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1、鲁志兵 武汉大学人民医院心内科,流出道室性心律失常的特点与消融,鲁志兵 流出道室性心律失常的特点与消融,分 类,右室流出道起源的VAs肺动脉起源的VAs主动脉根部起源的VAs左室流出道起源的VAs左室心外膜起源的VAs,分 类右室流出道起源的VAs,流出道的解剖特点,流出道的解剖特点,I,II,III,avR,avL,avF,典型RVOT-VPB的特点,QRS宽下壁导联直立胸导联移行于V3或以后V1导联多呈QS形,IIIIIIavRavLavF典型RVOT-VPB的特点QR,Anterior,Posterior,Free Wall,Septal,1,3,起源于RVOT的VPB的特点,1,2,3
2、,下壁导联顿挫胸导联移行=V4V2、V3导联S波较深,下壁导联无顿挫胸导联移行V3-V4,I导联判断前后,间隔部,游离壁,AnteriorPosteriorFree WallSept,游离壁,间隔部,游离壁间隔部,体表心电图在RVOT 游离壁起源的VPB的预测价值,RR pattern in all inferior leads：所有下壁导联R波顿挫S wave amplitude 3.0mV in lead V2：V2导联S波深度3.0mV,胸导联移行=V4V2、V3导联S波较深,体表心电图在RVOT 游离壁起源的VPB的预测价值RR p,起源部位？,RVOT？,起源部位？RVOT？,三尖瓣
3、环起源,RVOT起源,三尖瓣环 vs RVOT,三尖瓣环起源RVOT起源三尖瓣环 vs RVOT,三尖瓣环前壁起源的VPB与RVOT-VPB的鉴别,相同点：下壁导联直立、胸导联移行区类似鉴别点：I导联在TV直立高大，而在RVOT形态多样并且R低平 avL导联在TV大多直立，而在RVOT深倒,三尖瓣环前壁起源的VPB与RVOT-VPB的鉴别相同点：下壁,RVOT-VPB,起搏标测,激动顺序标测,RVOT-VPB起搏标测激动顺序标测,常规标测的缺点,激动标测费时、需要标测的范围较广电位较小干扰,起搏标测无法夺获，加大电压可夺获，但夺获大片心肌主观性较强,常规标测的缺点激动标测起搏标测,三维电激动标
4、测Carto,需要稳定、频发的室早,三维电激动标测Carto需要稳定、频发的室早,辅助标测环形标测电极,辅助标测环形标测电极,三维电激动标测Ensite,仅需一个早搏即可完成标测,三维电激动标测Ensite仅需一个早搏即可完成标测,起源部位？,起源部位？,PA起源的室性早搏的特点,与RVOT-VPB难于区分,PA起源的室性早搏的特点与RVOT-VPB难于区分,PA起源的室性早搏,消融前,消融后,PA起源的室性早搏消融前消融后,PVC1：起源于RVOT起搏标测和激动标测靶点良好,放电后室早形态发生改变PVC2起搏标测和激动标测最佳靶点位于肺动脉,PVC1：起源于RVOT放电后室早形态发生改变PV
5、C2,靶点窦律下高频电位VPB时高频电位领先放电消融后室早消失,靶点窦律下高频电位,第一次放电RVOT间隔-32ms,第二次放电RVOT-18ms,第三次放电PA-47ms,室早形态发生多次改变,第一次放电第二次放电第三次放电室早形态发生多次改变,室早形态改变可能的机制,室早形态改变可能的机制,流出道室性心律失常的特点与消融医学课件,18ms,18ms,流出道室性心律失常的特点与消融医学课件,LAO,RAO,第一次放电,LAORAO第一次放电,放电前,放电后,放电前放电后,15ms,第二种VPB,15ms第二种VPB,第二种VPB,第二种VPB,第二次放电,第一次放电,第二次放电第一次放电,第
6、二种VPB 放电过程中,第二种VPB 放电过程中,第三种VPB,第三种VPB,第三种VPB,第三种VPB,第三种VPB,第三种VPB,第三种VPB,25ms,第三种VPB25ms,第三种VPB,第三种VPB,流出道室性心律失常的特点与消融医学课件,主动脉根部起源VPB的特点,QRS较宽下壁导联直立胸导联移行于V2或V2-V3V1导联多呈rS形,主动脉根部起源QRS较宽,二尖瓣环起源的 PVC,二尖瓣环起源的 PVC,I,II,III,avR,avL,avF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,起源部位？,V1呈rS形但胸导联移行于V3-V4,IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V
7、6起源部,流出道室性心律失常的特点与消融医学课件,RAO,LAO,RAOLAO,鉴别方法之一：CS电极深插或微电极,鉴别方法之一：,流出道室性心律失常的特点与消融医学课件,流出道室性心律失常的特点与消融医学课件,心电图特征Chun et al. Herz 2019;32:226232,心电图特征Chun et al. Herz 2019;3,主动脉根部起源的VT,起源部位,主动脉根部起源的VT 起源部位n左冠窦右冠窦无冠窦左右冠窦交,右冠窦,左冠窦,无冠窦,被心肌和少量纤维组织包绕,大量脂肪组织和纤维组织,临床意义：左冠窦和右冠窦起源的VPB多见，而无冠窦起源的VPB少见,右冠窦左冠窦无冠窦被
