消化疾病病史采集ppt课件.ppt

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1、消化疾病病史采集,病史采集,腋窝：36 -37(安全、方便，不易发生交叉感染，较常应用) 舌下：36.3 -37.2（准确） 直肠：36.5 -37.7（多用于小儿、神志不清）,现病史,相关病史,病因、诱因主要症状特点伴随症状发病后的一般情况诊疗经过,如何围绕病情，有条理、重点突出地询问病史？,有无药物过敏史相关病史,消化疾病主要症状,恶心与呕吐呕血与血便腹痛腹泻黄疸,恶心与呕吐,概述,呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物，通过食管逆流出口腔的一种复杂的反射动作恶心常为呕吐的前驱感觉，也可单独出现，主要表现为上腹部的特殊不适感，常伴有头晕、流涎、脉搏缓慢、血压降低等迷走神经兴奋症状。,恶心与呕吐

2、的常见病因,(一)反射性呕吐咽部刺激消化道疾病肝、胆、胰及腹膜疾病心血管疾病泌尿系统疾病,（二）中枢性呕吐中枢神经系统疾病药物或化学毒物的作用内分泌及代谢障碍（三)前庭障碍性呕吐迷路炎、Meniere病、晕动病青光眼,(四)神经性呕吐 为慢性呕吐中较常见的病因。(五)其他全身性疾病 各种感染、急性传染病、高热、休克、中暑、缺氧。（六)妊娠呕吐,现病史问诊要点（针对恶心和呕吐本身）,腋窝：36 -37(安全、方便，不易发生交叉感染，较常应用) 舌下：36.3 -37.2（准确） 直肠：36.5 -37.7（多用于小儿、神志不清） 24小时内波动范围不超过1,2.呕吐发生的时间及与进食的关系 食物

3、未到达胃内就发生呕吐，多为食管的疾病进食后即恶心、呕吐，呕后感觉轻松，常见于急性胃肠炎呕吐多发生在夜间，呕吐物量多，有宿食，常见于幽门梗阻。晨起呕吐见于早期妊娠、慢性酒精中毒。,1.恶心和呕吐的关系呕吐突然发生，不伴有恶心，且伴有明显头痛，常见于中枢神经系统疾病、血管神经性头痛呕吐伴有恶心，常见于消化道和肝、胆、胰腺疾病,现病史问诊要点（针对恶心和呕吐本身）,腋窝：36 -37(安全、方便，不易发生交叉感染，较常应用) 舌下：36.3 -37.2（准确） 直肠：36.5 -37.7（多用于小儿、神志不清） 24小时内波动范围不超过1,4.询问呕吐物的性状呕吐物有酸臭味及隔日的食物，见于胃潴留、

4、幽门梗阻。食后即吐，无酸味，多为食管梗阻。呕吐物含有大量酸性液体多见于十二指肠溃疡、胃泌素瘤。呕吐物为黄绿色的胆汁，可能是十二指肠淤滞。呕吐物有粪臭味，见于小肠梗阻。,3.询问呕吐的特点呕吐不费力，进食即吐，吐出量不多，常因嗅到不愉快的气味或看到厌恶的食物而引起，属于神经性呕吐。呕吐呈喷射状，吐后不感觉轻松常见于颅内压增高。呕吐时呈满口而出状态，常见于幽门梗阻。,现病史问诊要点（伴随症状）,伴腹痛多见于与急腹症有关的疾病伴腹泻多见于胃肠道感染或急性中毒，亦可见于甲状腺危象、Addison病危象伴头痛除需考虑引起颅内高压的疾病外，还应想到偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光不正等。伴眩晕迷路炎、Meni

5、ere病、晕动病，以及氨基糖苷类抗生素所致的前庭功能障碍伴发热、黄疸急性胆道感染或病毒性肝炎黄疸前期,现病史问诊要点（其他）,诊疗经过问诊发病以来是否曾到医院就诊是否做过肝肾功能、血糖及脑脊液等检测，是否做过消化道造影、腹部B型超声、胃镜、结肠镜、头颅CT，检查结果如何。治疗及用药情况，效果如何。患病以来的一般情况问诊患病后的精神、食欲和食量、睡眠、大小便及体重变化,既往史的问诊,既往腹部手术史、用药史，女性患者的月经史。既往有无类似症状发作，有无消化系统疾病，有无肝胆及肾病史，有无糖尿病、高血压及心脑血管病史。,模拟试题,男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐2周诊断：幽门梗阻（胃十二指肠

