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1、,指南是2006年和2009年ESPEN指南关于成年危重症患者肠内EN和肠外PN的一个更新和延伸；以严格的循证和共识为基础的推荐，达到“S3指南水平”；本次指南讨论时间选择、路径、剂量和营养组成并且根据急性期代谢改变及热量和蛋白质不足对病人结局影响的重要性制定推荐意见；搜索2000到2017年6月的研究和系统性综述，引用358篇文献，包括医学喂养的组成、能量需求的确定、临床随机对照试验和高质量标准的RCTs和结果的报告。,名词定义,医学营养治疗：包括口服、人工喂养（EN、PN），人工喂养被医学营养治疗取代；实际体重：住院期间测量的体重或住院之前报道过的。理想体重：与高度相关的重量；校正体重：用
2、于肥胖病人，计算公式为理想体重 + 1/3实际体重。本文中BMI超过30kg/m2的患者体重定义为入院前的干重（即液体复苏前的重量）。肥胖患者，建议使用理想体重根据BMI=25时，患者高度计算。最近研究提出使用BMI更加准确评估理想体重：体重（kg）=2.2xBMI + 3:5xBMIx（高度-1:5m）。复苏前期和flow时期：复苏前期指超急性早期阶段的血流动力学不稳定，flow时期包括随后的代谢不稳定和异化作用和之后的合成代谢。急性期和急性后期：是flow时期的组成，急性期包括代谢不稳定和异化作用急增的早期阶段和肌肉消耗和持续代谢紊乱的晚期阶段。急性后期指改善和修复或持续性炎症/分解代谢状
3、态。等热量饮食：给予确定目标水平附近的能量。低热量或低热卡喂养：低于70%的目标能量。滋养型喂养：最小的营养摄入产生有益的影响。过度喂养：能量超过目标值的110%低蛋白饮食：蛋白质给予低于0.5g/kg/d,R1：入住ICU超过48小时的患者都应考虑医学营养治疗。（推荐等级：GPP-强烈共识）,哪些患者会从医学营养中获益和适用？,1）在死亡率方面， 包含了7个RCTs (2686个患者)。结果显示：EEN与早期PN相比，没有减少死亡率 (RR=0.95;95% CI 0.761.19; P=0.64; I2=9%). 2） 在感染方面，包含了7个RCTs (2729个患者)。结果显示： EEN
4、与早期PN相比，减少了感染的危险(RR=0.55;95% CI 0.350.86;P=0.009;I2=65%).,R2：利用常规临床方法评估ICU的患者营养不良直到有明确工具被证实。备注：常规临床评估包括既往史、非故意性体重减轻或入ICU前身体机能下降的报告，体格检查、身体成分和肌肉数量、肌力的常规评估（推荐等级：GPP-强烈共识）,如何评估营养不良？,实验室指标：C反应蛋白、低白蛋白血症，白蛋白与血清白蛋白不是反映营养状态的最佳指标评分表：SGA（金标准）、NRS 2002（敏感性最好）、MNA-SF（特异性最好）、MNA肌肉质量：可以通过超声、CT、生物电阻抗甚至同位素测定。,声明1：在
5、ICU入住超过48小时的危重症患者均需要考虑营养不良风险。（强烈共识96%）,住院期间如何做营养风险筛查？,目前没有一款专门针对ICU的营养风险筛查表，但也有其他筛查表可以应用：NRS2002、MUST、NUTRIC score。NRS 2002和MUST最简单、最快速计算，对死亡率有很好的预测价值,R3：相对于EN或PN，能自主进食的ICU患者首选ONS。（推荐等级：GPP-强烈共识）R4：对于不能自主进食的ICU患者需要进行早期EN（48小时内）。（推荐等级：A-强烈共识）R5：如果危重症患者不能经口摄食，早期EN（48小时内）优于早期PN（推荐等级：A-强烈共识）R6：如果不能经口或EN
6、，在3-7天之内需要进行PN。（推荐等级：B-共识）R7：在不能EN的重度营养不良患者中，需要进行早期、逐步增加的PN。（推荐等级：0-强烈共识）R8：为了避免过度喂养，危重症患者不能进行早期全EN和PN，需限定在3-7天内。（推荐等级：A-强烈共识）,什么时候启动营养治疗和选择哪种途径？,时机、路径、热量/蛋白目标,1. 尽早经口喂养并留意并发症；2. 如果经口喂养不可行，可在48小时内低速率开始早期EN并逐渐增加，这可根据具体情况实施；3.基于经口或EN并发症的风险、急性疾病状态和以往营养不良的出现确定开始的最佳时刻和PN（补充性）的剂量。,EEN和EPN,Meta-analysis of
