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1、抑郁和痴呆症状的临床识别和处理,提纲,抑郁的表现痴呆的表现两者的联系与区别如何处理,林肯,崔永元,奥黛丽赫本,凡高,海明威,三毛,他们都是有心理和行为问题的病人！,张国荣,罗斯福,三毛,尼克松,邱吉尔,抑郁的表现,主要表现：持续的心境低落、兴趣减退认知功能障碍自杀观念或行为生物学症状等,抑郁心境 (depression),常见的躯体主诉,神经系统 头痛、头晕、耳鸣、脑鸣；记忆力下降、注意力不集中 肢体麻木、颤抖、无力、感觉异常 疼痛、瘙痒、麻胀感 睡眠障碍，包括入睡困难、睡眠不实、多梦，易惊醒和早醒 肌肉酸痛，特别是颈背部的肌肉疼痛、腰背痛 消化系统 胀气感、餐后不适、反酸、嗳气、恶心、食欲减
2、退 、腹痛、便秘、腹泻循环、呼吸系统 心慌、心跳、胸闷、气短、呼吸困难、 心前区不适、胸痛、胸部压榨感泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、腰痛、性欲减退、月经紊乱其它植物神经功能紊乱和内分泌、免疫症状群 发冷、发热、出汗、颤抖；内分泌失调；免疫功能改变,各种躯体不适患者出现抑郁症状的比例高,7,用PHQ-9发现有抑郁症状的比例(%),胡满基, 等. 上海精神医学. 2009; 21(3): 156-159.,头晕待查,其他*,各类头痛,睡眠障碍,PHQ-9：9条目患者健康问卷,各种躯体不适患者出现抑郁症状的比例,一项对综合医院神经内科躯体不适患者采用PHQ-9进行的抑郁症状调查研究，有效问卷306
3、份研究结果显示，各种躯体不适患者出现抑郁症状的比例较高,*其他包括周围神经病变、肢体不明原因发麻、癫痫、帕金森病等,50.0%,86.7%,53.7%,47.8%,抑郁人群,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组. 中华内科杂志.2011;50(9):1-7Rudisch B, et al. Biol Psychiatry. 2003 Aug 1;54(3):227-40.Thombs BD, et al. J Gen Intern Med. 2006 Jan;21(1):30-8.,PD伴抑郁患病率7%-76%,AD伴抑郁患病率约30%-50%,卒中后抑郁患病率20%-72%,癫痫伴抑郁
4、患病率8%-48%,急性心肌梗死伴抑郁患病率16%-45%,阿尔茨海默病(AD),癫痫,冠状动脉疾病,帕金森病(PD),急性心肌梗死,卒中后抑郁,常见神经系统疾病和心血管疾病伴发抑郁比例较高,8,多发性硬化(MS),多发性硬化伴抑郁患病率19%-54%,冠状动脉疾病伴抑郁患病率17%-27%,中国综合医院门诊患者抑郁焦虑障碍患病率高，识别率低,9,Auguste D: 第一个临床与病理案例（1906）,50岁发病，看Dr.Alois Alzheimer 记忆力迅速恶化 在家门口也会迷路 忘事, 言语混乱, 理解力下降 在医院中显得迷茫，时间地点定向丧失 对丈夫有嫉妒观念 感被害时，就会大声尖叫
5、 步态和感觉异常 四年半年后死亡个案 VTS_01_0.IFO,“以前那个人已经走了，不再在这里”,高锟爵士，1933年11月4日出生于上海，华裔物理学家，曾任香港中文大学校长，“光纤通讯之父”，2009年荣获诺贝尔物理学奖。高锟夫人黄美芸叙述：自2000年起高锟“记性差”，很善忘，时常忘记钥匙或书本放在哪里，出现乘错车、忘记舞步等，及至一次打麻将时反应迟钝，到医院详细检查才发现问题；2003年初，高锟证实罹患早期AD，接受治疗；目前不知终生研究的光纤为何物,需要24小时贴身照顾；2010年9月21日成立高锟慈善基金以协助阿兹海默症患者和家属。,及早发现，全面关怀,痴呆的表现,ADVD其他,A
6、D的三大核心症状,A-日常生活自理能力下降（ADL. activity of daily living）B-精神行为异常(BPSD. Behavioral and psychological symptoms of dementia)-易怒、易激惹/情感反应减弱等C-认知功能障碍(cognition)-记忆下降、失语、失认、失用等。,MMSE,年,改编自 Feldman et al. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimers Disease. 1st ed. 1998.,遗忘：短期记忆下降、重复提问爱好兴趣丧失，有违道德的行为工具性功能受损