6、溃疡并发） 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容,（一） 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问（7分）呕吐时间 次数及与腹胀关系呕吐物的性质 气味和容量诱发因素及伴随症状（有无口渴 尿少 乏力 手足搐搦等）发病后进食，睡眠，二便及体重改变情况 1分2 诊疗经过（3分）上消化道造影，胃镜检查结果 内科治疗情况（二） 相关病史（3分）胃 肝 胆病史药物过敏史,消化道出血（呕血、血便）,消化道出血诊断思路与病史采集,是否为消化道出血？ 排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血。 排除进食引起黑便的食物、药物（铁剂，铋剂）是上消化道出血还是下

7、消化道出血？ 呕血还是血便，颜色性状如何？出血量多少？ 有无急性周围循环功能不全的症状目前有无活动性出血？ 动态变化出血部位或病因？ 呕血和/或血便的颜色和性状 伴随症状或既往史,针对呕血本身的问诊,呕吐物的颜色、性状呕血多为棕褐色呈咖啡渣样（水冲后带红色）若出血量大而迅速，则为鲜红色或有血块排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血,针对便血本身的问诊,便血的颜色、性状上消化道出血的黑粪多为柏油样，具备稀、粘、黑、亮四个特点。出血量大，速度快可以呈鲜红血便。小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，也可呈柏油样便；当小肠出血量多、排出较快时，则便血呈暗红色甚至呈较鲜红色的稀便。结肠出血时，往往排出鲜

8、红色或较鲜红的血便。直肠下端出血血色鲜红，与排便有密切关系，排出的粪便与血液不混杂。鲜红色的喷血、粪便带血或手纸带血见于痔、肛裂、肛瘘、直肠息肉及肛门直肠损伤。脓血便或黏液血便见于细菌性痢疾、血吸虫病、阿米巴痢疾、克罗恩病、溃疡性结肠炎、大肠癌等,有无急性周围循环功能不全的症状,皮肤苍白厥冷、头晕、乏力、出汗、脉快、心悸等症状脉搏细弱、呼吸加快、血压下降、休克等急性周围循环功能不全的症状,伴随症状,伴上腹痛消化性溃疡或胃癌伴吞咽不适或吞咽困难反流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室炎、食管癌。先剧烈呕吐胃内容物，而后呕鲜血：见于Mellory-Weiss综合征。在休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症

9、、颅脑外伤等之后发生的呕血：应考虑应激性溃疡的可能伴蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张：提示肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂出血。,伴随症状,伴黄疸：肝硬化、出血性胆管炎、钩端螺旋体病、重型肝炎、壶腹癌等。伴发热：应考虑急性胆管炎、急性传染病、急性出血坏死性肠炎、炎症性肠病伴皮肤黏膜出血：应考虑血液病、败血症、钩端螺旋体病、重型肝炎、尿毒症。伴皮肤黏膜血管瘤或毛细血管扩张：提示上消化道血管瘤或遗传性出血性毛细血管扩张症所致的出血,伴随症状,腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻：细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎。腹痛伴便血还见于急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血管血栓形成或栓塞、膈疝等。便血伴里急后重提

10、示肛门、直肠疾病：常见于痢疾、直肠炎、直肠癌。伴腹部包块：见于肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠、克罗恩病,诊疗经过的问诊,发病以来是否曾到医院就诊是否做过血常规、尿常规、粪便检查，肝肾功能、肿瘤标记物，凝血功能、骨髓细胞学检测？是否做过胃镜或结肠镜检查，消化道造影、腹部B超、腹部CT，MRI、选择性腹腔动脉造影等，检查结果如何？治疗及用药情况，效果如何？,既往史的问诊,有无胃肠道疾病史，有无肝炎、血液病、尿毒症、结缔组织病及恶性肿瘤病史是否使用过抗凝药物，非甾体抗炎药、糖皮质激素及其他药物有无传染病接触史及疫区居住史，有无药物和食物过敏史,呕血/血便诊断流程,模拟试题,60岁，上腹隐痛不

