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1、消化系统疾病与抑郁、焦虑性障碍-临床诊断与治疗,安徽省精神卫生中心董毅,躯体疾病与抑郁和焦虑性障碍,认识抑郁与焦虑的必要性,一、人性化医疗：,病,人,思维,情感,需求,认识抑郁与焦虑的必要性,二、抑郁与焦虑是内科门诊的常见问题： 抑郁(%) 焦虑(%)Mantucci，et al ： 12.5 10.8徐飚，等： 19.8 16.7彭红莉，等： 7.1 4.4 （消化科）： 7.8 4.7何燕玲，等： 16.3 8.9 （消化科）： 17.4 9.4,Mantucci M,et al. Psychol Med, 1999,29:823徐飚，等. 中国临床心理学杂志，2006，14：638彭红莉
2、，等. 中国临床心理学杂志，2008，16：300何燕玲，等. 2008全国精神科年会,Katon Wayne et al. J Clin Psychiatry 1990;51(6):3-11Educational Program on Depressive Disorders. WPA/PTD. 1998,三、躯体疾病与抑郁/焦虑并存（共病）,认识抑郁与焦虑的必要性,一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风心肌梗塞帕金森病,抑郁患病率,Gavard JA, et al. Diabetes Care.1993，16：1167,三、躯体疾病与抑郁/焦虑并存（共病）,认识
3、抑郁与焦虑的必要性,认识抑郁与焦虑的必要性,四、大多数不复杂的抑郁和焦虑障碍可由非精神科医师处理，而综合性医院医生对抑郁/焦虑的识别力较低-WHO多中心合作资料：,肖泽萍等. 中华医学杂志 1999;79 (5):329,认识抑郁与焦虑的必要性,五、抑郁情绪使患者主动康复的愿望明显降低，对躯体疾病治疗的遵嘱性下降，严重影响躯体疾病的康复-3040年随访研究：,存活66%,病死34%,存活27%,病死34%,自杀8%,躯体疾病伴抑郁(182例),躯体疾病伴不抑郁(109例),Winokur G et al. Am J Psychiatry 1975;132(6):650-651,消化系统疾病与抑
4、郁和焦虑性障碍,功能性、器质性胃肠疾病患者与正常者焦虑抑郁状态比较,彭乃宝，等. 内科 2007;2 (1):49,消化道癌症患者抑郁焦虑情绪,Tavoli A，et al. BMC Gestroenterology 2007;7 :28,功能性胃肠病与抑郁等情绪障碍有密切的关系,Walker EA et al. Irritable bowel syndrome and psychiatric illness. Am J Psychiatry 1940;147:565-572Clouse RE et al. Psychiatric illness and contraction abnorma
5、lities of the esophagus. N Eng J Med 1983;309:1337-1342Clouse RE et al. Aeiment Phonmacol Ther. 1994;8:409,IBS患者,FD患者,50% 抑郁情绪,52% 抑郁情绪b,功能性食道病,52% 抑郁情绪,患者得的是什么病？您似乎已经习惯于这些诊断,神经衰弱 植物神经功能紊乱 功能性胃肠疾病 胃肠神经官能症 心脏神经官能症 国内外专家已经证实，“ 神经衰弱”、“植物神经功能紊乱”患者中有80%处于抑郁状态，而“胃肠神经官能症”、“心脏神经官能症”患者中有60%以上符合抑郁的诊断,什么是抑郁？,抑
6、郁症-定义,CCMD-3抑郁发作定义： 以心境低落为主，与处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。,抑郁症-流行学,按DSM-IV确立的抑郁症终生患病率 重症抑郁障碍（MDD）： 美国 17% 中国 5.8% 女性 10-25% 男性 5-12% 心境恶劣障碍：约 6%,抑郁的临床表现,一、痛苦情感：1、抑郁心境（心境低落）：表现：悲伤、痛苦、沮丧；是抑郁症的基本核心症状；无明显原因，或牵强附会的原因；强度、持续时间、范围不同于丧亲、失败所产生的不愉快情绪；患者心情沉重，没有原因流泪，或处于麻木痛苦状态。,抑郁