7、命名不能,认知障碍进展: 失语/迷路/执行功能障碍BADL受损照料形式变换,MCI,轻度痴呆,中度痴呆,重度痴呆,随疾病进展，AD症状进行性加重,轻度主观感觉客观记忆损害功能基本正常,激越睡眠模式改变 全面依赖: 穿衣/喂食/沐浴,终末期,卧床、失禁缄默BADL丧失,诊断,轻度向中度转化,BADL=基本日常生活能力.,16,临床表现,通常起病于5060岁，隐袭起病全面性痴呆伴发其他精神症状，即痴呆的行为和心理症状（Psychological and behavioral symptoms of dementia,BPSD)：认知、情感、行为、人格神经系统症状与体征,17,临床表现,记忆障碍:早
8、期突出和核心症状 -早期主要累及短程记忆,记忆保存和学习新知识困难,不能完成新任务 -似曾相识和旧事如新 -近记忆发展至远记忆损害 -错构,虚构 -自知力逐渐丧失,18,临床表现,视空间和定向障碍:早期症状之一 -在熟悉环境中迷路 -临摹立体图困难言语障碍:特定模式 -首先语义学出现障碍:找词困难,用词不当,病理性赘述,阅读和书写困难 -继之出现失命名 -错用词句,语句颠倒,不知所云或缄默,19,临床表现,失认 -感觉功能正常,但不能认识或鉴别物体 -不能识别物体,地点,面容失用 -理解和运动功能正常,但不能执行运动 -不能完成系列动作 -不能按指令执行可以自发完成的动作,如穿衣,20,临床表
9、现,智力障碍 -智力包括既往获得的知识,经验以及运用这些知识和经验,解决新问题,形成新概念的能力 -与思维记忆注意力密切相关 -全面性衰退:理解推理判断抽象概括和计算,21,临床表现,智力障碍 -思维迟钝缓慢 -抽象逻辑差:不能区分异同,不能分析归纳 说话自相矛盾而不能觉察人格改变 -额/颞叶受损常见 -既往人格特点的发展或向另一极端偏离 -懒散退缩多疑自私不负责任不顾社会规范性脱抑制 -并非必然出现,精心看护可改善,22,临床表现,精神症状 -部分继发于人格改变或认知缺陷 -30%出现妄想,非系统偷窃被害贫困嫉妒 -10%存幻听,13%存幻视 -40-50%出现历时短暂的抑郁,情感淡漠,欣快
10、,焦虑和激惹 -方雍生等(1990)报道160例AD早期症状,56%病人以功能性精神障碍为主,缺乏明确痴呆症状,23,临床表现,进食睡眠行为障碍 -食欲常减退 -约半数睡眠节律紊乱 -动作重复刻板古怪灾难反应 -主观意识自己智力缺损,却极力否认,在应激状况下产生的继发性激越,24,临床表现,夕阳综合征 -见于过度镇静,精神药物不能耐受,躯体疾病的老人 -环境改变 -倦睡精神混乱共济失调或意外摔倒,25,临床表现,Capgras综合征 -不认识自己亲人而认为是骗子顶替冒充Klver-Bucy综合征 -一种与颞叶功能有关的行为异常 -视觉认识不能,不能识别亲人面貌或镜中的自我 -用口探索物体,强迫
11、性咀嚼口香糖或抽烟,触摸眼前物体,食欲过度,26,临床表现,神经系统可有肌张力增高,震颤等锥体外系症状,也可出现强握等原始反射,晚期可见癫痫发作,27,病程与预后,第一期（早期）：13年，以近记忆障碍、学习新知识能力低下、视空间定向障碍、缺乏主动性，生活自理或部分自理 -CT/MRI：正常 -EEG：正常第二期（中期）：210年，智能与人格改变日益明显，出现皮质受损症状，如失语、失用和失认，也可出现幻觉和妄想。神经系统可有肌张力增高等锥体外系症状。生活部分自理或不能自理 -CT/MRI：正常或脑室扩大，脑沟增宽 -EEG：背景节律缓慢,28,病程与预后,第三期（后期）：812年，呈明显痴呆状态
12、，生活完全不能自理，有明显肌强直、震颤和强握、摸索反射，大小便失禁，可出现癫痫样发作 -CT/MRI：脑室扩大，脑沟增宽 -EEG：弥漫性慢波预后不良，部分进展较快，最终常因营养不良、肺炎等并发症或衰竭死亡,29,诊断,确定痴呆综合征存在：临床精神检查中智能检查、临床量表评定，如MMSE、HDS等及韦氏智力测试等病因学诊断：主要是排除性诊断，排除其他所有特异性原因所致痴呆后，如MID、外伤性痴呆、酒精性痴呆、癫痫性痴呆等确诊需依赖病理诊断，即脑组织活检或尸检,30,鉴别诊断,血管性痴呆与AD抑郁性假性痴呆与AD 老年良性健忘症（BSF）与AD其他,31,血管性痴呆与AD的鉴别,32,与抑郁性痴
13、呆综合征（DSD）的鉴别诊断,DSD起病和求医间隔时间较短DSD既往多有情感障碍病史DSD有抑郁心境和妄想者较多AD行为衰退与认知障碍一致DSD睡眠障碍更重，常有早醒DSD自知力保存，在鼓励或提示下记忆测验成绩常有改进,33,与抑郁性痴呆综合征（DSD）的鉴别诊断,AD表现有特征性言语贫乏，可伴有错语症，DSD则否结构性成像研究显示，DSD也可出现脑密度减低和痴呆病人类似的脑室/脑比值增大，但此发现的预后意义尚不清楚DSD的功能性成像研究，如PET显示不对称的额叶代谢低下，左侧较明显，用抗抑郁药治疗好转后可恢复正常。AD则更常显示双颞叶代谢低下DSD结局尚未确定，有报道44例DSD病人经治疗后