11、适2个月，呕血1天诊断：胃癌要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容,（一）现病史1 根据主诉及相关鉴别询问（7分）呕血诱因 性质 量，是否与胃液相混 隐痛性质 程度 放射，是否与进食有关 是否伴有食欲不振 消瘦 乏力 饮食习惯 二便情况，有无黑便史 2 诊疗经过（3分）内科诊治情况 影像学检查和内镜检查结果 （二） 相关病史（3分）肝胆胰等上腹部脏器疾病史用药情况及药物过敏史,模拟试题,女性，50岁，腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天诊断：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上

12、主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容,（一） 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问（7分）呕血的性质 量 次数是否伴有头晕 心悸 乏力 出汗及黑便等 肝炎 肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史 发病后有无食欲减退 二便颜色变化 皮肤瘙痒 体重改变 此次发病之诱因 2 诊疗经过（3分）原有疾患（肝病）诊疗情况此次发病后处理经过 是否做过上消化道造影（二） 相关病史（3分）胃部疾病史胆道疾病史药物过敏史,模拟试题,女性，43岁，上腹疼痛伴返酸烧心1年，黑便2天诊断：溃疡病出血要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容,（一） 现病史1

13、 根据主诉及相关鉴别询问（7分）上腹痛发作季节 诱因 过程 程度 性质 诱发因素及伴随症状（烧心 反酸 嗳气） 黑便量 色泽及伴随症状（心悸 头晕 出汗）进食 睡眠 体重和小便情况 2 诊疗经过（3分）内科 传染科诊疗情况 1分影像学及内镜诊断情况 1分（二） 相关病史（3分） 肝炎 胆道病史 2分 药物应用情况及药物过敏史 1分,模拟试题,男性，50岁，头晕，乏力3个月，暗红色血便2周诊断：结肠癌要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容,（一） 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问（7分）血便性质与量 次数伴随症状（腹痛 腹胀 腹部包

14、块） 是否伴有大便习惯改变是否伴有消瘦乏力食欲下降，头晕心悸及小 便情况2 诊疗经过（3分）内科 传染科诊疗情况 血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查 情况（二） 相关病史（3分）胃十二指肠疾病 胃肠息肉病史 肝胆疾病史 药物过敏史或抗凝药物应用史,腹 痛（abdominal pain）,重要性,患者最常见的主诉医师最头痛的症状学处理不当最易产生纠纷,腹痛病因分类,腋窝：36 -37(安全、方便，不易发生交叉感染，较常应用) 舌下：36.3 -37.2（准确） 直肠：36.5 -37.7（多用于小儿、神志不清） 24小时内波动范围不超过1,腹腔内脏器的慢性炎症：食管、 胃、胆囊或胆道、胰

15、腺、结核性 腹膜炎、炎症性肠病。溃疡：胃、十二指肠溃疡腹腔内脏器的扭转或梗阻：慢性 胃扭转、肠扭转 腹腔内脏器的包膜张力增加：肝淤 血、肝炎、肝脓肿、肝癌中毒或代谢性疾病 铅中毒、尿毒症肿瘤 肿瘤压迫和浸润。胃肠神经功能紊乱,急性腹痛,慢性腹痛,1腹腔内脏器病变炎症：胃肠、胆囊、胰腺、腹膜穿孔：胃、肠、胆囊穿孔梗阻：肠梗阻、胆或输尿管结石扭转，胃、大网膜或卵巢囊肿破裂：肝脾、异位妊娠或卵巢囊肿血管病变：肠系膜、腹主动脉瘤、脾 或肾梗死。2腹腔外脏器病变腹壁或胸腔疾病全身性疾病（过敏 、中毒及代谢、神经精神疾病 ）,腹痛发生的三种基本机制,原因复杂，引起腹痛机制各异,认真了解病史,作出正确的诊断

16、,联系病理生理改变,进行全面的体格检查和必要的辅助检查（包括化验检查与器械检查）,综合分析,腹痛诊断思路与病史采集,是急性腹痛还是慢性腹痛？ 起病急缓、病程长短? 有无急腹症存在？是否需要手术治疗？病变所在部位：腹外？腹壁？腹腔那个脏器？ 疼痛的部位，疼痛的性质与程度 ，腹痛与体位的关系 ，诱发加剧或缓解疼痛的因素 腹痛的病因是什么？ 相关（症状或体征）鉴别问诊,诊疗经过问诊,既往史的问诊,有助于腹痛诊断的现病史采集要点,腹痛部位及其放射部位腹痛性质和程度诱发因素发作时间与体位的关系伴随症状,腹痛部位及其放射部位,腹痛的部位常为病变所在部位，但应注意许多内脏性疼痛常定位模糊，压痛的部位较自觉疼

