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1、CRRT的局部枸橼酸抗凝,CRRT高危出血患者抗凝首选药物,1,2,枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选,枸橼酸钠抗凝机制及操作流程,目录,3,抗凝监测及并发症,抗凝模式,肝素,低分子肝素钠,无抗凝剂,其他,枸橼酸钠,临床可选择的CRRT抗凝剂寥寥无几,CBP中必须面临抗凝问题,优点,缺点,价格低廉代谢较快可被鱼精蛋白中和,HIT出血发生率高受AT III水平干扰,肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物,ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。,优点,缺点,HIT发生率低,半衰期长潜在出血风险拮抗剂不易中
2、和,低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少,CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4H。,优点,缺点,出血风险低,血液丢失多超滤未达标护士工作强度大治疗时间无法保证,凝血几乎是必然要发生的事情！,无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择,还有别的优势吗？,优点,缺点,无出血风险滤器寿命长增加生物相容性协同抗炎抗氧化,操作相对复杂,枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流,枸橼酸钠是临床CRRT最理想抗凝选择,对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；,对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝,KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼
3、酸,肝素抗凝时的滤器中空纤维,低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维,枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维,KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸,国内外指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸,1,2,枸橼酸钠抗凝机制及操作流程,目录,3,凝血机制示意图,凝血机制关键在于凝血酶和离子钙,内源性凝血途径 需要Ca2+参与,外源性凝血途径 主要取决于凝血酶,肝脏、骨骼肌、肾脏皮质,枸橼酸螯合钙,HCO3-+Ca2+,三羧酸循环,枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关,使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,血液滤过置换液,枸橼酸钠
4、抗凝核心是体外抗凝体内正常,滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分,STEP 2：常规药品准备：枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）血液滤过置换液,STEP1：枸橼酸钠抗凝准备工作,STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择,液体输液泵、微量泵、两个三通患者2个小时内的血气单,枸橼酸钠抗凝剂产品信息,适应症,规格,有效期,批准文号,体外抗凝血,200ml:8 g,24个月,H20058912,生产企业,四川南格尔生物科技有限公司,浓度4%,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,STEP
5、3：管路连接及预冲,将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端 最接近患者处（血泵前）,将微量注射管路连接至血滤管路的静脉端 静脉壶后,管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲,红色端（动脉）：-枸橼酸钠抗凝剂输入端蓝色端（静脉）：-补钙输入端,常见管路连接及输液通路,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度ml/hr的2%-2.5%）,STEP4：速度设定-枸橼酸钠速度,血流速度 通常为100-200ml/min,枸橼酸钠泵速(ml/hr) = 1.2 -1.5 x 血流速 (ml/min),开始治疗时血流量可设置为100-
6、120ml/min患者稳定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min,枸橼酸局部抗凝方案,常规情况下选择前稀释方式,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,置换液配方中NaHCO3剂量需减少,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,血液滤过置换液配方需要调整,30-50ml,枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整,枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖酸钙,葡
7、萄糖酸钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的6.1%,CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙，离子钙1.0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca,氯化钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的2%,STEP4：速度设定-补钙速度,枸橼酸钠抗凝速度设定仅为参考,病人个体差异，实际操作中应根据血气分析调整枸橼酸螯合钙回体内半小时后才开始代谢，因此前1小时的补钙速度可适当调高,1,目录,3,抗凝监测及并发症,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼酸钙,（静脉血）滤器后血滤管路游离钙0.20 0.40 mmol/L,STEP5：血气分析-监测游离钙水平,（动脉血）患者外
8、周血游离钙1.00 1.20 mmol/L,A点,B点,监测安全性体内,监测抗凝效果体外,血气分析采血的注意事项,血气分析应先采哪个点,-先采静脉端,采血时需不需要停泵,-静脉端不需要停泵-动脉端停泵30秒-切换到换液模式，血泵不停,血气分析能不能在管路中抽血,-外周血首选，动脉血最佳-静脉血在管路中抽血,静脉端采血点,动脉端采血的注意点,金宝机器,贝朗机器,血气分析的监测频率,0h,24h,血气分析监测频率,STEP6：速度调整,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,每次更换输液部位或管路后1 2小时内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内)必须关闭葡萄糖酸钙
9、泵(防止过量钙进入患者体内)若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速,局部枸橼酸抗凝的并发症,1. 低钙血症2. 高钠血症3. 代谢性碱中毒4. 代谢性酸中毒：枸橼酸根蓄积的重要标志注意：肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者，更容易出现低钙血症和代谢性碱中毒,枸橼酸抗凝的并发症-低钙血症,原因：补钙量不足,或枸橼酸根在体内蓄积临床表现：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重的可出现手足抽搐，同时心血管系统表现为心电图Q-T 间期延长,严重时表现为低血压及心脏抑制,枸橼酸抗凝的并发症代谢性碱中毒,主要原因
10、枸橼酸转化为HCO3- (1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3-) 次要原因溶液含有35mmol/L HCO3-消化道丢失含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷生理盐水(pH 5.4),枸橼酸抗凝的并发症代谢性碱中毒,若HCO3-增加 10 mmol/L需要确认ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2 4小时后测定HCO3-若测定结果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%,枸橼酸抗凝的并发症高钠血症,若患者血Na上升10 mEq/L或 155 mEq/L需要确认ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2 4小时后测定血Na若测定结果仍不正常输注5%GS,枸橼酸抗凝的并发症Citrate Lock,总钙增加, 而游离钙不变或降低枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力总钙/iCa2.5治疗降低或停止枸橼酸10 30分钟然后按照之前70%的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷,肝功能障碍：TB60umol/L非不可逆的低血压 90/60mmHg非不可逆的低氧血症 PaO260mmHg,枸橼酸钠抗凝相对禁忌症,以下情况能够被改善的病人可采用枸橼酸钠抗凝,血气分析,补钙,NaHCO3减量,总结：枸橼酸钠抗凝三个关键点,
