溶栓的筛选和决策ppt课件.ppt

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1、急性脑梗死溶栓的筛选和决策,上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科 翟宇,溶栓治疗是目前证实的缺血性脑卒中最积极有效的方法！,1996年美国的NINDS试验首次证实3小时内静脉r-tPA 治疗急性脑梗死有效基于NINDS标准，我国在2004年批准了r-tPA用于急性脑梗死2008年，ECASS-3证实脑卒中发病后3 -4.5小时内静脉溶栓仍有效。2013年美国心脏协会卒中协会基于不断的循证依据更新取代了2007 年和2009 年急性缺血性卒中治疗的指南，旨对溶栓质量的控制。2014年中国急性缺血性卒中诊治指南,r-tPA的临床应用现状,尽管级推荐，但卒中患者接受r-tPA治疗仍屈指可数我国

2、只有20%在发病3小时内被送到医院， 12.6% 的患者适合溶栓治疗， 1.6%接受r-tPA溶栓治疗发病2小时内被送到医院接受r-tPA溶栓治疗 美国70% 中国仅9%,如何提高溶栓率和溶栓质量？,重视卒中医疗系统的整体概念和体现卒中医疗的各个细节，从患者的识别到紧急医疗服务启动、转运、分诊，到在急诊室和卒中单元的最初几个小时完善院前宣教和急救系统保持卒中绿色通道畅通，各相关科室的密切合作提高成功率，减少并发症,幕上缺血性卒中急性期估计丧失的神经元,急诊诊断与评估应考虑的问题,是否卒中？卒中的性质？（缺血性还是出血性卒中） 除脑部病变外，还要排除高血压病、低血糖、高血糖、以及躯体重要脏器（肝

3、、肾等）功能严重障碍引起的急性脑部病变,溶栓患者的入选标准,年龄岁诊断明确由缺血性卒中引起的神经功能缺损发病时间.小时内患者或家属知情同意（益处和风险药物 重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA） 0.9 mg/kg, 总量 90 mg 10% 5分钟内静脉推注，剩余的90%在1h以内以微泵注入完成,发病3小时以内的缺血性卒中患者静脉rtPA溶栓禁忌症,绝对禁忌症:严重头颅外伤或3个月内已发生过卒中症状提示蛛网膜下腔出血7天内在无法压迫的部位进行过动脉穿刺既往有颅内出血病史近期行颅内手术或脊柱内手术动脉压较高水平（收缩压185 mm Hg，舒张压110 mm Hg）活动性内出血有急性出血因素，包括

4、血小板计数1.7 或 PT 15秒目前使用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂，并伴随试验室指标升高（aPTT, INR, 血小板计数,ECT; TT; 或Xa因子活性）血糖1/3大脑半球）,相对禁忌症：,根据近期病史以及某些情形，权重风险和获益后，患者可在忽略一项或某些禁忌症的情况下接受溶栓治疗，在以下情况中可在充分考虑风险及获益后进行静脉rtPA治疗。仅有微小或短暂的卒中症状（自行好转）妊娠癫痫发作后残留神经损伤继发于卒中而非癫痫近14天内行重大手术或严重外伤消化道恶性肿瘤或出血病史（21天内） 伴未破颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中,症状发生3-4.5小时内 急性缺血性卒中患者进行静脉rt

5、PA溶栓的相对禁忌症,年龄80岁严重卒中（NIHSS25）口服抗凝血剂既往有糖尿病合并缺血性卒中的病史,溶栓临床应用所面临的问题,如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？ 在用抗血小板药或抗凝药？如何预测出血风险？,如何确定卒中发生时间？,对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时间；如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作

6、则起病时间应从新症状出来时开始算。,醒后卒中溶栓不容忽略的人群,醒后卒中（Wake-up strokes, WUS)， 是指睡觉时无新发卒中症状,但觉醒后被患者本人或目击者发现有卒中症状的急性脑梗死患者。 占所有缺血性卒中的8%28%，平均25%。清醒后1小时内多见。0:006:00（13%）6:0012:00（57%）12:0018:00（14%）18:0024:00（16%）,临床研究,Barreto等分析46例r-tPA溶栓和34例未溶栓WUS发现，虽WUS溶栓组有2例因颅内出血而死亡，但总体上临床结局显著改善。同时，WUS溶栓组与174例发病时间确切的3h内静脉溶栓脑梗死相比，两组安全