7、 studies comparing infection complications in patients receiving early enteral or parenteral nutrition (Meta-analysis II).,R9：相较于间断性EN，首选持续性EN。（推荐等级：B-强烈共识）,在成年危重症患者中，间断EN是否优于持续性EN？,R10：胃内喂养途径应为启动EN的标准方式。（推荐等级：GPP-强烈共识）R11：经胃喂养不耐受且促动力药物无效，可考虑经幽门喂养。（推荐等级：B-强烈共识）R12：被认为有误吸高风险患者，应该进行幽门后喂养，主要为空肠喂养。（推荐等级
8、：GPP-强烈共识）,在成年危重症患者中，幽门后EN相比于胃内EN是否可以改善结局（减少死亡率，减少感染）？,Meta-analysis of feeding intolerance in patients receiving gastric or post pyloric feeding (Meta-analysis IV).,R13：经胃喂养不耐受的危重症患者，静脉给予红霉素作为一线促动力治疗。（推荐等级：B-强烈共识）R14：促胃动力治疗也可用胃复安或胃复安-红霉素制剂代替。（推荐等级：0-强烈共识）,在成年危重症患者中，给予促胃动力药是否可以改善结局（减少死亡率、减少感染）？,R15:
9、机械通气的危重症患者使用间接热量测定法确定EE。（推荐等级：B9-强烈共识）声明2：如果不能使用热量测定法，肺动脉导管的VO2（氧气消耗）和呼吸机的VCO2（二氧化碳产生）相比于预测方程可以更好估算EE。（共识）,如何定义能量消耗（EE）？,R16：对于使用间接热量测定法的患者推荐在度过急性疾病早期阶段后应逐步实施等热量营养而不是低热量营养。（推荐等级：0-强烈共识）。R17：在急性疾病早期阶段推荐使用低热量营养（不超过EE的70%）。（推荐等级：B-强烈共识）R18：三天后所给予的热量需增加至所测EE值的80%-100%。（推荐等级：0-强烈共识）R19：若使用预测方程评估能量需求，入住IC
10、U第一周推荐使用低热量营养（低于70%的测定需求）。（推荐等级：B-强烈共识）,使用间接热量测定或预测方程估算危重症患者热量需求，需要使用等热量营养还是低热量营养？,R20：ICU入住第一周不能耐受足量EN的患者，启动PN的安全性和益处需要根据情况而定。（推荐等级：GPP-强烈共识）R21：最大程度克服EN耐受的策略都尝试过后才使用PN。（推荐等级：GPP-强烈共识）,什么时候应该使用补充性的PN？,R22：在危重症疾病时，1.3g/kg/天相当剂量的蛋白质提供可逐渐增加。（推荐等级：0-强烈共识）声明3：肢体锻炼可以提高营养治疗的益处。（共识）,在成年危重症患者中，高剂量蛋白摄入相比于低蛋白
11、摄入是否可以改善结局（减少死亡率和感染）？,Compher C, Chittams J, Sammarco T, Nicolo M, Heyland DK. Greater protein and energy intake may be associated with improved mortality in higher risk critically ill patients: a patient multicenter, multinational observational study. Crit Care Med 2017;45:156e63.,R23：给予ICU患者葡萄糖（PN
12、）或淀粉类（EN）的量不应该超过5mg/kg/min。（推荐等级：GPP-强烈共识100%）R24：静脉给予脂质乳剂应常规地作为PN的一部分。（推荐等级：GPP-强烈共识100%）R25：静脉给予脂质（包括非营养性脂质）不超过1.5g 脂类/kg/d，且在耐受范围。（推荐等级：GPP：强烈共识100%）,EN和PN期间碳水化合物和脂类的最佳比例是什么？,R26：烧伤面积20%体表面积，在开始EN的时候需要额外加入GLN（0.3-0.5g/kg/d）的肠内剂量持续10-15天。（推荐等级：B-强烈共识）R27：在创伤性危重症中，在EN的最开始5天需提供额外肠内剂量的GLN（0.2-0.3g/kg