17、痛的部位更重要疼痛的放射部位对诊断有提示作用广泛性腹痛可为腹膜的病变，不定位的腹痛可见于血卟啉病、腹型癫痫、铅中毒、腹型过敏性紫癜。,导致腹痛的疾病及其腹痛部位,波及全腹-穿孔转移痛-阑尾炎牵涉痛-胆道疾病、 胰腺炎放射痛-泌尿系结石,急腹痛的部位变化和/或放射部位,分析腹痛的性质和程度与病变性质的关系,腋窝：36 -37(安全、方便，不易发生交叉感染，较常应用) 舌下：36.3 -37.2（准确） 直肠：36.5 -37.7（多用于小儿、神志不清） 24小时内波动范围不超过1,腹痛性质实质性脏器的病变多表现为持续性疼痈空腔脏器的病变多表现为阵发性绞痛持续性腹痛伴阵发性加重 炎症和梗阻并存阵发

18、性剑突下钻顶样疼痛 胆道蛔虫症广泛性剧痛伴腹肌紧张 急性弥漫性腹膜炎,腹痛缓急渐进加重炎症突发剧痛破裂、穿孔、梗阻、绞窄、扭转腹痛程度剧烈的疼痛多被患者描述为刀割样痛、绞痛较缓和的疼痛被描述为酸痛胀痛,判别腹痛发作时间与体位的关系,腋窝：36 -37(安全、方便，不易发生交叉感染，较常应用) 舌下：36.3 -37.2（准确） 直肠：36.5 -37.7（多用于小儿、神志不清） 24小时内波动范围不超过1,腹痛与体位的关系腹痛辗转不安、喜按见于胆道蛔虫症。腹痛体位固定、拒按见于急性腹膜炎。左侧卧位腹痛减轻见于胃黏膜脱垂。膝胸或俯卧位腹痛，呕吐后症状缓解见于十二指肠淤积症。躯体前屈时剑下烧灼痛明

19、显，而直立时减轻见于反流性食管炎。,腹痛发作时间餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡；宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；卵泡破裂者发作在月经间期,发病前曾饱餐或过量脂肪餐应考虑胆囊炎和胰腺炎的可能。急性腹膜炎腹痛在静卧时减轻，腹壁加压或改变体位时加重。铅绞痛时患者常喜按。暴食是急性胃扩张的诱因。暴力作用常是肝、脾破裂的原因。急性出血坏死性肠炎多与饮食不洁有关,识别诱发加剧或缓解疼痛的因素,腹痛的伴随症状及其临床诊断线索,伴发热腹腔脏器炎症、脓肿、结缔组织病、恶性肿瘤。伴呕吐食管疾病、胃肠道梗阻、腹腔脏器炎症、胆道或泌尿系结石伴腹泻胃肠

20、炎性疾病，慢性胰腺炎、慢性肝胆疾病。伴黄疽与肝胆胰疾病有关，或急性溶血性贫血伴呕血溃疡病、胆道出血、胃癌、急性胃黏膜损害。伴便血痢疾、急性出血性坏死性肠炎、过敏性紫癜、肠套叠、绞窄性肠梗阻、肠系膜动脉血栓、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核及结肠癌,腹痛的伴随症状及其临床诊断线索,伴血尿泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）伴腹胀可能为肠梗阻伴休克主要见于急腹症，腹腔外疾病（心肌梗塞、肺炎）伴心律失常、血压下降应注意急性心肌梗死。伴腹部包块炎性包块、肿瘤、肠套叠、肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转、蛔虫性肠梗阻。,诊疗经过问诊,发病以来是否曾到医院就诊是否做过血、尿、粪的常规检查、血清胆红素、淀粉酶、血糖及血酮等检测