7、性和临床结局差异均无统计学意义，表明WUS溶栓可能安全有效。Natarajan等报道30例发病时间超过8h的急性脑梗死（包括WUS)经药物溶栓、机械取栓或血管成形术等血管内再通治疗后神经功能显著改善。,神经影像学可使更多醒后卒中患者从溶栓中获益。,可用于临床早期诊断缺血半暗带的检查包括: 正电子发射断层扫描、单光子发射计算机断层扫描、磁共振弥散加权/灌注加权成像及CT灌注成像（CTP) 多模式CT以快速、简便、费效比高而被广泛应用。CT平扫可排除颅内出血；CTA能发现大血管狭窄及闭塞血管周围侧支循环情况;CTP 能评价缺血脑组织部位、范围和严重程度 ASPECTS与CTA不匹配、 DWI-PW

8、I匹配与否等有助于治疗决策。 积极治疗醒后卒中的时代已来临,溶栓临床应用所面临的问题,如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？ 在用抗血小板药或抗凝药？ 如何预测出血风险？,小卒中是否需要行溶栓治疗？,接受溶栓治疗的轻度卒中患者其出现并发症的几率并不高美国的 Romano 教授等进行了一项研究，纳入 2010 年 5 月 1 日 -2012 年 10 月 1 日间就诊的接受静脉 rtPA 治疗的 33995 例急性缺血性卒中患者，其中7621 例（22.4%）患者 NIHSS 评分5 分，5910 例患者完

9、成了所有数据的分析。症状性颅内出血 1.8%、危及生命或重度全身性出血 0.2%、其他严重并发症 1.8%、不明原因的并发症 2.4%。短期预后较差的相关因素包括：高龄、黑人、糖尿病、DTN长、就诊晚等Romano .et Outcomes in mild acute ischemic stroke treated with intravenous thrombolysis: a retrospective analysis of the Get With the Guidelines-Stroke registry.JAMA Neurol 2015 Apr;72(4):423-31,10%由

10、于症状轻而未溶栓者早期神经功能恶化，20%结局差 因为大动脉闭塞,疑似TIA患者溶栓是否安全和有意义？,影像学上无动脉阻塞的缺血性卒中患者也可以获益于溶栓治疗美国肯塔基大学的学者进行了一项研究，长达 5 年的回顾性多中心临床试验共纳入 256 名经临床检查、MRI 检查且影像学证实无血管阻塞的缺血性卒中患者。这些患者随机分成两组，其中 103 名患者接受溶栓治疗，153 名未接受溶栓治疗。该研究的主要疗效指标是临床疗效极佳，其定义为 90 天时 mRS 评分为 0-1 分。次要疗效指标是临床疗效良好（mRS 评分为 0-2 分）和临床疗效完美（mRS 评分为 0 分）。安全疗效指标指的是症状性

11、颅内出血的发生率和临床疗效一般（mRS 评分为 4-6 分）。结果显示接受溶栓治疗的患者有更好的临床疗效。提示缺血性卒中患者，即使影像学上未发现血管阻塞，溶栓治疗利大于弊 Stroke 2014 JUL,溶栓临床应用所面临的问题,如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？ 在用抗血小板药或抗凝药？ 如何预测出血风险？,2015年5月 Medscape最新发布卒中治疗安全实施项目（SITS） 纳入了2002年以来接受溶栓治疗的卒中患者60000例，其中868例（1.5%）卒中患者NIHSS评分25分，19995

12、例（35%）卒中患者NIHSS评分在1525分之间,NIHSS评分20分，风险可能趋于平稳,新指南推荐,发病6h内由大脑中动脉导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐，B级证据）。但是也要避免时间延误。 由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位行动脉溶栓。虽然有在24h内使用的经验，但也应该尽早进行避免时间延误（级推荐，C级证据）。 重症（NIHSS25，CT低密度1/3MCA供血区），静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓,溶栓临床应用所面临的问题,如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上