13、/d）。在复杂性创口愈合的情况下，可以持续一个更长的时间10-15天。（推荐等级：0-强烈共识）R28：ICU中除了烧伤和创伤患者，其余不推荐额外肠内补充GLN。（推荐等级：B-强烈共识）R29：不稳定和复杂的ICU患者，尤其存在肝、肾衰竭的患者，不推荐给予肠外GLN-二肽。（推荐等级：A-强烈共识）,实施EN/PN时是否需要额外添加谷氨酸（GLN）？,R30：不推荐间断喂养高剂量-3的EN配方。（推荐等级：B-强烈共识）R31：富含-3 的EN制剂可以使用。（推荐等级：0-强烈共识）R32：高剂量-3的肠内配方不应该作为常规使用。（推荐等级：B-共识）R33：实施PN的患者可以添加EPA+D
14、HA（鱼油剂量0.1-0.2g/kg/d）的肠外脂质乳剂。（推荐等级：0-强烈共识）,是否需要肠内/肠外额外补充EPA/DHA？,富含w3，但不是强化w3的EN配方,R34：为了保证基础代谢，微量营养素（即微量元素和维生素）应该通过PN日常提供。（推荐等级：B-强烈共识100%）R35：若没有证明缺乏的情况下，不推荐给予高剂量单一治疗的抗氧化剂。（推荐等级：B-强烈共识96%）,危重症患者可以使用肠外微量营养素和抗氧化剂吗？,R36：血浆水平低(25-羟基-维生素 D12.5ng/ml, 或50nmol/l)的危重患者可以补充维生素D3。（推荐等级：GPP-共识）R37：:危重患者的测量低血浆
15、水平 (25-羟基-维生素 D12.5ng/ml, 或50nmol/l），高剂量的维生素D3（500000UI）作为单剂量可以给予一周以内的时间。（推荐等级：0-共识）,危重症患者是否需要提供额外的维生素D？,R38：EN需要延迟（推荐等级：B-强烈共识100%） 1、当休克不能纠正，血流动力学和组织灌注目标无法达到时，但是在使用液体和血管加压素/正性肌力使休克得到控制时可以进行低剂量EN，仍需警惕肠缺血的迹象 2、当出现难以控制的低氧血症，高碳酸血症或酸中毒需要延迟，但是在稳定的低氧血症，补偿性或允许性高碳酸血症和酸中毒的患者中可以开始EN 3、上消化道活动性出血患者，但是当出血停止且没有再
16、出血迹象的患者可以开始EN 4、明显的肠缺血患者 5、与瘘道末端无法形成进食通路的高流量肠瘘患者 6、腹腔间隔室综合征患者 7、胃抽吸量超过500ml/6h,营养治疗的特殊情况,R39：采取低剂量EN（推荐等级：B-强烈共识95.65%） 1、接受低体温治疗的患者采取低剂量EN，但是恢复体温后增加剂量。 2、腹腔内高压但是没有腹腔间隔室综合征的患者，一旦腹内压在EN时进一步增加需要考虑采用低温和间断EN。 3、急性肝衰竭患者出现急性、重度代谢紊乱时通过或不通过肝脏支持策略得到控制，与肝性脑病程度无关。,营养治疗的特殊情况,R39：采取低剂量EN（推荐等级：B-强烈共识95.65%） 1、接受低
17、体温治疗的患者采取低剂量EN，但是恢复体温后增加剂量。 2、腹腔内高压但是没有腹腔间隔室综合征的患者，一旦腹内压在EN时进一步增加需要考虑采用低温和间断EN。 3、急性肝衰竭患者出现急性、重度代谢紊乱时通过或不通过肝脏支持策略得到控制，与肝性脑病程度无关。,营养治疗的特殊情况,R40：采取早期EN推荐等级：B-强烈共识95.83%1.接受ECMO患者2.外伤性脑损伤患者3.卒中患者（缺血性或出血性）4.脊髓损伤患者5.接受胃肠手术后患者6.腹主动脉手术后患者7.腹部创伤患者胃肠道连续性稳固/恢复8.接受神经肌肉阻滞剂患者9.处于俯卧位患者10.腹部开放患者11.重症急性胰腺炎患者12. 无论是
18、否存在肠鸣音，除非腹泻患者怀疑有肠缺血或梗阻。,营养治疗的特殊情况,非插管患者虚弱患者脓毒症患者、脓毒症休克患者腹部或食管手术后存在术后并发症的危重症患者脑外伤患者肥胖患者,ESICM推荐中没有包含的特殊情况,R41：非插管患者经口摄食不能达到能量目标的可以优先考虑经口营养补充，其次EN。（推荐等级：GPP-强烈共识）R42：吞咽困难的非插管患者可以考虑质地相适应的食物。如果吞咽不安全，则采用EN。(推荐等级：GPP-强烈共识)R43：吞咽困难和高误吸风险的非插管患者，可采用幽门后EN或无法实现幽门后EN时在移除鼻肠管进行吞咽训练期间暂时采用PN。（推荐等级：GPP-强烈共识）,非插管患者,虚