21、，肝、肾功能及电解质的检查对判断病情亦有帮助是否做过腹腔穿刺液的常规、生化及细菌培养是否做过腹部X线平片检查、消化道造影、胆囊、胆管造影、内镜下逆行胰胆管造影及经皮穿刺胆管造影是否做过腹部B型超声、胃镜、结肠镜、头颅CT，检查结果如何？治疗及用药情况，效果如何？,患病以来的一般情况问诊,询问患病后的精神、食欲和食量、睡眠、大小便及体重变化并注意腹痛与精神情绪、进食、睡眠及排便的关系,既往史（相关病史）的问诊,既往有无胆绞痛、肾绞痛，有无消化性溃疡病史，有无类似症状发作史？有无冠心病、房颤，有无腹腔手术史？,模拟试题,简要病史：男性，45岁，饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时诊断：急性胰腺炎要求：

22、你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请回答应如何询问该患者现病史及相关病史的内容?,（一） 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问（7分）腹痛发作情况：部位及放射部位 性质 程度有无进食油腻饮食或饮酒史是否伴有恶心 呕吐 发热 黄疸 腹胀二便情况 2 诊疗经过（3分）内科诊治过程血常规 淀粉酶检查结果 影像学诊断情况（二） 相关病史（3分）胆道系统疾患史胃炎和溃疡病史 酒精性肝病史及药物过敏史,模拟试题,男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时诊断：疾病：溃疡病穿孔要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病

23、史的内容?,（一） 现病史 1 根据主诉及相关鉴别询问（7分）疼痛部位及放射部位 性质 程度 与进食间的关系 2分剧痛发作诱因（生活规律 情绪变化等）及 伴发症状 2分饮食 睡眠 体重 二便等情况 2分近日上腹部症状有无加重 1分2 诊疗经过（3分）“胃痛”诊疗情况 2分X线诊断和胃镜检查所见 1分（二） 相关病史（3分）高血压 胃肠疾病及家族史 1分胆道疾病史 1分药物过敏史 1分,模拟试题,女性，30岁，右下腹痛伴恶心一天诊断：急性阑尾炎要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容?,（一） 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问（7分）

24、腹痛部位及放射部位 性质 程度有无转 移性腹痛 2分诱发因素及伴随症状（发烧 恶心 呕吐） 2分二便（有无腹泻 尿频 尿急 尿痛）及 月经情况 2分有无类似发作史 1分2 诊疗经过（3分）其他科室诊疗情况 2分血 尿 便常规结果 1分（二） 相关病史（3分）胃肠道病史 1分尿路结石史 1分妇科病史 1分,模拟试题,女性，29岁，阴道少量出血，间歇性下腹剧痛6小时诊断：疾病：异位妊娠要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容,（一） 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问（7分）腹痛部位及放射 性质 程度 发作情况有无下坠感等 2分月经 婚姻

25、生产史，末次月经情况 2分诱发因素及有无头晕 乏力 恶心 出汗等 伴随症状 2分进食和二便情况 1分2 诊疗经过（3分）内外科诊疗情况 1分是否作过妇科检查 1分腹部影像学诊断情况 1分（二） 相关病史（3分）有无急腹症史 1分溃疡病及胆道疾病史 1分药物过敏史 1分,模拟试题,男性，25岁，急性腹痛，呕吐，停止排便排气2天诊断：肠梗阻（粘连性，完全性要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容一 问诊内容（10分）,（一） 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问（7分） 疼痛部位 程度及性质 2分 是否伴有腹胀 肠鸣 2分 有无脱水 少尿

26、发热 感染症状 2分 有无腹部手术史 1分2 诊疗经过（3分） 急诊诊疗情况 2分 腹部影像学诊断情况 1分（二） 相关病史（3分） 胃肠道病史 蛔虫感染史 2分 药物过敏史 1分,模拟试题,男性，63岁，右上腹间歇疼痛6年，加重2周诊断：胆囊结石要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容,（一） 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问（7分）疼痛发作时间，诱因，是否饱食后发作 疼痛程度 性质，是否向腰背部放射是否伴有黄疸 发热 恶心 呕吐等食欲 二便 体重有无变化2 诊疗经过（3分）发作后诊疗情况 影像学诊断情况 （二） 相关病史（3分）

