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1、一例房颤射频消融术患者的护理查房,边立秀2016.11.29,病例介绍,一般情况：D5床 孙其芳 女 73岁，2016年11月21日以“阵发性房颤”收入院。现病史：发作性心慌2年余，再发3天。既往病史：冠状动脉硬化1年；高血压3年；入院查体：T 36.6 C P68 次/分 R17次/分 Bp 122/66mmHg心电图 窦性心律 多导联T波低平心肌标志物三项未见明显异常尿白细胞3+ 尿潜血2+其余大致正常,（一）什么是房颤？,心房颤动（Atrial fibrillation）简称房颤（Af）指规则有序的心房电活动消失，代之以快速无序的颤动波，为最严重的心房电活动紊乱，是临床上最常见的快速性心
2、律失常。房颤的发病率在人群中房颤的发生率为0.15%-1%，随年龄增大而发生率急剧增加在心脏病人中，房颤发生率为4%心衰病人（尤伴心脏扩大）房颤发生率为40%,房颤的临床表现,心悸-感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快体力乏力或者劳累眩晕头晕眼花或者劳累胸部不适疼痛、压迫或者不舒服气短在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难虽然一些病人可能没有任何症状，但危害仍然存在！（血栓栓塞并发症）房颤伴体循环栓塞的危险性甚大，栓子来源于左心房，多在心耳部，二尖瓣狭窄或脱垂合并房颤时，脑栓塞的发病率更高。当心室率快时可有脉搏短绌。,（二）诊断标准,特异性心电图,心电图特征1. 各导联无正常P波，代之以大小不等形状
3、各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350600次/min；2. 心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3. QRS波一般不增宽；,房颤的鉴别诊断,1、窦性心动过速：青少年多见，有活动、情绪激动等诱因，心率一般不大于140次/分，非突发突止，心电图可鉴别。2、甲亢：有甲亢病史，除心慌外，有多食、多饮、多汗、消瘦、突眼、甲状腺肿大等症状、体征。甲状腺功能检查可明确诊断。3、心肌炎后遗症：多有急性心肌炎病史，此后遗留心律失常或心肌损伤等心电图表现，核素造影可有助于诊断。4、室速：心慌发作时多伴有血流动力学障碍，尤其持续时间长者，心电图可记录到宽大畸形QRS波群。,（三）房颤的临
4、床分型,（四）房颤的主要原因,房颤的发作呈阵发性或持续性。可见于正常人，情绪激动时、手术后、运动或大量饮酒时发生。心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。可发生于原有心血管疾病者，常见风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病。发生在无心脏病变的中青年，称为孤立性房颤。老年房颤患者，部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。,（五）如何治疗房颤,治疗:1、药物治疗：包括抗凝（华法林），药物复律（胺碘酮），控制心室率（倍他乐克、维拉帕米、地高辛等）2、非药物治疗：包括射频消融、心脏迷
5、宫手术、起搏器+药物等,概念,射频消融术（radio frequency catheter ablation RFCA）是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及内膜下心肌凝固坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。,护理常规,护理评估：1 评估患者的病情对手术的接受程度及患者的支持系统和经济状况2 术前遵医嘱停用抗心律失常药物至少五个半衰期，凝血功能是否正常以及双侧足背动脉搏动情况。3术前行食道超声检查有无心房血栓的形成，无血栓方可行射频消融术。4 行全胸x线片，血尿粪便常规，凝血肝肾功能检查排除手术禁忌。,护理措施,术前1 向患者及家属解释
6、手术目的，简单操作过程及配合要点，消除恐惧焦虑情绪。2房颤患者术前低分子肝素抗凝血3-5天，预防血栓形成，术日晨暂停一次抗凝血针，以防术中出血。3 检查颈部会阴部及双侧腹股沟术区皮肤情况，预备皮。4术前训练床上大小便。5 术前晚保证患者良好的休息。6 术前左上肢留置静脉通路。,护理措施,术后1 穿刺部位力绷带加压包扎，沙袋压迫止血，静脉穿刺者压迫2h卧床6h，动脉穿刺者压迫8h卧床12h。密切观察穿刺处有无出血，血肿，血管杂音，周围肿胀及肢体远端动脉搏动，血液循环异常情况。2 于心电监护，严密观察生命体征的变化。3术后给予温冷饮食两周，避免产气食物，保持大便通畅。 4术后遵医嘱使用抗生素及抗凝
