椎间孔镜围手术期护理ppt课件.ppt

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1、,明光市人民医院,椎间孔镜患者护理查房,骨科,C,目录,护理诊断及措施,01,PART ONE,腰突症概述,腰椎间盘突出症,体征,治疗,临床表现,解剖,上下为软骨终板连接于椎体与椎间盘之间。外部为纤维环，围绕在髓核的周围，可防止髓核向外突出，纤维坚韧而有弹性；内部为髓核，有缓和冲击的作用。,椎间盘包括髓核、纤维环和软骨板。,椎间孔是由相邻椎骨的上下切迹围成，内有脊神经和血管通过。,定义,腰椎间盘突出症（俗称腰突症）主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相

2、邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。,病因,椎间盘退变是根本原因损伤 积累损伤是椎间盘退变的主要原因妊娠 韧带松弛，腰骶部承受应力大遗传因素 有色人种发病率较低，小于20岁的青少年患者中约32%有家族史发育异常 腰椎骶化、骶椎腰化、关节突不对称等先天发育异常,纤维环、髓核含水量下降髓核失去弹性髓核张力下降，椎间盘变薄软骨板囊性增生,分型,膨出型 纤维环部分破裂，表层完整。,突出型 纤维环完全破裂，髓核突向椎管，后纵韧带完整,游离型 大块髓核穿破纤维环及后纵韧带，完全突入椎管，与原椎间

3、盘脱离,脱出型 髓核穿破后纵韧带，但其根部在椎间隙内,临床表现,1、腰痛,2、坐骨神经痛,3、马尾综合征,是大多数本症患者最先出现症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，而产生的下腰部感应痛，有时影响到臀部。,高位腰椎间盘突出可引起股神经痛，是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，约60%患者在喷嚏或咳嗽时发生负压增加使疼痛加剧。,向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。,体征,1.腰椎侧凸：是一种为减轻疼痛的姿势代偿畸形，具有辅助诊断价值。 2.腰部活动受限：几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。 3.压痛

4、及骶棘肌痉挛：患者在病变间隙的棘突出有压痛，其旁侧1cm处 压之有肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。 4.直腿抬高实验及加强实验阳性:本症患者神经根受压或粘连使滑动度 减少或消失，直腿抬高60以内即可出现坐骨神经痛。 5.神经系统表现：感觉异常；肌力下降；反射异常,治 疗,1、非手术治疗： 绝对卧床休息、持续骨盆牵引、药物治疗、理疗、推拿和按摩2、手术治疗： 椎板切除术和髓核摘除术，最常用 椎间盘切除术 脊柱融合术3、经皮椎间孔镜髓核摘除术,02,PART TWO,椎间孔镜相关知识,椎间孔镜的发展,椎间孔镜 技术又称为经皮内镜下腰椎间盘髓核摘除术，是目前最微创、最安全、最经济的技术。 椎间孔镜技术

5、于1999 年由美国 Anthony Yeung教授首创(杨式技术)，2002 年德国脊柱外科学会主席 Thomas Hoog Land（汤姆.胡兰德)教授在杨式技术基础上予以发展,创新性的Thessys技术和相关的器械得到国际脊柱领域专家的广泛认同,已有超过千例手术的成功经验后才开始向全世界推广， 2007年进入中国。 我院在骨科赵主任带领下于2016年6月顺利的开展首例经椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术，至今成功开展手术80余例，取得病人高度满意。,原 理,椎间孔镜与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在椎间

6、盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可清楚的看见突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环。手术创伤小，皮肤切口仅7mm,如同一个黄豆粒大小，出血不到20ml,术后仅缝1针。是同类手术中对病人创伤最小，效果最好的椎间盘突出微创疗法。,影像系统,椎间孔镜,骨钻,抓钳,原理（安全区）,安全三角工作区的界限 前界为出口神经根 下界为下椎体的上终板 内界延伸为行走神经根与硬膜囊,原理（入路）,远外侧或水平入路 后路或椎板间入路 椎间孔入路 前入路,恢复快:不对骨质造成损伤，使术后恢复时间缩短。,创口小: 背部微小切口，0.5cm至0.7c