27、胃十二指肠溃疡病史肝及泌尿系疾病史药物过敏史,腹泻(diairhea),定义,正常人大便：次数一般为每周3次至每日3次，每日粪便量一般少于200g，粪便含水量为60%80%腹泻：主要是指粪便水分增加，通常伴有排便次数增加。当粪便稀薄（含水量85% ）、日次数增加（3次/日）、排便量增加（ 200g /日），可视为腹泻假性腹泻：仅有大便次数增加而大便量及含水量不增加，常见于胃肠功能失调或肛门直肠疾病大便失禁：为不自主排便，多由神经肌肉性疾病或盆底疾患所致,类型,急性腹泻：起病急骤，病程在3周以下，最长不超过4周慢性腹泻：病程超过6 8周,腹泻病因分类,腋窝：36 -37(安全、方便，不易发生交叉

28、感染，较常应用) 舌下：36.3 -37.2（准确） 直肠：36.5 -37.7（多用于小儿、神志不清） 24小时内波动范围不超过1,1消化系统疾病肠源性：慢性肠道细菌感染；肠道寄生虫病；炎症性肠病；吸收不良综合征；肠道恶性肿瘤；功能性胃源性：慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后。胰源性：慢性胰腺炎、胰腺癌。肝胆源性：肝硬化、阻塞性黄疸 2全身性疾病内分泌代谢障碍性疾病药物过敏及变态反应性肠病。其他：尿毒症、放射性肠炎等。,急性腹泻,慢性腹泻,1急性肠疾病急性肠感染细菌性食物中毒2急性中毒植物性：如毒蕈、桐油。动物性：如河豚、鱼胆。化学毒物：如有机磷、砷等。3急性全身感染4其他变态反应性疾病内分泌疾

29、病药物不良反应：,消化道出血诊断思路与病史采集,是否腹泻？是急性腹泻还是慢性腹泻？（起病急缓、病程）是何部位病变引起腹泻？（小肠或大肠）是什么性质腹泻？（腹泻的次数、形状、排便量 ）腹泻的病因是什么？（伴随症状）,针对腹泻本身的问诊要点,腹泻起病的急缓、病程的长短：起病急伴发热可能是肠道感染。结肠癌引起的腹泻很少超过2年。腹泻的次数、形状、排便量 小肠性腹泻和结肠性腹泻的鉴别要点,针对腹泻本身的问诊要点,急性大量腹泻时，注意询问是否伴有脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒的症状；慢性腹泻注意询问是否伴有营养不良、维生素缺乏、体重减轻的症状,分析腹泻特点，判定腹泻性质,渗透性：肠腔内有大量不被吸收的具

30、渗透活性的溶质致腹泻。多为小肠吸收不良所致。 特点为禁食后腹泻停止， 粪便有大量未完全消化的食物。分泌性：多种病因致肠内水和电解质过度分泌。见于霍乱和VIP瘤 特点为大量水样便无脓血， 禁食后仍腹泻， 无腹痛。渗出性：黏膜大量渗出病理性渗出物。见于结肠感染或非感染疾病 特点为粪便含有渗出液和血，多为左侧结肠病变动力性腹泻：胃肠蠕动过快，以致食糜没有足够时间被消化吸收而排除。见于甲亢、IBS或肾上腺皮质减退危象等 特点为粪便稀烂或水样肠鸣音活跃可伴有腹痛,相关鉴别问诊（伴随症状）,伴重度失水：霍乱或副霍乱、沙门菌食物中毒、尿毒症。伴发热：急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、结肠癌、小肠恶性淋瘤

31、、炎症性肠病、急性血吸虫病、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象等。伴里急后重：急性痢疾、慢性痢疾急性发作、直肠癌等。伴明显体重减轻：消化系癌、吸收不良综合征等,相关鉴别问诊（伴随症状）,伴皮疹：败血症、伤寒与副伤寒、麻疹、变态反应性肠病、过敏性紫癜、糙皮病等。伴关节痛或关节肿痛：溃疡性结肠炎、克罗恩病、结缔组织病、肠结核等。伴腹部包块：肠恶性肿瘤、增殖性肠结核、血吸虫性肉芽肿,诊疗经过问诊,发病以来是否曾到医院就诊是否做过粪便 检查常规镜检、粪便隐血、粪脂定性定量、粪便涂片染色、粪便球杆菌比例或培养、粪便苏丹染色、粪便渗透压检查；是否检查过血常规、血电解质、肝肾功能；是否检查过小肠吸收功能，如D木