13、老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？ 在用抗血小板药或抗凝药？ 如何预测出血风险？,年龄80岁患者溶栓,整体虽然预后较差，但溶栓依然优于不溶栓一项包括多个研究5817例患者（其中1585名溶栓，21%80y）分析，以及一项包括13项队列研究资料共3556例rt-PA溶栓患者（其中764例80y）的汇总分析显示，虽然年龄80y者rt-PA静脉溶栓后的整体预后差于80y者，但优于同龄不溶栓者，且并不显著增加sICH风险。1,2IST-3发表之后的最新meta分析也显示与IST-3研究一致的结果，但进一步分析则显示其主要获益来自发病3h亚组，而3-6h亚组获益不明

14、显。3 推荐：3小时内1. Intravenous thrombolysis in acutre ischaemic stroke: a systematic review and meta-alalysis to aid decision making in patients over 80 years of age. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011,82: 712-7172. Influence of age on outcome from thrombolysis in acute stroke: a controlled comparison i

15、n patients form the Virtual International Stroke Trials Archive (VISTA). Stroke, 2010,41: 2840-28483. Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-alaysis. Lancet, 2012,379:2364-2372,溶栓临床应用所面临的问题,如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病

16、人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？ 在用抗血小板药或抗凝药？ 如何预测出血风险？,房颤或其他心源性卒中溶栓,获益明显，虽然其整体预后较非心源性卒中差既往研究显示，该类患者基线NIHSS过高是不良预后的危险因素，1但是rt-PA治疗依然优于不溶栓患者。2,3结论：房颤或其他心源性卒中时间窗内rt-PA溶栓获益明确，不是溶栓禁忌症。1. Predicting prognosis after stroke: A placebo group analysis from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt

17、-PA Stroke Trial. Neurology, 2000, 55: 952-9592. Time course of tissue plasminogen activator-induced recanalization in acute cardioembolic stroke: a case-control study. Stroke, 2001, 32: 2821-2827.3. Efficacy of IV tissue plasminogen activator in acute stroke: Does stroke subtype really matter? Neur

18、ology, 2004, 61: 71-75.,溶栓临床应用所面临的问题,如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？ 在用抗血小板药或抗凝药？ 如何预测出血风险？,后循环卒中,大约1/5的缺血性卒中发生在后循环，基底动脉的闭塞时最严重的卒中早期用于治疗基地动脉血栓形成是由导管血管内介入途径到达栓塞处进行动脉溶栓开放性研究显示静脉用rt-PA溶栓同样有效Lindberg等报道了50例经动脉血管造影证实基底动脉闭塞患者静脉用rt-PA的疗效，发现患者的存活率、血管内再通率以及生活自理能力与血管内治疗组相似一项比较

19、静脉（76例患者）和动脉（344例患者）溶栓的meta分析发现其生存率和预后结果大体相当，24%的动脉溶栓患者和22%的静脉溶栓患者预后良好 Hacke W，et al.Stroke 1988；19:1216-1222 Lindberg PJ，et al.JAMA 2004:1882-1888 Lindberg PJ，et al.Stroke 2006；37:922-928,溶栓临床应用所面临的问题,如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？ 在用抗血小板药或抗凝药？ 如何预测出血风险？,卒中时癫痫,由于依靠

20、临床检查和头CT扫描很难区分缺血性卒中和癫痫发作后的Todd麻痹，目前的指南将卒中发病时出现癫痫的患者排除出溶栓治疗的行列核磁弥散加权成像和灌注加权成像或动脉血管造影、灌注CT或CT动脉血管造影可以用于证实合并癫痫时诊断急性缺血性卒中 Selim M，et al.Cerevascular Dis 2002；14：54-57 Sytaja PN，et al.Stroke 2006:；37:915-917,溶栓临床应用所面临的问题,如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？ 在用抗血小板药或抗凝药？ 如何预测出血