7、m，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称。,疼痛轻:患者疼痛感小，手术采取局部麻醉，患者在清醒的状态下完成手术。,出血少:术中几乎不出血。微创手术视野清楚，加上采用双极射频等先进止血器械，有助于减少出血量。,04,住院时间短:一般情况下手术后6小时可下床，即刻可以进食，手术3天出院，一周后基本恢复，费用相对降低。,05,适应症,盘源性腰痛术后复发，手术瘢痕及解剖结构不清而影响二次手术的患者。马尾神经综合症对手术及麻醉无法耐受的老年患者,能处理几乎所有类型椎间盘突出的患者。特别是巨大型、脱出型、伴有椎间孔狭窄和合并有骨质增生、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄等椎管狭窄的患者。,禁忌症,腰椎失稳型椎间盘突出症多节

8、段椎间盘突出穿刺部位路径椎间隙有感染（治疗椎间盘术后感染或结核除外）伴有脊柱畸形的病例骨折和肿瘤的患者凝血功能障碍的患者精神异常的患者合并有严重内脏功能减退或其他身体状况异常不能承受手术的患者,椎间孔镜手术步骤,第一步：病人体位第二步：体表定位第三步：局麻第四部：椎间盘显影第五步：放置导丝、导杆、导管第六步：扩椎间孔第七步：放工作套管第八步：放置椎间孔镜第九步：摘除突出的髓核第十步：应用双极射频第十一步：缝合伤口,第一步：病人体位,采取俯卧位，在双侧腰部各放一个体位垫，头部侧于枕上,第二步：体表定位,首先沿着脊突标记正中线，然后标记髂脊。如果要进入L5-S1，进针点一般要旁开中线12-14cm

9、。当C型臂放在侧位时，用一个长的器械，如克氏针，帮助确定进针路线。当达到突出的髓核时，画一条进针路线。然后在水平距离线上再画交叉点。此点即为进针点。,L5-S1椎间隙,脊突正中线,进针路线,根据患者的CT或者核磁来确定穿刺位置,手术采用局麻: 局部麻醉患者直接俯卧或侧卧位由手术医师在手术部位消毒铺巾定位局部注射2%利多卡因200 mg 作局部浸润麻醉。,第三步：局麻,消毒,铺洞巾,贴膜,注射麻药定位,局麻进针点插入一个18G的针到安全三角区，到达突出髓核的后外侧。在18G的针里插入一个21G或22G的针，到达突出的髓核。向椎间盘内注入2ml对比显影液。通常可以看到损伤的髓核组织染成蓝色或蓝绿色

10、。,第四步：椎间盘显影,第五步：放置导丝、导杆、导管,首先插入穿刺针确定位置，然后插入导丝到达预定位置。再用锋利的小手术刀在进针点皮肤切开一个大约8 mm的切口。沿着导丝向小关节方向插入导杆。在导杆外沿着导杆逐级放套管向外扩张软组织。,放导丝,小关节,第六步：扩椎间孔,骨钻套在套管的外边。沿着套管放置骨钻，去掉小关节远端增生的骨质，扩大椎间孔。,放置骨钻,第七步：放置工作套管,用C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。,第八步：放置椎间孔镜,连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工

11、作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。,Lig.long.post.后纵韧带,Nerv 神经,Lig.flavum黄韧带,Herniation 突出椎间盘,镜下图像,在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。通过椎间孔镜的工作通道操作。直接摘除突出的髓核。全部摘完突出的髓核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经根。转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。,第九步：摘除突出的髓核,采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极可以通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环。,第十步：应用双极射频,第十一步：缝合伤口,全部摘完突出的髓核后，

