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1、,淋巴瘤lymphoma,江汉大学附属同仁医院/武汉 市第三医院血液内分泌内科 干定云,学习目的与要求,掌握淋巴瘤的病理分型，临床表现和分期，辅助检查，诊断与鉴别诊断及治疗,概 述,起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤，发病率占所有恶性肿瘤的第11-13位可发生于身体任何部位，淋巴结、扁桃体、脾及骨髓最易受累无痛性进行性淋巴结肿大是特征性临床表现诊断及分型依赖病理，分为HL及NHL治疗措施的选择取决于病理分型及分期,病因和发病机制,淋巴瘤病理和分型,正常滤泡结构为大量异常淋巴瘤细胞或组织细胞破坏被膜周围组织有上述细胞浸润被膜及被膜下窦也被破坏 分型：霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma,
2、HL) 非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma,NHL),正常淋巴结结构,霍 奇 金 淋 巴 瘤,病理分型主要原发于淋巴结，特点是淋巴结进行性肿大，典型的病理特征是R-S细胞存在于不同类型反应性炎细胞的特征性背景中，并伴有不同程度的纤维化。1、1965 Rey会议2、2001 WHO分类,病 理,RS细胞大小不一，核可呈镜影状、多核。染质粗细不等，核仁大而明显,HL的组织分型（1965年Rye会议）,类型 R-S细胞 临床特点 淋巴细胞为主型 少见 局限 预后良好结节硬化型 明显可见 年轻发病 预后相对好混合细胞型 大量存在 易播散 预后相对差淋巴细胞耗竭型 数量不等 老年多
3、见 预后最差,nodular sclerosis,mixed cellularity,lymphocyte depleted,lymphocyte-rich,HL的组织分型（2001WHO）,HL: NLP,CHL: RS,HL组织分型,国内以混合细胞型为最常见结节硬化型次之，其他各型少见部分患者可发生类型转化，仅结节硬化型较为固定。,非霍奇金淋巴瘤,NHL是一组具有不同的组织学特点和起病部位的淋巴瘤，易具有早期远处扩散。,非霍奇金淋巴瘤病理,异质性疾病不同形态、不同免疫特征的恶性细胞，组织学结构不同同一病灶有不同分化阶段的瘤细胞组织学类型可转化,非霍奇金淋巴瘤的病理,外观：呈鱼肉样镜下：正常
4、淋巴结结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦可消失，增生或浸润的淋巴细胞成分单一、排列紧密，大部分为B细胞性。,2008年WHO分类,前驱淋巴细胞肿瘤 B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤 非特指性 B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤 伴频发性遗传学异常 B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤 伴t（9；22）（q34；q11.2）；BCR/ABL B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤 伴t（v；11q23）MLL重排 B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤 伴t（12；21）（p13；q22）；TEL-AML1 B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤 伴低二倍体/超二倍体 母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤 B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤 伴t（5；14）（q
5、31；q32）；IL3-1GH B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤 伴t（1；19）（q23；p13.3）；E2A-PBX1 T淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤,2008年WHO分类,成熟B细胞肿瘤 慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤 B细胞幼淋巴细胞性白血病 脾B细胞边缘区淋巴瘤 多毛细胞白血病 脾B细胞淋巴瘤/白血病，不能分类 脾弥漫性红髓小B细胞淋巴瘤 多毛细胞白血病变异型 淋巴浆细胞性淋巴瘤 Waldenstrom 巨球蛋白血症 重链病 重链病 重链病 重链病 浆细胞骨髓瘤,2008年WHO分类,骨的孤立性浆细胞瘤 骨外浆细胞瘤 结外粘膜相关组织边缘区淋巴瘤 淋巴结边缘区淋巴瘤 儿童淋巴结边