21、风险？,孕妇,对于孕期应用溶栓剂的主要顾虑是对胎盘的影响，有可能导致早产、胎盘早剥或胎儿死亡对怀孕的缺血性卒中患者不宜拒绝行静脉rt-PA治疗，必须仔细权衡风险和收益妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子宫 出血风险，可以考虑静脉使用 rt-PA(Ilb 级推荐，C 级证据）。产后早期（分娩后14 天）的卒中患者，其静脉使用 rt-PA 的安全性及有效性尚不明确 (Ilb 级推荐，C 级证据）；推荐联系妇产科医生会诊，并协助母亲及胎儿的长期管理 ( I 级推荐，C 级 证据）。Lronnsrot G，et al.J Thromb Thrombosis 2006；21:271-276,溶

22、栓临床应用所面临的问题,如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？ 在用抗血小板药或抗凝药？ 如何预测出血风险？,月经期妇女,（1）月经期卒中患者，若既往无月经过多史，静脉使用 rt-PA 可能获益，同时告知患者静脉溶栓治疗期间月经量可能增加 ( Ila 级推荐，C 级证据）。（2）对于既往有月经过多史，但无贫血和低血压的月经期卒中患者，静脉使用 rt-PA 收益大于严重出血的风险 ( Ilb 级推荐， C 级证据）。（3）若患者有近期或活动性阴道流血，且致严重贫血，在静脉使用 rt-PA 之前需联系妇产科医

23、师会诊 ( Ila 级推荐，C 级证据）。（4）对于月经期或阴道流血的卒中患者，静脉使用 rt-PA 后，至少应该监测阴道的流血程度 24 小时以上 ( I 级推荐，C 级证 据）。,溶栓临床应用所面临的问题,如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？ 在用抗血小板药或抗凝药？ 如何预测出血风险？,高血糖,高血糖不仅影响纤溶过程，延迟rt-PA诱导的缺血半暗带的再灌注，而且也和增加脑出血，使预后恶化相关 高血糖可诱导内皮细胞出现各种生化改变，加速损伤缺血区的血管，可能是再灌注后脑出血发生率增加的最主要原因在N

24、INDS试验中，血糖水平高于22.2mmol/L的患者被排除在外 美国心脏病学会和卒中协会的卒中委员会指南并未将高血糖列为禁忌症。卒中发生时血糖11.1mmol/L的患者出血风险也大大增加一项经rt-PA治疗的138例患者的回顾性分析显示，当血糖水平8.4mmol/L时出血的比率明显增加;血糖水平11.1mmol/L和25%的症状性出血率相关,新指南血糖处理推荐,高血糖 ：血糖超过10mmol/L可给予胰岛素降血糖； 血糖应控制在7.7-10mmol/L。低血糖： 血糖低于3.3mmol/L，可给予10%-20%的葡萄糖口 服或注射治疗。低血糖的危害较大，应高度重视,溶栓临床应用所面临的问题,

25、如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？ 在用抗血小板药或抗凝药？ 如何预测出血风险？,抗血小板治疗并非是溶栓禁忌,2016新指南推荐,正在服用单一抗血小板药物的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用 ( I 级 推荐，A 级证据）。正在服用双联抗血小板药物的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用 ( I 级 推荐，B 级证据）。,2016新指南推荐,目前使用抗凝药物华法林，INR1.7 或 PT 15秒，不推荐静脉溶栓

26、应用低分子肝素24小时内不推荐静脉溶栓目前使用新型口服抗凝药物，不推荐静脉溶栓，停用 48小时，可以考虑,溶栓临床应用所面临的问题,如何确定卒中发生时间？症状轻的患者？严重卒中？80岁以上老年人？房颤者？后循环梗死病人？卒中时癫痫？妊娠？月经妇女？高血糖病人？ 在用抗血小板药或抗凝药？ 如何预测出血风险？,HAT Score: 一个简单的预测溶栓后出血的评分量表 (Hemorrhage After Thrombolysis),0分2% ， 1分5%， 2分10%， 3分15%， 3分44%,脑梗死严重程度的预测（CT指标ASPECT评分）,脑梗死CT分型大脑梗死大梗死：病灶直径5cm，病变范围