12、通过椎间孔镜可以清楚地看到神经根， 转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。 手术完成后拔出工作套管，缝合伤口。,03,PART THREE,病历介绍,1,基本信息,患者蒋加尧，男，70岁，因“腰背部疼痛2年伴左下肢酸麻5月”收入院。2018-02-27于我院进一步治疗，门诊拟“腰椎间盘突出症”收住入院。病程中无恶心、呕吐，头晕、头痛、畏寒等不适，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。既往体健,否认家族史及遗传病史。入院时T:36.5,P;72次分，R：18次分，BP：14090mmhg。神志清醒，呼吸平稳，发育正常，营养良好等，步行入病房。,病情摘要及辅助检查,专科检查：脊柱生理弯曲度

13、存在，前屈活动正常，左臀部疼痛麻木明显，左下肢小腿及右足背麻木明显，右下肢肌力可，末梢血好，左下肢直腿抬高实验（+），右下肢直腿抬高实验（-），两侧腰背肌肉紧张，L4/5、L5/S1椎间棘突间及棘突旁明显压痛及叩击痛，双下肢肌力均为5级，双侧踝阵挛实验（-）。,诊 断,入院后查心电图窦性心律，胸部平片未见明确异常，腰椎DR/CT示：1、L5/S1椎间盘突出 2、腰椎退行性变。MRI示： L5/S1椎间盘突出,04,PART FOUR,护理诊断及措施,护理诊断/问题,疼痛：与椎间盘突出压迫神经有关焦虑：与担心疾病恢复及预后等有关自理能力缺陷：与腰痛，压迫神经有关知识缺乏：与文化程度、认知有关,术

14、前,术前,P1 疼痛 与椎间盘压迫神经有关,措施：1、倾听病人诉说，评估患者疼痛的原因、部位、性质、持续时间分析疼痛的因素。 2、向患者讲解疼痛的原因、可能持续的时间、治疗等，让患者对疼痛有所正确认识，消除不良心理情绪，以利配合治疗。 3、创造良好的休养环境。 4、指导患者使用放松技巧，如深呼吸、交谈、看电 视、听音乐等。 5、指导患者卧硬板床，可在腰部垫一薄枕使髋关节和膝关节可略微屈曲以减少椎间盘内的压力评价：疼痛减轻,P2焦虑：与担心疾病恢复及预后等有关,措施：1、首先应向患者讲解腰椎间盘突出症发生的病因、诱因、病程及预后，各种治疗方式的原理和方法，使患者有一定的感性认识。 2、关心、体贴

15、患者，注意观察患者心理情绪变化，给予及时的心理疏导，使患者树立战胜疾病信心，配合治疗护理。 3、耐心倾听患者的诉说，理解、同情患者的感受，与患者一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素。 4、为患者创造安静、无刺激的环镜。评价：患者焦虑情绪较前减轻。,P3自理能力缺陷：与腰痛，压迫神经有关。,措施：1、交代家属留陪人，做好安全陪护工作。 2、保持床单位干净，平整，如有污染及时更换。 3、将生活用品、 呼叫铃置于病人随手可得处。 4、加强巡视，及时解决病人的合理需求。评价：病人生活需要得到满足。,P4知识缺乏-与文化程度、认知有关,措施：1、向患者讲解该疾病的相关知识，使其对疾病有

16、正确的认识，建立对疾病治疗的信心，避免情志影响。2、生活和工作中注意劳动姿势，避免久坐、弯腰、闪挫、受凉，注意腰部保暖，睡硬板床。3、坚持做腰部的各种功能锻炼，订出锻炼计划，要循序渐进，避免强行活动，腰围不宜常带，防止肌肉萎缩。评价：患者对该疾病有所了解。,术前准备,术前1-2天训练俯卧位床上肢体功能锻炼：踝泵运动，直腿抬高，股四头肌等长收缩术前一日，清洁全身并更换衣服术前6小时禁食禁饮，术前半小时排尽大小便术前半小时预防性应用抗生素心电监护、氧气备用更换床上用品调节病室空调温度,于2017-03-1日15：00在导管室局部麻醉下行“经皮L5/S1椎间孔镜髓核摘除术手术顺利，于19:10术后安