7、的临床表现,2、焦虑最常见的症状之一；体验：不安的预兆，好象可怕的事情将要发生 ；植物神经系统症状：如口干、心悸、发抖、出汗、面部潮红、胃部不适、窒息感、呼吸困难、头晕眼花等；伴随认知内容：危险、丧失、耻辱将临，亲友即将死亡等。,抑郁的临床表现,3、激越指运动不安的严重焦虑；不能安静：如不停绞手指，或慌乱的找一件物品，或不断地变换位置，或不停地走动，严重时完全不能坐下来；体验：焦虑不安、慌乱，“总想做什么，又不知做什么”。,抑郁的临床表现,4、抑郁情绪的波动性变化50%的患者情绪变化有节律性；大多数上午情绪差，部分患者下午三、四点钟或晚上情绪最低；是内因性抑郁症的典型特征；情绪变化可能与月经周
8、期有关。,抑郁的临床表现,二、精神活动抑制1、快感丧失：核心症状之一；失去享受快乐的能力，“一种丧失情感的感觉”，“可怕的空虚”；即使有高兴的事，如受到表扬，或从事爱好的活动也体验不到快乐。与知觉迟钝、人格解体、现实解体、情感体验不足或精力丧失相连。,抑郁的临床表现,2、精神丧失：Kraepelin:“艰难地捱过一天又一天，缺乏精力和能量。不能振奋起来，也不能工作，不得不强迫自己干每一件事情，哪怕是最小的事情也要花巨大的努力，即使每一天最常见的事务，起床、穿衣、梳洗也要通过艰难的努力才能去做”。,抑郁的临床表现,3、运动迟滞表现：行动迟缓，如走路缓慢、或呆坐不动、或言语缓慢、每个词之间停顿很长
9、；50%抑郁症患者；精神活动抑制的核心表现之一。,抑郁的临床表现,4、思维迟钝难于做决定，思维反刍，注意保持困难；思维启动、组织、联想和回忆困难；思考最简单的事情也显得犹豫不决，甚至缺乏反应。 “一架生了锈的机器！”,抑郁的临床表现,5、兴趣丧失表现：兴趣爱好的范围减少、强度减弱；涉及：工作、生活，消遣娱乐、探求知识、对衣食和外表的追求等。,抑郁的临床表现,三、躯体症状1.食欲/体重下降缺乏饥饿感，对食物缺乏兴趣，觉得食物没有味道，轻者不想进食，重者完全拒绝进食；拒饮食则可威胁生命；体重下降标准：一月内5%，或持续数月每月下降2磅；10%患者体重明显增加，伴睡眠增多。,抑郁的临床表现,2、睡眠
10、障碍入睡困难：上床后超过1小时才能入睡，严重者要2小时以上；中段睡眠障碍：睡眠过程中经常醒来，醒后再难入睡，或到应起床时才能入睡；早醒；多见于内因性抑郁，比平时提前1小时以上醒来，提前2小时以上醒来称严重早醒。睡眠增多，或睡眠节律紊乱，即白天睡眠多。,抑郁的临床表现,3、性欲缺乏表现：性交频率减少，或勉强应付，草率了事，男性阳痿、女性性乐缺乏；女性严重者并发闭经；极少数患者性欲增强；很少主动谈及，需要交谈技巧。,抑郁的临床表现,4.非特异性躯体症状-躯体化症状表现：头痛头晕、全身疼痛、周身不适、胸闷、心慌气短或胸前区痛、胃肠功能紊乱、尿频尿急等；长期在综合医院门诊治疗；综合医院被诊为各种自主神
11、经功能紊乱。,抑郁的临床表现,四、思维内容障碍1.自罪观念和自罪感75%患者存在；病理性自罪感：对一些很小的事情责怪自己，有时明知过分，但不能克制；罪恶观念：感到别人在指责自己，或已受到起诉，可有自知力，严重时演变为罪恶妄想；罪恶妄想：罪恶观念的严重发展。,抑郁的临床表现,2.无价值感和自我贬低即自我评价降低：表现：过分低估自己的能力和价值，认为自己在各方面都是失败者。严重者：认为自己一无是处，一钱不值；贫穷妄想,抑郁的临床表现,3.疑病有许多理由感到自己患了躯体疾病；将焦虑发作时的植物神经症状视为自己患躯体疾病的表现；疑病观念：预期的焦虑和担心，悲观、强烈怀疑自己患了某种疾病；疑病妄想：即使
12、有证据否定患病，仍不能动摇自己患了不治之症。,抑郁的临床表现,4.自杀抑郁症患者约50%出现过，10-15%死于自杀；自杀观念-自杀行为-反复自杀-扩大性自杀；扩大性自杀：杀死亲人后再自杀。自杀的特点：疾病高峰期，缓解期，具有隐蔽性、计划性和成功率高。,抑郁的临床表现,五、其他症状表现：精神病性症状人格解体现实解体强迫症状癔症样症状抑郁性木僵综合征,抑郁发作诊断标准-CCMD-3,症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项： 兴趣丧失、无愉快感； 精力减退或疲乏感； 精神运动性迟滞或激越； 自我评价过低、自责，或有内疚感；,抑郁发作诊断标准-CCMD-3, 联想困难或自觉思考能力下降； 反复出
