞘内：5mg/ml/d给3-4d后，5mg隔天给,克服2种耐药机制：外排机制、核糖体保护肠杆菌属中，AcrAB泵过表达致敏感性下降有报道，环丙沙星应用诱导替加环素耐药MPC高，MSW宽，潜在耐药性大用量首次100mg，后50mg q12h基于临床研究，HAP、MDR需双倍剂量联合用药血药浓度、脑脊液浓度低MSW宽HAP非其适应症IDSA指南反对应用替加环素治疗MDR-AB所致HAP（Low-quality evidence，Strong recommendation）国内推荐联合用于XDR-AB,替加环素,用量 600mg q12h，生物利用度100%组织穿透力强致血小板下降，注
22、意骨髓抑制血小板5109停药无证据表明其与万古霉素间存在疗效显著差异23SrRNA基因第5 功能区发生核苷酸突变是其耐药主因，其他包括cfr基因、optaA基因,利奈唑胺,窄谱：G+，尤其MRSA、VRE抗菌机制独特的分步作用静止期、繁殖期均可杀菌浓度依赖性，具PAE（4.8-10.8h）不可用于肺部感染治疗不良反应CPK升高，每周检测，不建议与他汀类联用嗜酸粒细胞肺炎用量皮肤软组织感染4mg/kg；血流感染6mg/kg，qd肌酐清除率30ml/min者，q48h接受CRRT血流感染者8mg/kg， q48h,达托霉素,抗菌谱,革兰阳性菌,革兰阴性菌,厌氧菌,非典型病原菌,大环内酯类、氟喹诺酮
23、类等,广谱青霉素、头孢三/四代、环丙沙星、左氧氟沙星、氨基糖苷类、四环素类等,硝基咪唑类、克林霉素等,青霉素类、头孢一二代、大环内酯类、莫西沙星、克林霉素、糖肽类、夫西地酸等,组织浓度,血脑屏障 氯霉素、磺胺药（SD、SMZ、TMP）、甲硝唑；青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、美罗培南、万古霉素、磷霉素、氟喹诺酮类骨组织 克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类、替考拉宁、利奈唑胺胰腺 氟喹诺酮、碳青霉烯类、头孢他啶、头孢噻肟、甲硝唑等脂溶性高的药物前列腺 氟喹诺酮类、大环内酯类、SMZ+TMP、四环素类胆汁 氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、红
24、霉素等,痰和支气管吸取物培养,革兰染色、培养结果、临床治疗反应的一致性,血培养,血培养是一切感染判断的试金石送检率低污染问题不可能:棒状杆菌属、芽孢杆菌属不一定：凝固酶阴性表皮葡萄球菌厌氧菌血培养不受重视,“阴性”的几种可能,脓液,Q：明明送检的是一包脓液，可培养的结果却是“无细菌生长”？A：脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，自然没有活细菌生长建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底部或边缘部采样送检,药敏结果解读,CLSI药敏标准制定中的局限性,正常剂量药物进入体内后血液中最高浓度(Cmx)与该药物体外最低抑菌浓度（MIC）间的关系所制定。一般情况下Cmx高于待检菌MIC4-8倍
25、:敏感（S）Cmx/MIC=1-2倍: 中介(I)Cmx/MIC1: 耐药(R),主要内容,抗菌药物临床应用管理,抗菌药物指标管理住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用强度抗菌药物合理使用管理治疗性应用碳青霉烯类预防性应用I类切口抗菌药物分级管理特殊使用级,处方点评通报,抗菌药物监测网上报合理用药监测网上报,专档管理,会诊审批,科室分解指标按月考核,相关文件,抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发201543号）国家卫生健康委办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知（国卫办医发201912号）商市医发2015185号、186号、200号商市医发201853号、346号,抗菌药物分级原
26、则,根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将在院使用的所有抗菌药物分成三级非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药
27、物。,抗菌药物分级管理制度,具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。,严格落实抗菌药物分级管理和培训、授权使用制度,明确抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限医师或药师需接受相关培训并考核合格后方授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格,不得单纯依据医师职称授予处方权限,处方权限,人力资源部,医
28、务部,药学部,需掌握,我院现配备抗菌药物48个品种,70个品规。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，实行“一品双规”（即同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种）。,分级管理目录,分级管理目录（品种）,特殊使用级抗菌药物,不得在门诊使用急诊患者确需使用，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具急诊处方，在急诊药房取药。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经医院抗菌药物临床应用管理小组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。,纸质版审批流程,1.填写特殊使用级抗菌药物申请表交医务部；2.医务部组织相关专家会诊；3.讨论决定抗菌药物使用的品
29、种、方法、时间、剂量等；4.具有特殊使用级抗菌药物权限的医师开具处方；5.执行处方或医嘱。,需注意,特殊使用抗菌药物申请表一式一份装订入病历保存凡是使用特殊使用级抗菌药物的病例，均应在病程记录中详细记录用药指征接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。,越级应用特殊使用级抗菌药物,必须有下列情况之一感染病情严重者；免疫功能低下患者发生感染时；已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。,越级应用抗菌药物,需补办手续使用时间限定在24小时之内越级使用仅可越一级权限若越级使用特殊使用级抗菌药物，需要按流程进行特殊使用级抗菌药物审批若越级使用限制使用级抗菌药物，应由具有处方权限的医师完善处方手续,Thank you,