19、弱是一种临床症状，符合以下3个及以上的标准： 1.非目的性体重下降； 2.自我感觉疲惫； 3.虚弱（握力）； 4.步行速度慢； 5.低体力活动。在ICU住院期间诊断虚弱的具体标准是不可用的。虚弱常发生于老年人群（80岁以上患者发病率50%），与死亡率增加有关。ESPEN专家小组推荐给予营养不良或存在营养不良风险的老年人1.2-1.5g/kg/d的蛋白质，甚至更高的蛋白质摄入对于某些严重的疾病。,虚弱患者,R44：脓毒症患者血流动力学稳定后需要进行早期逐渐增加的EN。如果是禁忌，可以用PN代替或补充。（推荐等级：GPP-强烈共识）,脓毒症成年危重症患者，EN相比于PN和不进行营养可以改善结局（减
20、少死亡率，减少感染）？,等患者成功复苏和血流动力学参数稳定之后延迟EN（入院48小时后）；需要避免休克期间全热量喂养；尽早开始全营养支持的一小部分（20-50）“开放”肠道途径，然后喂养量应当根据GI耐受性逐步增加，以便在患者克服与脓毒症相关的血液动力学不稳定后获得最佳营养支持。,脓毒症休克患者,R45：腹部或食管手术后患者早期EN优于延迟EN。（推荐等级：0-强烈共识96%）R46：腹部或食管手术伴术后并发症和不能经口摄食的危重症患者，推荐EN（而不是PN），除非存在胃肠道不连续或梗阻或腹腔间隔室综合征。（推荐等级：GPP-强烈共识）R47：在未修复的吻合口漏、内或外瘘的情况下，在缺损远端进
21、行EN。（推荐等级：GPP-强烈共识95.83%）R48：在未修复的吻合口漏、内或外瘘的情况下，在缺损远端无法构建通路时则开始PN。（推荐等级：GPP-强烈共识100%）R49：出现高流量造口或肠瘘，需充分评估食糜再回输或灌肠的适当性并采取操作。（推荐等级：GPP-强烈共识100%）,腹部或食管手术后存在术后并发症的危重症患者,R51：肥胖患者可以采用等热量高蛋白饮食，优先使用间接热量测定法和尿素氮损失测定。（推荐等级：0-共识89%）R52：肥胖患者能量摄入通过间接能量测定指导。蛋白摄入通过尿素氮损伤或瘦肉组织（净体重）确定（使用CT或其他工具）。如果间接热量测定法不可用，能量摄入可以基于“
22、校正体重”。如果尿素氮损伤或瘦肉组织（净体重）不可用，蛋白摄入可以用“1.3g/kg（校正体重）/天”计算。(推荐等级：GPP-共识89%),肥胖患者,建议在ICU制定最小集合营养导向的的标准操作程序（SOPs），营养治疗的监测主要目标是： 1. 确定实行有关能量、蛋白和微量元素目标的最佳营养支持方案。 2. 阻止或预测可能的并发症。 3. 监测喂养反应和发现再喂养风险。 4. 预测存在微量元素不足风险的患者。,如何做好ICU住院期间营养治疗的监测？,SOP,R53：一般在最开始的两天内需要测定初始值（入住ICU或人工喂养开始）和至少每4小时一次。（推荐等级：GPP-强烈共识93%）R54：血
23、糖超过10mmol/L时需要使用胰岛素。 （推荐等级：A-强烈共识93%）,需要监测哪些实验室参数？-葡萄糖,R55：电解质（钾、镁、磷酸盐）在第一周应该至少每天测定一次。（推荐等级：GPP-强烈共识92%）建议56：再喂养低磷酸盐血症（0.65mmol/l或下降超过0.16mmol/l）患者，电解质需要一天测定2-3次，按需补充。（推荐等级：GPP-强烈共识100%）建议57：再喂养低磷酸盐血症患者能量供应需限制在48小时，之后逐渐增加。（推荐等级：B-强烈共识100%）,需要监测哪些实验室参数？-电解质,总结,重症患者临床营养治疗指南在营养途径方面首次提出ONS；综合了最近2年欧洲营养指南的内容：加拿大重症营养指南、美国重症营养指南、欧洲重症早期肠内营养指南、全球临床社区营养共识报告：GLIM标准诊断营养不良、欧洲外科营养治疗指南等；配方选择方面重点提及强化w-3的EN配方不应常规使用；重视营养治疗监测，建立SOPs，以降低并发症；,谢谢！,
