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1、第六章 整体护理与护理程序,一 整体护理的概念 是以患者为中心，以现代护理观为指导,以护理程序为基础框架，把护理程序系统化地用于临床护理和护理管理中去的护理思想和护理时间活动。,第一节 整体护理,二.发展背景三.思想内涵四.整体护理的实践特征,第二节 护理程序 一.护理程序的概念: 是护理人员在为护理对象提供服务时所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一种系统地、科学地解决问题的方法。,护理程序的理论基础,系统理论基本需要层次理论沟通理论应激与适应理论,护理程序的发展史,自学提示：1.护理程序一词何时首先提出? 2.由三个步骤四个步骤五个步骤。3.目前护理程序的五个步骤是什么？,转 换 输
2、入 输出,重新收集资料 未达到预定目标 程序终止 达到预定目标,评估、诊断、计划、实施,经护理后护理对象的健康状况,护理对象原来的健康状况,四 、护理程序的基本步骤,评估,诊断,计划,实施,1.收集资料2.整理分析资料,1.确定护理诊断,1.护理诊断排序2.确定护理目标3.确定护理措施4.构成护理计划,1.实施前准备2.执行护理计划3.做好护理记录,1.建立评价标准2.收集资料3.评价实施质量和效果4.重新修订计划,评价,（一）评 估,1.收集资料 2.整理分析资料,收集资料的目的（1）建立基础资料，为评估病人的健康状况，确 定护理诊断奠定基础。（2）为护理措施提供依据，达到因人施护的目的。（
3、3）有利于对护理效果进行客观评价。（4）为护理科研提供资料。,资料的类型,资料分为两种主观资料和客观资料。主观资料即病人的主诉，是病人对其主观感觉的诉说例如。客观资料是指通过他人的观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料 例如 。,如“咽喉部红肿”、“心率122次/分”、“右上腹肿块”等,如“我头晕”、“我妻子对我不是很好”、“我大概活不长了”等等。,护理对象本人 ；与病人关系密切的家人或其他人员；其他医务人员；个人医疗文件; 参考资料：文献 教科书.,资料的来源,2.整理分析资料,资料的核实：资料的组织资料的记录,（二）.诊断：护理诊断的概念 护理诊断（nursing diagno
4、sis）是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。,2护理诊断的组成部分：名称、定义诊断依据相关因素四部分组成。,3、护理诊断的陈述结构要素有健康问题（problem），症状或体征（symptoms or signs），原因（etiology）陈述方式主要有以下三种：,陈述方式护理诊断主要有以下三种陈述方式： (1)三部分陈述即PES公式，具有P、E、S三个部分。 多用于现存的护理诊断（2）二部分陈述 即PE公式，多用于“有危险”的护理诊断， 因危险目前尚未发生，因此没有S，只有P、E。 （3）一部分陈述 只有P，这种
5、陈述方式用于健康的护理诊断,例如，气体交换受损（P）：紫绀、呼吸困难、PaO2为 5.3 kPa（S）：与阻塞性肺气肿有关（E）。,例如，有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床有关（E）。,4.护理诊断的类型,（1）现存的 是以个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。如“便 秘”、“气体交换受损”、“恐惧”。（2）有危险 如长期卧床病人，存在“有皮肤完整性受损的危险”，白血病病人化疗后白细胞降至很低，存在“有感染的危险”。（3）健康的 是对个体、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。 “潜在的婴儿行为调节增强”、“母乳喂养有效”等。（4）综合症 (5)可能的,护理诊断的注意
6、事项：,（1）P这部分应尽量使用NANDA认可的护理诊断名称，不要随意创造护理诊断，以免因名称不统一而带来混乱。（2）相关因素这部分的陈述，应使用“与有关”的方式。（3）一个护理诊断只针对一个健康问题。（4）“知识缺乏”这个护理诊断在陈述上有其特殊之处，其陈述方式是“知识缺乏：缺乏方面的知识。” （5）陈述护理诊断时，应避免使临床表现误作为是相关因素。如“舒适的改变：胸疼：与心绞痛有关”应改成“舒适的改变：胸痛：与心肌缺血有关”。（6）合作性问题潜在并发症,合作性问题潜在并发症,（1）合作性问题的定义她认为需要护士提供护理的问题很多，可分为两大类，一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊
7、断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要提供监测护理，属于合作性问题。 (2)合作性问题的陈述方式合作性问题有其固定的陈述方式，即“潜在并发症：” 简写为PC。 例如:潜在并发症：肺栓塞； PC:脑血管意外。,（三） 计划： 1.排序 2.确定目标 3.制定措施 4.构成护理计划,1)首优问题 是指会威胁病人生命，需要立即行动去解决的问题。如昏迷病人的“清理呼吸道无效”。2)中优问题 是指虽不直接威胁病人的生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。如“有皮肤完整性受损的危险”、“活动无耐力”等。3)次优问题 是指与此次发病关系不大，不属于此次发病的反应的问题。
8、,1.护理诊断排序方法,2. 制定目标,(1).目标的种类,护理诊断的目标可分为长期目标和短期目标。,短期目标 是指在相对较短的时间内（一般一周以内）要达到的目标，如24小时内病人排出大便；2天后病人能顺利地咳出痰液等。,长期目标 是指需要相对较长时间才能实现的目标。如长期目标是10天后病人能够自我护理人工肛门,2. 制定目标,(2)目标的陈述方式 目标的陈述通常包括以下几个成分：主语、谓语、行为标准、条件状语及评价时间。,例1 3天后 病人 借助双拐能 行走 50米评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准,例2 出院前 患者 学会 自己注射岛素评价时间 主语 谓语 行为标准,2. 制定目标,
9、(3).制定目标时应注意的问题1)目标的主语一定是病人，而不是护士。2)一个目标中只能出现一个行为动词， 3)目标应是具体的、可测量、可评价的，避免使用含糊的、不明确的词句。4)目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到的。但应与医疗措施相协调。5)目标应具有现实性、可行性，要在病人能力可及的范围内 6)应让病人参与目标的制定,3.制定护理措施,(1).护理措施的类型(2).制定护理措施的要求,（四）.实施： （一）实施前的准备 （二）实施 （三）记录 记录格式 1.PIO格式: Problem=健康问题 , intervention=措施 , outcome=结果。 2.SOAPE格式: subjective data=主观资料, objective data=客观资料, Assessment=评估, play=计划, evaluation=评价。,（五）评价： 1.评价方式 2.内容 3.步骤,贯穿于护理程序的各个步骤。 （一）收集资料 （二）判断结果 （三）分析原因 （四）修订计划,讨论：按上述步骤如何定学期计划 课堂讨论，布置作业,