32、糖吸收试验、Schilling试验，胰功肽试验、氢呼气试验、乳糖耐受试验；是否检测过盘管活性肠肽、促胰液素、5-羟色胺、P物质、组胺、前列腺素、降钙素、甲状腺素等；是否做过消化道造影、胃镜、结肠镜、小肠黏膜活检、腹部B型超声和腹部CT；是否检查过胃肠通过时间。治疗及用药情况，效果如何,既往史的问诊,询问饮食习惯、有无不洁饮食、聚餐、旅行史，同食者发病情况。询问用药史，特别是抗生素的服用情况药物和食物过敏史、腹部手术和放射治疗史、家族史。,黄疸(jaundice),黄疸诊断程序,是否有黄疸？何种类型黄疸？如为胆汁淤积性黄疸，应鉴别是肝内性还是肝外性？黄疸的原因是什么？,皮肤粘膜黄染的鉴别要点,针

33、对黄疸本身的问诊,确定是否有黄疸：注意与胡萝卜素血症及球结膜下脂肪沉积鉴别。黄疸的诱因、起病急缓，病程长短：黄疸的特点和波动情况：询问胆盐血症的表现：皮肤瘙痒、心动过缓、脂溶性维生素吸收障碍,黄疸的特点和波动情况,腋窝：36 -37(安全、方便，不易发生交叉感染，较常应用) 舌下：36.3 -37.2（准确） 直肠：36.5 -37.7（多用于小儿、神志不清） 24小时内波动范围不超过1,肝细胞性和梗阻性黄疸时尿色加深，甚至呈浓茶色；溶血性黄疸虽有巩膜皮肤黄染，但尿色不深，在急性大量血管内溶血时，尿中出现血红蛋白尿而使尿液呈酱油色。梗阻性黄疸时粪色变淡，甚至完全灰白。,黄染的深浅,尿和粪便的色

34、泽,黄染的深浅不一，与引起黄疸的原发病以及黄疸持续的时间长短有关。溶血性黄疸一般皮肤、黏膜黄染较轻，呈浅柠檬色；肝细胞性黄疸为皮肤、粘膜呈浅黄至深黄色；胆汁淤积性黄疸皮肤呈暗黄色甚至黄绿色。,相关鉴别问诊（伴随症状）,伴发热：见于病毒性肝炎、急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、急性溶血、大叶肺炎。伴上腹剧痛：见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫症。 伴持续右上腹钝痛或胀痛：病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。伴鼻衄及皮肤黏膜瘀点：重症肝细胞性损伤伴消化道出血：见于肝硬化、重症肝炎、壶腹癌。伴肝大：见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞、原发或继发性肝癌。,相关鉴别问诊（伴随症状）,伴脾大：病毒性肝

35、炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、肝硬化、溶血性贫血、淋巴瘤及恶性肿瘤侵及门静脉和脾静脉。伴胆囊肿大：胆总管有梗阻（胰头癌、壶腹癌、胆总管癌）伴腹水：重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌。伴皮肤色素沉着：呈全身性，但脸部尤其是眼眶周围较明显。见于慢性肝病和长期胆道梗阻，。伴浅表淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、恶性肿瘤、淋巴瘤、恶性组织细胞病。伴腹壁静脉曲张：门静脉高压、门静脉或下腔静脉阻塞,诊疗经过问诊,患病以来是否曾到医院就诊是否做过血、尿、便常规检查及骨髓细胞学检查，是否做过肝功能及血脂检查是否做过血浆凝血酶原时间、甲胎蛋白、自身抗体及病毒性肝炎特异性标志的检测是否做过X线腹平片、上消化道造影、

36、胆道造影、经内镜逆行胰胆管造影、经皮肝穿刺胆管造影是否做过腹部B超、腹部CT及磁共振成像检查，是否做过肝穿刺活检及腹腔镜检查等。治疗及用药情况：包括是否服用过糖皮质激素，效果如何,黄疸分类及其检查特征,模拟试题,简要病史：女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天诊断：胆总管结石并发感染要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请回答如何询问该患者现病史及相关病史的内容,（一） 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问（7分）腹痛发作情况（部位，性质是否向右肩部放射） 2分是否伴有恶心 呕吐 皮肤瘙痒和二便颜色改变 2分发热类型 程度，是否伴有寒战 2分有无肝炎接触史，药物中毒史 1分2