17、返病房，予以抗炎补液吸氧心电监护对症治疗。,术 后,疼痛：疼痛 与手术创伤有关活动障碍：与疼痛及肌肉紧张、僵硬等有关。 并发症有便秘的可能，切口及间盘感染，神经损伤、下肢深静脉血栓等。,护理诊断/问题,P1 疼痛 与手术创伤有关,措施：1、倾听病人诉说，评估患者疼痛的原因、部位、性质、 持续时间。 2、创造良好的休养环境。 3、指导患者使用放松技巧，如深呼吸、交谈、看电 视、听音乐等。 4、做好腰部、腿部保暖，防止受凉。 5、嘱其卧硬板床，静滴消炎镇痛药减轻疼痛。评价：疼痛减轻。,P2活动障碍-与疼痛及肌肉紧张、僵硬等有关。,措施：1、评估患者活动受限的程度， 嘱以卧床休息为主，采取舒适体位。

18、 2、患者疼痛缓解后，即开始腰背肌功能锻炼，以加强腰背部及腹部肌肉力量。 3、教会患者正确的上下床方法，下床活动时佩戴腰托加以保护和支撑，不宜久坐。 4、锻炼应循序渐进，逐步增加活动量，避免劳累，并注意避免腰部突然受力。评价：患者在他人协助下可下床轻微活动。,P3并发症：有便秘的可能，切口及间盘感染，神经损伤、下肢深静脉血栓等,有便秘的可能 措施：饮食疗法，增加患者食物中纤维素含量如水果蔬菜。鼓励多饮水，每日不少于2000ml,每日早餐前半小时饮用一杯温开水冲或服蜂蜜水，增加肠蠕动，预防便秘。病人排便时给予合适的环境，如屏风遮挡。每日顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。评价:未发生便秘,05,PART

19、 FIVE,术后护理,术后体位,术后平卧位6小时，压迫止血，三天内以卧床休息为主，以避免腰椎产生纵向压力，降低椎间盘压力，防止椎间盘再度移位，减轻水肿和粘连，利于康复，卧床期间翻身注意防止脊柱扭曲。,病情观察,术后应用氧气监护，监测生命体征，观察双下感觉活动情况，了解腰痛症状有无缓解，麻木有无减轻，直腿抬高度数有无增加，有无大小便障碍。并与术前做比较， 如患者下肢疼痛、 麻木不消失或较术前加重， 下肢及肛门周围感觉丧失加重或扩大 应立即报告医生， 及时处理。,术后第1 天开始协助患者平卧于床上行直腿抬高训练， 防止神经纤维粘连， 开始抬高30度， 每天活动3 次， 每次30下左右， 创口牵拉疼

20、痛减轻后逐渐增加抬高的角度和时间， 以患者能耐受为准，逐步由被动活动变为主动活动， 直至抬高到60度以上。,术后第3 天开始行“五点式”腰背肌功能锻炼， 每天2次， 每次30 m in。,术后功能锻炼,咳嗽的观察与护理,术后注意观察患者有没有感冒等情况，如有咳嗽、咳痰、便秘等增加腹内压的病情要及时处理，以防止腹内压增加所致椎间盘压力增大，髓核突出。,椎间孔镜手术并发症及处理,1：椎间隙感染2：切口感染3：硬膜外血肿4：术后下肢放射痛加重,椎间隙感染,传统开放手术后椎间隙感染的发生率在0.1%4%。手术后椎间隙感染率在0.7%2.2%。虽然发生率不高，但处理困难，给病人带来的痛苦大，是一种严重的

21、并发症。其原因可能与C臂X线机的反复运用以及深部器械的反复出入有关；还可能与椎间盘结构特点有关，因纤维环内层和髓核缺乏血运，以及手术本身的创伤和有髓核碎片残留，伤口引流不畅等有关，故应特别注意预防。,预防对策,1、注意器械严格消毒，在做接台手术时消毒尤其不能马虎。减少参观人员，规范手术操作流程。术中与切口接近的C型臂X线机头部以无菌巾包裹。2、术前应全面检查，认真准备。对口腔、呼吸道、腹腔、皮肤的感染一定要先控制后方可手术。3、术前1小时静脉滴注抗生素，术后继续使用3天。4、髓核摘除后，用细长导管深入椎体间隙，以庆大霉素盐水冲洗椎间隙，避免有残留的髓核碎片和血凝块；工作通道边退边冲洗，以便能对