13、现想死的念头或有自杀、自伤行为； 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多； 食欲降低或体重明显减轻； 性欲降低。,抑郁发作诊断标准-CCMD-3,严重程度标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。病程标准： 符合症状标准和严重标准至少已持续2周； 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症 的诊断。排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成隐性物质所致抑郁。,什么是焦虑？,焦虑的定义,正常人对未来事件无法预测结局时产生的一种情绪。在缺乏相应的客观因素情况下，表现为顾虑重重、紧张恐惧，似有大祸临头，惶惶不可终日，伴有心悸、出汗、手抖、尿频等自主神经功能紊乱症状的一组症状群。,焦虑的特点,Lew
14、is认为，焦虑作为一种精神病理现象具有以下特点： 是一种情绪状态，基本的内心体验是害怕； 情绪是不愉快和痛苦的； 情绪指向未来； 实际并无任何威胁和危险，或诱发焦虑的 事件与焦虑的严重程度不相称； 同时伴有躯体不适感、精神运动性不安和 植物神经功能紊乱。,焦虑的类型,Spielberger 提出两种焦虑： 状态焦虑：一种为时不太长久的病理状 态； 特性焦虑：是从小逐渐发展形成的人格 的一个特性。,焦虑的临床表现,精神性焦虑：一种担心吊胆、惶恐不安、心烦意乱的强烈的内心体验-自由浮动性焦虑；躯体性焦虑：运动不安与多种躯体症状-静坐不能、肢体震颤、肌肉紧张、自主神经功能紊乱等；觉醒度提高：过分警觉
15、、敏感、惊跳、睡眠障碍、易激惹；其他症状：疲劳、抑郁、强迫、恐惧等。,焦虑的临床表现,紧张和害怕内心紧张和不安烦躁注意力集中困难警觉反应增强对躯体感觉敏感性增高失眠,肌肉紧张，导致局部肌肉疼痛，震颤和抖动出汗心慌胸闷不适呼吸急促口干,吞咽困难腹泻手足无搓性欲减退头晕喃喃自语疲乏,焦虑障碍的分类,“一般被认为的焦虑可细分为不同的病症，但它们都有一些相同的症状”,不同焦虑性障碍的区别,急性起病, 有明显的心血管症状和濒死体验, 病程1月 -惊恐 慢性起病,整日提心吊胆, 心神不宁, 病程6月 - GAD焦虑+回避 - 恐惧症焦虑+重复 -强迫症创伤事件+恐惧/闪回-PTSD,抑郁症状与焦虑症状关系
16、,Dunner D L. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Depression and Anxiety, 2001;13:57-71Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,过度担忧神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗口干坐立不安呼吸急促,焦虑症状,睡眠障碍食欲改变心血管系统/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减
17、退,抑郁症状,抑郁心境无价值感/罪恶感自杀观念,如何检查和诊断焦虑和抑郁状态,案 例,患者，女性，48岁，会计。9年前开始出现胃部不适，食后饱胀感，食欲不振，进食明显减少。有时伴有恶心、腹痛感，曾胃镜检查，诊断为“浅表性胃炎”。服多种“健胃”药物治疗症状曾有所改善，但仍有腹部不适感，进食差，伴有腹痛，对自己的胃病感到紧张，担心身体患有严重疾病，逐渐不能坚持上班，多方求医，曾先后检查胃镜三次，均诊断为“浅表性胃炎”。逐渐出现失眠，夜间易醒，心情烦躁，来院就诊。,案例检查和诊断分析,抑郁与焦虑在诊断中的地位,在等级制诊断系统中，抑郁等级较高，焦虑症等级较低；诊断焦虑症必须排除抑郁症，而诊断抑郁症时