7、的药物。,健康指导,1 嘱患者按要求沙袋压迫和制动术侧肢体，解除制动后鼓励患者下床活动，预防血栓形成。2 穿刺动脉患者术后一周避免术侧下肢负重，以免出血。3 保持穿刺部位清洁干燥，避免潮湿。4 教会患者及家属测量脉搏的方法，以利自我监测病情。5遵医嘱服用抗凝药物，观察口轻粘膜有无出血大便带血。服用抗心律失常药物并定期复查心电图，QT间期延长及心动过缓及时停药，复查肝肾功能，血常规凝血等。6给予温冷饮食两周，避免产气食物，保持大便通畅。,病人预后转归,消除房颤，恢复并长期维持窦性心律重建并维持房室同步活动恢复心房传输功能降低或消除血栓栓塞风险,知识拓展,脑栓塞：是指血液中的各种栓子（如心脏内的附
8、壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损 。脑梗塞：动脉硬化性脑梗塞是指脑部的动脉系统中（主要为颈内-大脑中动脉系统或椎-基底动脉系统两个脑供血系统）的动脉粥样硬化和血栓形成使动脉管腔狭窄、闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局源性神经功能缺损症状，旧称脑血栓形成。,房颤致血栓栓塞,脑栓塞:房颤伴发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，其中脑栓塞最常见，是致死及致残的重要原因。房颤持续48小时以上即可发生左心房附壁血栓。脑栓
9、塞的临床表现:可在睡眠或休息中发病表现为程度不同的意识障碍，肢体活动障碍，失语，头晕，头痛，肢体抽搐，语言欠流利等,知识拓展,房颤伴脑梗塞的护理要点： 1.心里护理：因为突然瘫痪、失语，丧失了自理能力，病人存在不同程度的情感障碍。早期表现为焦虑、情感脆弱、易伤感；后期常出现抑郁、沮丧、悲观、绝望等。针对患者存在的具体心理状况，加强心理护理；多与病人沟通交流，尊重病人人格，同情他们的疾苦，鼓励病人表达自己的感受，了解其心理动态及情绪波动的原因，病情允许鼓励家人多探视，使其充分享受亲情，消除有害刺激；耐心向病人解释病情，指导患者正确面对疾病；讲述成功病例，增强战胜疾病的信心。,知识拓展,2.饮食护
10、理：（1）对咀嚼、吞咽功能正常的病人，饮食以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳水化合物，丰富维生素为原则。少食肥肉、动物内脏、甜食等，多吃新鲜蔬菜水果、鱼虾等食物。（2）起病2448h仍不能自主进食或进食后呛咳明显，吞咽困难者应予鼻饲流质。给予高蛋白、高维生素、无刺激性的流质，如牛奶、蒸鸡蛋、菜汤、鱼汤等，应保证足够的热量。（3）对能咀嚼但不能用舌向口腔深处送进食物者，应鼓励经口进食。可用汤匙每次将少量食物送至舌根处让病人吞咽，偏瘫病人应向健侧送入食物，以流质或糊状物为宜。（4）为病人提供安静、整洁的进餐环境，减少进餐时的干扰因素。告知病人进食时不宜讲话，避免呛咳、误吸。注意保持呼吸道通
11、畅，床边备吸引器。,知识拓展,3.生活护理：病人神志清楚者，协助做好各项基础护理及日常生活需要，方便生活，未经允许不得下床。神志不清者，所有日常生活由护士和家属承担，保持床单元及皮肤清洁干燥，每2小时翻身一次，必要时应用气垫床。烦躁不安者适当约束，应用床栏，防坠床。保持大便通畅，多食新鲜水果和蔬菜，必要时用通便药，及时拍背，鼓励咳嗽排痰，防肺部并发症；每日会阴护理、口腔护理，保持会阴、口腔清洁；禁用热水袋防烫伤。,知识拓展,4.康复护理：此类患者病情平稳后应及早进行患肢的功能锻炼。早期进行患肢的按摩、被动运动，促进血液循环，使肢体处于功能位。鼓励患者每天数次“十指交叉握手”的自我辅助运动及桥式
12、运动训练。康复期肌力在3 级左右的患者，应鼓励主动运动并辅以理疗、针灸、按摩等，以促进肢体功能早日恢复。对于语言功能障碍的病人，鼓励其多讲话，主动表达自己的需要，多与之交谈，给病人读报、读书，让其听广播等，促进语言功能的恢复。,知识拓展,房颤伴脑梗塞的观察内容:1.病情观察：（1）严密观察患者的神志、瞳孔及肢体活动情况。（2）必要时给予心电监测，严密监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧、血糖情况。（3）观察有无吞咽困难、呛咳、呕吐及皮肤受压情况。（4）观察继发症（栓塞后出血、再梗塞、脑疝等）先兆及并发症（呼吸道、泌尿系感染、褥疮、应急性溃疡、消化道出血等）先兆。及时汇报医生处理。,知识拓展,2.用药观察：房颤并发脑梗塞患者常联合应用脱水、抗凝、溶栓、降压药及促进脑代谢等药物，应了解各类药物的作用、不良反应，严密观察用药效果。（1）使用甘露醇要快速滴入，防止外渗，注意电解质紊乱。（2）使用溶栓抗凝药物时，应严格掌握药物剂量，监测凝血时间、凝血酶原时间，观察潜在出血倾向。（3）使用洋地黄类药物时，应注意观察心率变化，监测血药浓度，防洋地黄中毒。（4）服用降压药时，要定时服药，不可擅自停药、换药，保持血压平稳，不宜骤升骤降。,