6、缘区淋巴瘤 原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 非特指性 富于T细胞/组织细胞大B细胞淋巴瘤 原发性中枢神经系统DLBCL 原发性皮肤DLBCL 老年人EBV阳性DLBCL DLBCL伴慢性炎症 淋巴瘤样肉芽肿病,2008年WHO分类,原发性纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤 血管内大B细胞淋巴瘤 ALK阳性大B细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤 起自HHV8相关多中心性Castleman病的大B细胞淋巴瘤 原发性渗出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 B细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和伯基特淋巴瘤中间特点 B细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和经典型霍奇金淋巴瘤中间特点,2008年WH
7、O分类,成熟T细胞和NK细胞肿瘤 T细胞幼淋巴瘤性白血病 T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病 慢性NK细胞淋巴组织增生性疾病 侵袭性NK细胞白血病 儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴组织增生性疾病 水疱痘疮样淋巴瘤 成人T细胞白血病/淋巴瘤 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 肠病相关性T细胞淋巴瘤 肝脾T细胞淋巴瘤 皮肤脂膜炎样T细胞淋巴瘤 蕈样肉芽肿,2008年WHO分类,赛塞里综合征 原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴组织增生性疾病 淋巴瘤样丘疹病 原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤 原发性皮肤T细胞淋巴瘤 原发性皮肤CD8阳性侵袭性亲表皮细胞毒性T细胞淋巴瘤 原发性皮肤小/中CD4阳性T细胞淋巴瘤 周围T细胞
8、淋巴瘤，非特指性 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 间变性大细胞淋巴瘤，ALK阳性 间变性大细胞淋巴瘤，ALK阴性,2008年WHO分类,组织细胞和树突细胞肿瘤 组织细胞肉瘤 朗格汉斯组织细胞增生症 朗格汉斯细胞肉瘤 交指数突细胞肉瘤 滤泡树突细胞肉瘤 成纤维细胞性网状细胞肿瘤 中间性树突细胞肿瘤 播散性幼年性黄色肉芽肿,2008年WHO分类,移植后淋巴组织增生性疾病（PTLD) 早期病变 浆细胞增生 传染性单核细胞增多样PTLD 多形性PTLD 单形性PTLD 经典型霍奇金淋巴瘤型PTLD,WHO分型常见NHL类型（10型）,1、边缘区淋巴瘤（MZL) 发生部位在边缘带、即淋巴滤泡及滤泡外套之间
9、结构的淋巴瘤 系B细胞来源，CD5+，表达BCL-2 属惰性淋巴瘤,1、边缘区淋巴瘤,淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（MZL）脾边缘区B细胞淋巴瘤（SMZL）结外粘膜相关性边缘区B细胞淋巴瘤（MALT），可有t（11；18） 包括：甲状腺的桥本甲状腺炎 涎腺的干燥综合症 幽门螺杆菌相关的胃淋巴瘤,2、滤泡性淋巴瘤,发生在生发中心的淋巴瘤 B细胞来源CD5+，CD10+，BCL-2+ bcl-6+，t（14；18） 惰性淋巴瘤，化疗反应好，但不能治愈，病程长，反复复发或转成侵袭性,3、套细胞淋巴瘤,起自滤泡周套细胞内层CD5+，CD23- B细胞，常有t(11;14)，bcl-2+肿瘤细胞由单一套细胞