8、心肌和少量纤维组织包绕大量脂肪组织和纤维,流出道室性心律失常的特点与消融医学课件,左右冠窦连接部位（L-RCC)起源的VPB,符合瓦氏窦起源的VPB的特点，V1V3至少一个导联呈qrS型,左右冠窦连接部位（L-RCC)起源的VPB符合瓦氏窦起源的V,从 L-RCC 起搏,qrS in V1-V3,从 L-RCC 起搏qrS in V1-V3,流出道室性心律失常的特点与消融医学课件,瓦氏窦起源的VPB消融时避免损伤冠脉需要冠脉造影确认,瓦氏窦起源的VPB,IIIIIIAVRAVLAVFV1V2V3V4V5V6,左冠窦起源的VPB,I左冠窦起源的VPB,IIIIIIAVRAVLAVFV1V2V3V
9、4V5V6RFA,左冠窦内消融,-40ms,I左冠窦内消融-40ms,左冠窦起搏时VT形态与自发VT一致,左冠窦起搏VT,自发VT,Kanagaratnam et al. JACC 2019;37:1408 14,左冠窦起搏时VT形态与自发VT一致左冠窦起搏VT自发VTKa,VPB患者左冠窦记录到的最早激动,Sinus beat,VPB,VPB患者左冠窦记录到的最早激动Sinus beatVPB,右冠窦起搏时PVC形态与自发PVC一致,Storey et al. JCE 2019;13:1050-1053,右冠窦起搏时PVC形态与自发PVC一致自发RVOT起搏自发R,主动脉窦消融优先选择冷冻消
10、融法,dAvila et al. JICE 2019;16:3138,主动脉窦消融优先选择冷冻消融法dAvila et al.,Standard RF Lesion,Cryoablation Lesion,Lesion depth,Short axis,Long axis,Standard RF LesionCryoablation,消融导管位于无冠窦,消融导管位于无冠窦,I,II,III,avR,avL,avF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6,流出道室性心律失常的特点与消融医学课件,流出道室性心律失常的特点与消融医学课件,流出道室性
11、心律失常的特点与消融医学课件,放电时出现III度AVB,放电时出现III度AVB,III度伴交界性心律 HR 55bpm,III度伴交界性心律 HR 55bpm,36秒,III度伴交界性心律 HR 55bpm,36秒III度伴交界性心律 HR 55bpm,LVOT起源的VPB,主动脉瓣下心电图与瓦氏窦起源VPB相似缺乏特异性的鉴别点,LVOT起源的VPB主动脉瓣下,LVOT (瓣下),LVOT (瓣下),起 源 部 位？,起 源 部 位？,心外膜VPB、VT的心电图特点,心外膜VPB、VT的心电图特点,心外膜室速体表标准12导联EKG特点,假波（Pseudodelta Wave） 34 ms
12、R波峰值时限增宽（Intrinsicoid Deflection Time, ID）85 ms 胸前导联R波起点到QRS波最低点时限增宽（RS） 121 ms,心外膜室速体表标准12导联EKG特点假波（Pseudode,心外膜室速体表标准12导联EKG特点,最大偏转指数（maximum deflection index） 0.55,心外膜室速体表标准12导联EKG特点最大偏转指数（maxim,Pseudo-delta wave,MDI：maximum deflection index = 0.55,MDI=TMD/QRSd,TMD: the earliest time to maximal d
13、eflection,QRSd: the total duration of QRS complex,Pseudo-delta waveMDI：maximum d,Guide wire,CS,needle,contrast,Guide wire,LAO,LAO,Slide kindly provided by: E Sosa, M Scanavacca, A dAvila, University of So Paulo.,Guide wireCSneedlecontrastGuid,Epicardialcatheter,Epicardialcatheter,CS,CS,RV,RV,LAO,LAO
14、,Slide kindly provided by: E Sosa, M Scanavacca, A dAvila, University of So Paulo.,EpicardialEpicardialCSCSRVRVLA,起源于心外膜的室性早搏2.5F catheter,Ablationcatheter,Ablation,心外膜VPB、VT的分布,特发性VT,前室间静脉,心中静脉,心大静脉,心外膜VPB、VT的分布特发性VT前室间静脉心中静脉心大静脉,流出道室性心律失常的特点与消融医学课件,RCC,LAO,RAO,RCCLAORAO,25 s,25 s,起搏标测无法夺获,起搏标测无法夺获,12 s,12 s,优势传导现象,Yamada et al. JACC 2019;50:88491,优势传导现象Yamada et al. JACC 2,流出道室性心律失常的特点与消融医学课件,流出道室性心律失常的特点与消融医学课件,流出道室性心律失常的特点与消融医学课件,流出道室性心律失常的特点与消融医学课件,Thank You !,Thank You !,谢谢！,供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎(讲课2019)脊髓灰质炎(讲课2019),谢谢！供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸,