22、椎旁肌进行冲洗。5、术后放置引流管，通畅引流，及时更换无菌敷料。一旦出现椎间隙感染，应早发现早治疗。,治疗方法,1、联合应用大剂量抗生素足疗程治疗。 2、非手术治疗无效时，可采用传统手术进行病灶清除术，用大量生理盐水冲洗，彻底清除残留物质等。 3、术后采取有效的腰部制动，必要时使用石膏背心制动。,切口感染,切口感染的临床表现为切口边缘皮肤坏死、感染和皮下血肿，往往与术者过分追求小切口，致使工作通道放入过紧，对皮肤造成压迫、坏死而继发感染。预防对策：适当扩大皮肤切口至1.030px，使切口稍大于手术通道直径，工作通道放入时不应有张力。在结束手术时，应注意处理伤口内和皮内的活动性出血，有必要时留置

23、引流2448小时。,硬膜外血肿,如果术中止血不彻底，可能造成术后血肿压迫马尾神经出现急性马尾神经损伤综合征。预防方法是在关闭切口前仔细止血，特别是对硬膜外静脉丛要彻底止血。术后当天可根据情况使用止血药也能预防血肿形成。,术后下肢放射痛加重,少数病人术后可出现下肢放射性疼痛加重。其原因可能与术中分离和牵拉神经根，过度刺激神经根，使神经根水肿加重有关。预防方法是术中操作尽可能轻柔，尽量减少牵拉神经根时间。术中见明显炎性水肿和炎性粘连的神经根，在椎管内无渗血时，可在创面置留地塞米松注射剂20mg。术后常规静脉滴注甘露醇250ml，每天2次，连续3天，同时每天分别给予地塞米松注射剂40mg、20mg、

24、10mg静脉滴注。少数病人术后后会出现反跳性水肿，有神经根放射痛，其中90%可以自行缓解，极少数病人需继续静脉滴注甘露醇250ml，脱水35天.,06,PART SIX,健康教育,健康教育,1.向患者说明使用腰围的作用，主要是维持腰间盘的稳定，有利于椎间盘组织修复，佩戴时间根据病情的情况酌情调整，一般情况下，卧位不适宜佩戴，以免影响呼吸，起床活动佩戴。一个月改为间歇佩戴防止形成依赖，引起腰背肌无力，佩戴时间3个月。2.术后患者会感觉症状有明显好转存在，但是手术几天后会出现手术前症状，有的甚至加重，主要原因是术前神经根受长时间受到压迫，手术使之突然减压后出现一过性水肿，通过应用20%甘露醇250

25、ml静滴，口服镇痛药，症状会慢慢好转。,出院指导,1、佩戴腰围3个月，卧硬板床。2、卧床期间继续加强功能锻炼，增加肌肉力量，防止腰扭伤。3、一年内避免弯腰等重体力活动，可适当从事一般性日常家务活动。4、不可久坐沙发、矮凳，保持大便通畅，防止排便时间太久所致的腰肌疲劳。5、合理饮食，加强营养，补充钙剂，防止骨质疏松，嘱禁烟，以防止尼古丁影响椎体血液循环，减少血液灌注，加快椎间盘变性。6、3个月后门诊复查，若出现活动感觉异常，应随时就诊。,预 防,平时要有良好的坐姿，睡眠时的床不宜太软。长期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改变姿势。职业工作中需要常弯腰动作者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽的腰带。应加强腰背肌训练，增加脊柱的内在稳定性，长期使用腰围者，尤其需要注意腰背肌锻炼，以防止失用性肌肉萎缩带来不良后果。如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对腰椎间盘后方的压力,已患腰椎间盘突出症的患者，平时应配带腰围，限制腰部活动，避免加重病情或复发，卧床后可解掉腰围。注意保暖，避免受凉。,预 防,谢谢,观看,