27、超过一个脑叶。中梗死：病灶直径35cm，病变范围小于一个脑叶。小梗死：病灶直径1.53cm。腔梗：病灶直径1.5cm。多发性脑梗塞： 多个中、小脑梗塞及腔梗。小脑梗死脑干梗死,脑梗死早期CT评分（ASPECT）观察三个标准层面的CT梗死灶（基底节平面，脑室体平面，小脑幕下平面）共14个部位（C、L、IC、I、M1M6、A 、P、Po 和 Cb ）。ASPECT评分14 所有14个区域总分，评分越高预后越好大脑中动脉相关的ASPECT评分10 MCA相关的10个区域总分,脑梗死早期CT评分（ASPECT）,C,L,IC,I,A,P,M1,M2,M3,M4,M5,M6,Po,M4,M5,M6,A,

28、P,A,P,M3,M2,M1,L,I,C,IC,基底节平面观察9各部位,脑室体平面观察35各部位,小脑幕下平面观察2各部位,脑梗死早期CT评分（ASPECT）意义,评分标准：最初值为14分，早期缺血改变每累及一个区域减1分。ASPECT评分14 所有14个区域总分，评分越高预后越好预后评定大脑中动脉相关的10个区域（C、L、IC、I、M1M6）。大脑中动脉相关的ASPECT评分10 MCA相关的10个区域总分，0分：提示弥漫性缺血累及整个大脑中动脉。7分：提示病人3个月后很有希望独立生活，而7分：提示病人不能独立生活或死亡的可能性较大。如果ASPECT评分7，其溶栓后脑出血的危险性是评分7的1

29、4倍。,急诊缺血性卒中急救优化流程,小于4.5小时,静脉溶栓,CTA或DSA,侧枝好，大动脉闭塞,动脉内介入,单纯药物治疗,侧枝不好或者无大动脉闭塞,大于4.5小时，又小于12小时,CTA或DSA,侧枝好，大动脉闭塞,动脉内介入,单纯药物治疗,侧枝不好或者无大动脉闭塞,ASPECT评分7,ASPECT评分7,静脉内溶栓,同样的血管闭塞患者，可以有不同的预后：年轻、有良好侧枝循环、早期栓子自发再通的患者，其耐受缺血的能力可能更持久；而高龄、侧枝循环差、糖尿病患者可能很快就形成梗死核心区。,DW1 异常: 类似于核心区Perfusion 异常: 低灌注区Diffusion/Perfusion Mi

30、smatch=Penumbra,2015急性缺血性卒中血管内治疗中国指南,患者的选择推荐(1)实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞(I类推荐，A级证据)。(2)发病3h内NIHSS评分9分或发病6h内NIHSS评分7分时，提示存在大血管闭塞(a类推荐，B级证据)。(3)不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗(类推荐，C级证据)。大面积梗死定义为CT或DWI影像的ASPECTS评分1/3MCA供血区。确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择。与血管内治疗功能性预后相关(a类推荐，B级证据)。(4)单纯高龄的大血管闭塞患者可以选择血管内治疗(I类推荐，A级证据

31、)。,动脉溶栓,(1)动脉溶栓开始时间越早临床预后越好(I类推荐，B级证据)(2)动脉溶栓需要在由多学科协作的急诊绿色通道及神经介入条件的医院实施(I类推荐，C级证据)。(3)可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓(A类推荐，B级证据)。发病6小时内的MCA供血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓(I类推荐，B级证据)。(4)急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24h(b类推荐，C级证据)。,溶栓流程优化,保持绿色通道畅通简化验血项目常备即可取用的爱通立，避免时间延误急诊就地溶栓，避免血压波动准备溶栓者，应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg，否则易引起出血， 建议先予负荷量降压药物掌握动静脉溶栓指征，减少并发症建立溶栓数据库，持续质量改进,急性缺血性卒中血管再通的质量保证,积极认真的态度迅速准确的判断合理有效的措施,