18、无需排除焦虑症；鉴别诊断时完全不必考虑以何者为主而定诊断，即使焦虑更明显，只要符合抑郁症的诊断标准，就应该诊断为抑郁症。,抑郁、焦虑性障碍的药物治疗,抑郁/焦虑发作的类型与治疗,重度抑郁/焦虑发作中度抑郁/焦虑发作轻度抑郁/焦虑发作心境恶劣/焦虑反应,在精神科治疗,在综合医院可给予有效治疗,抑郁严重程度的划分,24-HAMD： 35 重度抑郁SDS（标准分）： 53 分界值 5362 轻度抑郁 6372 中度抑郁 73 重度抑郁,焦虑严重程度的划分,14-HAMA： 30 重度焦虑SAS（标准分）： 50 分界值 5059 轻度焦虑 6069 中度焦虑 69 重度焦虑,选择抗抑郁药的原则,ST
19、EPS原则： Safety Tolerability Efficacy Payment Simplicity,现行抗抑郁药的作用机制,单胺再摄取抑制作用阻断自身受体，增强单胺传递突触后受体阻断作用单胺氧化酶抑制作用其他,突触前膜再摄取抑制作用,Diffusion,突触后受体Postsynapticreceptors,Departingelectricalimpulse,Arrivingelectricalimpulse,自身受体Autoreceptor,再摄取抑制Reuptake inhibition,突触前神经元,突触间隙,突触后神经元,突触前自身受体阻断作用,突触后受体Postsynapt
20、icreceptors,Departingelectricalimpulse,Arrivingelectricalimpulse,自身受体阻断Autoreceptor blockade,再摄取抑制Reuptake inhibition,突触前神经元,突触间隙,突触后神经元,突触后受体阻断作用,突触后受体阻断Postsynaptic receptor blockade,Departingelectricalimpulse,Arrivingelectricalimpulse,自身受体拮抗Autoreceptor blockade,再摄取抑制Reuptake inhibition,突触前神经元,突触
21、间隙,突触后神经元,SSRI的药效学特性决定其安全性,药效学特性,临床意义,与 和 肾上腺素能受体亲和力低与多巴胺受体亲和力低与胆碱能受体亲和力低,对心血管系统影响小心动过速、心悸、体位性低血压、头晕等无锥体外系的副反应震颤、共济失调等无镇静样副反应，对患者的认知和精神运动性活动无损害低血压、镇静、头晕、体重增加等抗胆碱能方面的副反应很少口干、视物模糊、心动过速、便秘、尿储留等,与组胺受体亲和力低,SSRI与TCA药理作用相比较,抗抑郁药物给我们带来什么？,氟西汀激活内在动力帕罗西汀同时抗焦虑舍曲林共病治疗氟伏沙明安全抗抑郁、抗强迫西酞普兰最纯净的SSRIs文拉法新双受体作用，起效快米氮平改善
22、睡眠三环类价格低廉,百优解 激活内在动力受体药理学机理,百优解 阻断5HT2C受体，阻断GABA的释放，进而阻断了GABA系统对NA、DA释放的抑制作用，提高脑中单胺类神经介质的浓度,Ref: Stahl. J. Clm Psychiatry 63: I, Jan 2002 Brainstorm 78.,百优解 与5-HT2C受体结合，抑制GABA的释放，进而阻断了GABA对NA和DA释放的抑制作用,其它SSRIS不与5-HT2C受体结合，因此5-HT可以与该受体自由结合，导致GABA释放，进而减少了NA和DA的释放,百优解激活内在动力的受体药理学机理,百优解的镇静作用最弱，对抑郁患者动力恢复
23、最为有利,药物镇静作用过强可引起白天嗜睡，损害认知功能，导致思路迟缓等，严重影响患者正常的工作、学习和生活,Ref: Harvey BH. S Afr Med J 1997; 87(Suppl 4): 540552.,百优解因副反应导致的停药率最低,因副反应导致患者停药率的荟萃分析表明，无论是起始剂量或是剂量调整后，因副反应导致的患者停药率，百优解 组均较舍曲林和帕罗西汀组低。,Ref: Montgomery S.A. et al. Selective serotonin reuptake inhibitors: meta-analysis of discontinuation rates.