10、组成，缺乏母细胞惰性淋巴瘤中最具侵袭性,4、弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）,最常见的侵袭性NHL(占35-40%）常有t（3；14），与BCL-2表达有关5年生存率在25%左右，而低危者可达70%左右,DLBCL分型,分型： 根据基因表达谱及CD10、BCL-6、MUM1 免疫染色结果，可将DLBCL分为生发中心型(GCB)非生发中心型(ABC)生发中心型总生存率明显高于非生发中心型,ABC,GCB,CD10,GCB,+,-,BCL-6,+,+,-,-,ABC,MUM1,DLBCL亚型示意图,5、Burkitt淋巴瘤,由形态一致的小无裂细胞组成侵犯血液和骨髓时即为急性淋巴细胞白血病L3型C
11、D20+ 、CD22+、CD5-，伴t（8；14），与MYC基因表达有关增生极快，是严重侵袭性NHL流行区儿童多见，颌骨累及是特点非流行区病变主要累及回肠末端和腹部脏器,6、血管原始免疫细胞性T细胞淋巴瘤,过去认为系一种非恶性免疫性疾病，近来研究确定为侵袭性T细胞淋巴瘤表现：淋巴结肿大、脏器肿大、发热、皮疹、瘙痒、嗜酸性粒细胞增多、免疫学谱异常病理特征：淋巴结多形性浸润，伴高内皮小静脉和滤泡的树突状细胞常显著增生,7、间变性大细胞淋巴瘤（Ki-1淋巴瘤）,细胞形态似RS细胞，易与HL混淆细胞呈CD30+，常有t（2；5）染色体异常常有皮肤侵犯、伴或不伴淋巴结及结外部位免疫表型T细胞型或NK细胞
12、型临床发展迅速，ALK阳性者预后较好,8、外周性T细胞淋巴瘤,肿瘤变的T细胞已向辅助T或抑制T分化CD4+或CD8+，或均阳性为侵袭性淋巴瘤，化疗效果差WF分型为弥漫性混合细胞或大细胞型日本和我国多见，占NHL15-20%,9、成人T细胞白血病/淋巴瘤,周围T细胞淋巴瘤的一个类型，与HTLV-1病毒感染有关，主见于日本及加勒比海肿瘤或白血病细胞具有特殊形态，表达CD3、CD4、CD25和CD52临床常有皮肤、肺及中枢神经系统受累，伴血钙升高，通常伴有免疫缺陷，中位存活期不足一年，我国少见,10、蕈样肉芽肿/赛塞里综合征（MF/SS）,惰性淋巴瘤类型成熟的辅助性T细胞，CD3+、CD4+、 CD
13、8-皮肤淋巴瘤，发展缓慢皮肤病变的特点为表皮浸润，具有微脓肿,临床表现,霍奇金淋巴瘤 全身症状、淋巴结肿大、结外受累非霍奇金淋巴瘤 全身症状、淋巴结肿大、结外受累,霍奇金淋巴瘤临床表现,HL多见于青年，常见症状是无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大(60%-80%)。淋巴结肿大压迫邻近器官的症状。HL侵犯各器官的症状。,霍奇金淋巴瘤临床表现,浅表淋巴结肿大-最为常见（60-80%） 无痛性、进行性，颈部或锁骨上压迫症状-肿大淋巴结压迫周围的组织器官 神经痛、咳嗽、肺不张、脊髓压迫症饮酒痛 饮酒后引起肿瘤部位疼痛，多有纵隔侵犯,HL-结外器官受累,累及脾组织较常见侵犯肺、胸膜较NHL多见侵犯骨组织侵犯
14、肝脏,HL-全身症状,发热 持续发热、周期性发热盗汗 消瘦（6个月10%）皮肤瘙痒（唯一全身症状，女性）乏力,临床分期,HD分期的目的是为了明确病变的分布范围和确切部位，这对决定采用的治疗措施和估计预后有及其重要的意义，也便于治疗前后比较而评价其治疗效果。在国际上广泛应用的分期方法是在Rye会议（1965）的基础上，经AnnArbor会议（1971）修订后确定的。 HD的国际临床分期（AnnArbor会议，1971）标准如下。期：单个淋巴结外器官区受侵犯。E：单个结外器官或部位受侵犯期：在膈肌同侧的两组或多组淋巴结受侵。E：在膈肌同侧的一组或多组淋巴结受侵，伴发局部器官或部位同时受侵犯。,临床
15、分期,期：膈上下淋巴结同时受侵犯E：膈上下淋巴结同时受侵犯，同时伴有局限性结外器官或部位受侵犯。s：膈上下淋巴结同时受侵犯，同时伴有脾脏受侵犯。sE+E+s:一个或多个结外器官广泛性或播散性侵犯，同时伴有局限性结外器官或部位受侵犯，受侵犯部位可用符号表示。肝受侵。期：受侵犯-H+，肺受侵犯-L+，骨髓受侵犯-M+，皮肤受侵犯D+，胸膜受侵犯-P+，胃受侵犯-D+。,临床分期,全身症状分组：每组分为A、B两组。凡有以下症状者为B组，无以下症状为A组。1、发热不是其它原因引起的，经常发热38以上；2、有盗汗；3、体重减轻，无其他病因引起的体重减轻10%以上者。结外器官是指除去淋巴结、脾脏、胸腺、扁
16、桃体环、阑尾及Peyer淋巴结的器官和组织。,非霍奇金淋巴瘤临床表现,全身症状淋巴结肿大结外受累,NHL-结外受累,NHL的病变范围很少呈局限性，多见结外器官受累咽淋巴环病变 软腭、扁桃体 鼻腔及鼻窦肺门、纵隔、心包及心脏受累多见胃肠道 累及小肠（回肠）多见、胃、结肠少。1/4-1/2有肝脏受累中枢神经系统 以累及脑膜及脊髓为主1/3-2/3累及骨髓皮肤受累,NHL-全身症状,NHL与HL不同点： 皮肤瘙痒少见,辅 助 检 查,血液和骨髓象化验检查,影像学检查,病理学检查,剖腹探查,辅助检查,血液和骨髓,血 象 白细胞多正常，淋巴细胞绝对或相对增多 继发自身免疫性溶血或淋巴瘤累及骨髓 血红蛋白