37、诊疗经过（3分）急诊诊治情况 1分血尿便与黄疸有关的检查结果 1分影像学诊断情况 1分（二） 相关病史（3分）肝胆系统疾病史 1分有无上腹部手术史 1分药物过敏史 1分,模拟试题,女性，54岁，巩膜皮肤进行性黄染一个月，陶土色大便10天诊断：梗阻性黄疸要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容,（一） 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问（7分）有无肝炎接触史，药物中毒史 2分是否伴有腹痛或腰背痛及发热史 2分是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 2分食欲，体重和睡眠情况 1分2 诊疗经过（3分）内科 传染科诊疗情况 2分影像学诊断情况 1分（二）

38、 相关病史（3分）肝胆系统疾病史 1分胃十二指肠病史 1分药物过敏史 1分,Thank you！,临床表现黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色。急性溶血时可有发热、寒战、头痛、腰背四肢酸痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或浓茶色），严重者可有急性肾功能衰竭。慢性溶血多为先天性，可有贫血和脾大。,溶血性黄疸的病因和临床征象,病因（引起溶血的疾病）先天性溶血性贫血： 珠蛋白生成障碍性贫血、遗传性球形红细胞增多症等后天性获得性溶血性贫血： 自免溶贫、新生儿溶血、不同血型输血后溶血、药物或毒素性溶贫、阵发性睡眠性血红蛋白尿等,实验室检查特点总胆红素升高间接胆红素升高粪胆素增多（粪色加深）尿中尿胆原增

39、多，而胆红素一血红蛋白尿贫血骨髓增生旺盛,临床表现皮肤、粘膜浅黄至深黄色伴乏力、恶心、食欲减退、腹胀、肝区胀痛等症状严重者有出血,肝细胞性黄疸的病因和临床征象,病因（导致肝细胞广泛损害的疾病）病毒性肝炎中毒性肝炎肝癌 钩端螺旋体病 肝硬化,实验室检查特点血中CB与UCB均升高（以前者为主）、尿胆红素阳性尿中尿胆原（+）或（-）肝功能异常,临床表现皮肤呈暗黄色，胆道完全梗阻者可呈黄绿或绿褐色。皮肤瘙痒及心动过缓。尿色深如茶水，粪便颜色变浅或呈白陶土色。可有出血,胆汁淤积性黄疸的病因和临床征象,病因肝内胆汁淤积：肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、 寄生虫病等。肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性

40、肝炎、药物性胆汁淤积 、妊娠期黄疸等肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等,实验室检查特点总胆红素升高 结合胆红素升高 粪胆素减少或消失 尿胆原减少或消失， 尿胆红素升高 ，尿色深,三种常见黄疸的临床生化特点,习题,1.血清胆红素的正常值为：A. 1.717.1umol/LB. 0.71.7umol/LC. 1.711.7umol/L D. 1.111.7umol/LE. 0.117.7umol/L,2.属于隐性黄疸的血清胆红素是：A. 18umol/LB. 27umol/LC. 45umol/L D. 54umol/LE. 36umol/L,习题,3.血清直接胆红素与正常胆红素

41、之比大于多少为阻塞性黄疸？A. 20%B. 30%C. 40% D. 50%E. 60%,4.过多食用含有胡萝卜素的食物可使皮肤黄染，但一般不发生于A.足底B.前额C.手掌D.巩膜和口腔粘膜E.鼻部及双颊部,习题,5.下列哪种疾病引起的黄疸主要为肝细胞性黄疸？A.胆管结石B.中毒性肝炎C.毛细胆管型病毒性肝炎D.原发性胆汁性肝硬化E.胆总管狭窄,6.对黄疸原因的辅助检查中，区分肝内、外胆管阻塞的部位，哪项最好？A.十二指肠引流B.经十二指肠镜逆行胰胆管造影C.经皮肝穿胆管造影D. B超E.腹部CT,明确有无胆管机械性梗阻的特殊检查,B超：简便、实用、经济腹部平片：发现胆道钙化结石CT：显示肝、胆、胰病变 ERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病MRCP：无胰腺并发症，准确率与ERCP相似PTC：清楚显示整个胆道系统及其阻塞部位,阻塞性黄疸征象胆管扩张胆管狭窄胆管异物管外压迫,