24、Int Clin Psychopharmacology (1994), 9, 4753.,百优解治疗肠易激综合征（IBS）,(30例难治性肠易激综合征患者经百优解治疗后平均随访时间为10个月),经百优解治疗后，IBS患者以腹痛和排便习惯改变为主的临床症状明显改善，表现为症状严重程度指数和频率指数显著降低。,王伟岸等。百优解 治疗难治性肠易激综合征的疗效观察。中国药学论坛报2000年9月21日第四版,症状严重度,症状频率度,*P0.01,功能性消化不良(FD),岑荣英。百优解 治疗功能性消化不良的临床观察。广东医学2000年2月第21卷第2期105106,*p0.05,34例FD患者随机分为百优
25、解治疗组和维酶素治疗组，各17例，治疗6周，结果百优解治疗组患者消化系统症状及抑郁、焦虑症状均较对照组有显著改善(p0.05),功能性消化不良(FD),岑荣英。百优解 治疗功能性消化不良的临床观察。广东医学2000年2月第21卷第2期105106,* 与对照组该项目治疗后比较 p0.05,34例FD患者随机分为百优解治疗组和维酶素治疗组，各17例，治疗6周，结果百优解治疗组患者消化系统症状及抑郁、焦虑症状均较对照组有显著改善(p0.05),老年功能性消化不良(FD),25例老年FD患者使用百优解治疗8周，患者各种症状积分之和的变化评定疗效、百优解治疗总有效率达92%，同时，患者的精神症状也明显
26、改善。,吴旻等。百优解 治疗老年功能性消化不良的疗效观察。实用老年医学2002年第16卷第1期3233,与治疗前比较 * p0.05 * p0.01,症状,治疗过程,缓解,恢复,复发,复发,复发,反应,无抑郁/焦虑,症状,综合征,急性6-12周,巩固4-9月,维持1年,时间,治疗：三个阶段,严重,治疗相,X,X,(Kupfer, 1991),治疗评估,急 性 期,诊 断,开始治疗,每1-2周检查,6周后评价,明显好转,没有好转,6周评估：明显好转,继续治疗6周,完全缓解？,继续治疗4-9月考虑维持治疗,增加剂量或换药或专家咨询,没有,是,用药原则,根据病人情况选择用药；起始剂量：小剂量起步，逐步加量；在躯体状况允许的情况下，足量、足程治疗；注意观察：血常规、肝肾功能、心电图；注意与患者和家属的沟通。,用药案例分析,打消患者和家属对药物的疑虑,担心药物成瘾；担心药物对大脑有不良影响，损害智力；告诉病人和家属需要2周以上才会显效，不要着急或误认为无效而停用；因为抑郁与焦虑有反复发作的可能性，需要维持治疗；有复发的前驱症状（连续几天睡眠差，明显烦躁不安等），立即就诊、服药；,谢谢各位！敬请指导！,