17、下降，不同程度贫血 血小板减少，表现为出血并发ALL时血象及骨髓象同ALL,化验检查,LDH升高提示预后不良ALP及Ca异常提示骨骼累及B细胞淋巴瘤可并发溶贫 抗人球蛋白试验可阳性脑脊液改变累及中枢神经系统,影像学检查,浅表淋巴结检查：超声及核素现象纵隔与肺的检查：胸片、CT腹腔、盆腔检查：CT、B超肝脾检查：CT、B超、核素现象、MRI胃肠道检查：镜检PET检查：诊断、疗效评估、随访,超声见形态异常淋巴结,CT见纵隔多发肿大淋巴结，部分融合成团块状,影像学检查,病理学检查 选取较大淋巴结，完整地取出,确诊及分型的金标准淋巴细胞分化抗原检测 区分B细胞或T细胞、了解淋巴瘤细胞的成熟程度染色体易
18、位检查 t(14;18) 滤泡性淋巴瘤、t(11;18) 边缘区淋巴瘤 t(8;14) Burkitt淋巴瘤、t(11;14) 套细胞淋巴瘤基因重排 PCR技术检测T细胞受体基因重排和B细胞H链基因重排,剖腹探查,为诊断和临床分期提供依据发热待查高度怀疑腹腔淋巴结肿大，无浅表淋巴结或病灶供活检临床常用超声引导下淋巴结穿刺活检术,诊断及分期,诊断：淋巴结或肿块的病理活检分期与分组：Ann Arbor会议标准 病变部位 瘤块大小 症状轻重,Ann Arbor 分期,分期,侵犯范围,侵及单个淋巴结区或淋巴组织（如脾、胸腺、咽淋巴、环）；或一个淋巴结外部位或器官（E）,累及膈同侧的2个或以上的淋巴结区
19、（），或病变局限侵犯结外器官及同侧一个以上淋巴结区（E）,膈上下均有淋巴病变 ()；可伴脾累及（S）：结外器官局限受累（E）：或脾与局限性淋巴器官受累（SE）。,一个或多个结外器官或组织的广泛或播散性受侵,伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓受累均属IV期。,E:结外 X:直径10cm以上巨块；M:骨髓 S:脾脏 H:肝脏 O:骨骼 D:皮肤 P:胸膜 L:肺,Staging of lymphoma,A: absence of B symptomsB: fever, night sweats, weight loss,淋巴瘤分组,按全身症状有无分为A、B二组全身症状包括三方面： 1.发热38以上，连续
20、三天以上，无感染 2.6个月内体重减轻10%以上 3.盗汗,NHL国际预后指数(IPI),每一预后不良因素计数为1分，上述5项指标评分的总和即为IPI，根据IPI进行危险度分型，0-1为低危，2分为中低危，3分为中高危，4-5分为高危。,NHL国际预后指数(IPI),根据危险因素分为四组,鉴别诊断,淋巴结肿大的疾病 淋巴结炎、恶性肿瘤转移其他发热性疾病鉴别 结核、败血症、结缔组织病、坏死性淋巴 结炎、恶组结外淋巴瘤和相应器官的恶性肿瘤,淋巴瘤的治疗,霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤的治疗,以化疗为主的综合治疗 I、II期 对放疗敏感，治愈率达80%以上，毒副反应大，地位被化疗取代 I、
21、II期 4-6周期ABVD 联合20-30Gy 受累野照射 III、IV期 6-8周期ABVD，伴巨大肿块放疗，治愈率达60%以上,霍奇金病治疗方法的选择,霍奇金病的主要联合治疗方案,非霍奇金淋巴瘤的治疗,跳跃性播散、较多结外侵犯、多中心倾向临床分期、扩野照射作用不如HL治疗策略以联合化疗为主,非霍奇金淋巴瘤的治疗,（一）化疗 惰性淋巴瘤：苯丁酸氮芥、环磷酰胺、COP侵袭性淋巴瘤：CHOP、VDLP、ESHAP高度侵袭性：剂量大、疗程长,与其他化疗方案比较，疗效类似而毒性较低，是侵袭性NHL的标准化疗方案,淋巴瘤治疗靶点,CD52,CD22,CD30,CD25,CD20,CD80,CD40,HLA-DR,Proteasome inhibitor bortezomib,NHL治疗-生物治疗,1、抗CD20单克隆抗体-美罗华2、干扰素 对蕈样肉芽肿和滤泡性小裂细胞型有缓解作用3、抗幽门螺杆菌药物 适用于MALT淋巴瘤。4、Bcl-2反义寡核苷酸 可在转录水平和翻译水平抑制特定基因表达,利妥西单抗 一种鼠/人嵌合单克隆抗体,鼠可变区，与B细胞上的CD20特异性结合,人 kappa 恒定区,人 IgG1 Fc 区域 与人效应机制协同作用,嵌合性 IgG1,NHL治疗,造血干细胞移植手术治疗,谢 谢 大 家,