14、都恢复病前认知水平，8年后随访，89%出现AD,34,老年良性健忘症（BSF）与AD,两者的关系,概述,1Mega et al, Neurology 1996; 46 (1): 130135; 2Gauthier et al, Int Psychogeriatr 2002; 14 (4): 389404,概述,解恒革,王鲁宁等.北京部分城乡社区老年人和痴呆患者神经精神症状的调查.中华流行病学杂志2004,10:829-32,最常见的BPSD症状为抑郁、淡漠、焦虑、睡眠障碍和易激惹,BPSD的临床鉴别-抑郁症,BPSD的临床鉴别-抑郁症,痴呆的治疗与照料,晚期关怀照料及为照料者提供居丧咨询,(Q
15、oLDEM, 2006),抑郁症状的处理,药物治疗是抑郁症急性期重要治疗手段,42,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010,2010版APA指南：各类抗抑郁剂的疗效大致相当，选用抗抑郁剂主要取决于预期的药物不良反应、安全性、患者对药
16、物不良反应的耐受性及药理学特点,43,循证证据显示：各类抗抑郁剂的疗效大致相当选用抗抑郁剂取主要取决于预期的药物不良反应、安全性、患者对药物不良反应的耐受性以及药理学特点(如：半衰期、对P450酶的作用、其他药物相互作用)等选择抗抑郁剂应考虑患者的躯体状况,2010版APA指南强调选择抗抑郁剂时需综合考虑,44,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010,患者的偏好既往治疗反应相对的有效性及效果 安全性、耐受性及预期副作用共患精神疾病及
17、躯体疾病潜在的药物相互作用半衰期费用,中国抑郁障碍防治指南（第二版）,较第一版来说，第二版新增加了近几年来影响较大的国际抑郁防治指南的内容，重点突出了循证证据分级。氟哌噻屯美利曲辛（黛力新）没有取得抑郁症治疗适应症，由于其疗效不持久，撤药反应大，有可能引起严重的不良反应（如迟发性运动障碍），缺乏循证依据，不推荐作为治疗抑郁症的常规药物。,抑郁、焦虑(功能性躯体综合征)的药物治疗,充分了解各种抗抑郁药物的作用机制（正、副作用）： 权衡躯体和精神症状的比重，合理的合并用药，药物作用机制互补 SSRIs：舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰、西酞普兰 SNRI:度洛西汀、文拉法辛、 NaSSA：瑞
18、美隆（米氮平） 抗抑郁药物的增效剂：作用于DA系统，中枢抑制作用，特别是协同治疗呕吐、腹泻等胃肠功能紊乱，以及各种慢性疼痛障碍，药理机制相当于多潘立酮或“ 必利” 镇静、抗焦虑药物：苯二氮卓类；受体阻滞剂； 抗焦虑药物：丁螺环酮、坦度螺酮充分了解功能性躯体综合征的病理-生理机制： 交感功能亢进症状群（5-HT综合征）、副交感功能亢进症状群 功能性胃肠病（如肠激惹、神经性呕吐、腹胀）的机制和治疗 慢性疼痛（瘙痒）的机制和临床治疗,2011年中国专家共识推荐治疗神经系统疾病伴抑郁患者应注意药物相互作用,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理基本原则：药物治疗：急性期应控制症状，达到临床治愈，疗程6-8
19、周巩固期应维持急性期治疗有效药物剂量，酌情维持4-6个月维持治疗酌情处理、如需终止维持治疗，应缓慢减量，以减少撤药综合症其他：心理治疗，家庭社会支持，综合干预注意药物相互作用情况严重或治疗反应差者应及时请精神专科会诊或转诊,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组. 中华内科杂志.2011;50(9):1-7,47,急性期治疗,控制症状，尽量达到临床痊愈 建议足疗程足量 一般24周起效，治疗有效率与时间呈正比关系 用药68周无效，可改用其他作用机制不同的药物,伴躯体疾病和特殊人群对抗抑郁药物的选择,50,总结,综合医院患者抑郁发病率高，识别率低，抑郁严重影响躯体疾病的预后基于评估的治疗(MBC)是抑郁症治疗的新趋势，可快速识别抑郁患者，改善抑郁患者的治疗结局PHQ-9是简单、可信且有效的抑郁筛查、评估工具左洛复可作为抑郁症患者初始治疗的佳选,51,Q&A,谢谢,
