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1、热射病：致命的中暑,Todays Topics：Heat Stroke,一、概述二、流行病学特点三、辅助检查四、临床表现五、辅助检查六、诊断七、治疗,一、概述,中暑是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称。,热射病（heat stroke，HS）即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过 40C，伴有皮肤灼热、意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）等多器官系统损伤的严重临床综合征。,二、流行病学特点,热射病发病特点热射病发病与 3 个环境因素密切相关：高温、高湿、无风环境。 中暑的气象阈值：日平均气温 30C 或相对
2、湿度 73%。当气温和湿度条件同时存在时，中暑发生率明显增加；日最高气温37C 时中暑人数急剧增加。易感因素。 个体因素：睡眠不足、肥胖、缺乏热习服训练 环境因素：强烈的太阳直射,Heat exchange,三、病理生理,1、产热散热失衡：产热大于散热，体内过多热量蓄积，导致高热；2、直接热损伤；3、内毒素模型学说。,1、机体产热散热失衡,2、直接热损伤,人类临界高体温阈值在41.6-42，45min-8h；极高温度49-50，可耐受5min；高温高湿下，剧烈的运动产热量是休息时候的15-20倍。如果热量不能及时散发，体温每5min便升高1。直接热损伤导致导致蛋白变性，细胞膜完整性受损，细胞骨
3、架与细胞核损伤，最后导致细胞死亡。,3、内毒素模型学说,临床研究发现，热射病的临床表现与脓毒血症或败血症极其相似；热射病患者血浆内毒素水平可高达8ng/ml以上，远超常规致死浓度1ng/ml；近年来的动物实验和众多的临床研究认为：热射病是由热和运动触发，但本质上是由内毒素所驱动的全身炎症反应。,3、内毒素模型学说,大汗,烦躁不安,疲乏无力,湿冷皮肤,弱-快脉搏,头痛,恶心呕吐,头昏眼花,四、临床表现,四、临床表现,热射病热射病典型的临床表现为高热、无汗、昏迷。发病原因不同，临床表现也有所不同。 劳力型热射病 经典型热射病,劳力型热射病,见于健康年轻人，在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力
4、劳动一段时间后忽感全身不适，发热、头痛、头晕、反应迟钝，或忽然晕倒、神志不清，伴恶心、呕吐、呼吸急促等，继而体温迅速升高达 40C 以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷。皮肤干热，面色潮红或苍白，开始大汗、冷汗，继而无汗，心动过速、休克等。劳力型热射病在热射病基础上伴有严重的横纹肌溶解，故急性肾衰竭、急性肝损害、DIC 出现早，在发病后十几小时甚至几小时即可出现，病情恶化快，病死率极高。,劳力型热射病器官功能受损的表现：,（1）中枢神经系统受损。早期即可出现严重神经系统功能障碍，特征为躁动、谵妄和昏迷。还可出现其他神经学异常表现，包括行为怪异、角弓反张、幻觉、去大脑强直、小脑功能障碍等。,劳力型热射病器
5、官功能受损的表现：,（2）凝血功能障碍。临床表现为皮肤淤斑、穿刺点出血及淤斑、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、颅内出血等。合并 DIC 提示预后不良。,劳力型热射病器官功能受损的表现：,（3）肝功能损害。重度肝损害是劳力型热射病的一个固有特征。天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）在发病后迅速升高，第 3-4 天达峰值，之后逐渐下降，而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后 2472h 开始升高。,劳力型热射病器官功能受损的表现：,（4）肾功能损害。多与横纹肌溶解有关。表现为少尿、无尿，尿色深，为浓茶色或酱油色尿。25%30% 的劳力型热射病患者和
6、 5% 的经典型热射病患者出现急性少尿型肾衰竭。,劳力型热射病器官功能受损的表现：,（5）呼吸功能不全。早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，可发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。,劳力型热射病器官功能受损的表现：,（6）急性胃肠功能损害。腹痛、腹泻、水样便、消化道出血较常见。,劳力型热射病器官功能受损的表现：,（7）心血管功能不全。低血容量性休克，表现为低血压，心动过速（心率大于 130 次 /min）、心律失常等。,劳力型热射病器官功能受损的表现：,（8）横纹肌溶解。表现为肌肉酸痛、僵硬，肌无力、茶色尿，酱油尿，后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征。,经典型热射病,见于年老、体弱和有慢性疾病的
7、患者，一般为逐渐起病。前驱症状不易发现，1-2d 后症状加重，出现神志模糊、谵妄、昏迷等，或有大小便失禁，体温高，可达 40 42C，可有心衰、肾衰等表现。,劳力型热射病与经典型热射病的特征比较,HEAT STROKE1. Dry, hot skin2.Very high body temperature3. Confusion,HEAT EXHAUSTION1. Moist clammy skin2. Normal or subnormal body temperature,Differences between heat stroke and heat exhaustion,五、辅助检查,
8、血常规。发病早期因脱水致血液浓缩可出现血红蛋白（Hb）升高、红细胞比积（HCT）增加，血小板 (PLT) 发病初期正常，继而迅速下降，尤以发病后 1-3d 为甚，最低可小于 10109/L。白细胞（WBC）、中性粒细胞增高，其增高的程度与中暑的严重程度相关，合并感染者明显升高，可伴有 C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白介素 -6（IL-6）升高。,五、辅助检查,电解质：高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症。肾功能：血肌酐（C，）、尿素氮（BUN）、尿酸 （UC）均出现不同程度升高。肝功能：AST、ALT、LDH 早期即显著升高，最高可达 5000U/L 以上，总胆红素（TBil）在 2
9、4-72h 后开始升高，最高可达 300Umol/L 以上，可伴有低蛋白血症。,五、辅助检查,横纹肌溶解：肌酸激酶（CKI000U/L，最高达 300 000400 000U/L，CK 5 000U/L 表明肌肉损伤严重，CK 16 000U/L 提示与急性肾衰竭相关。肌红蛋白（Mb）明显增高，一般血 Mb1000ng/ml，最高可达 70 00080 000ng/ml 或更高；尿 Mb500ng/ml，最高可达 50 000ng/ml或更高。初期血 Mb 高于尿 Mb，随着肾功能恢复，尿 Mb 高于血 Mb。,五、辅助检查,凝血功能凝血功能障碍可在发病第 1 天出现，但更常见于第 2 天和第
10、 3 天。实验室检查指标：PLT00109/L 或进行性下降；纤维蛋白原（Fib）1.5g/L 或进行性下降；D-= 聚体升高或阳性，纤维蛋白原降解产物（FDP）20mg/L，或 3P 试验阳性；凝血酶原时间（PT）延长 3s 以上，部分活化凝血活酶时间（APTT）延长 lOs 以上。上述检查有 3 项异常者，即可诊断 DIC。发病早期应每 46h 复查凝血功能。,五、辅助检查,动脉血气 常提示代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，高乳酸血症、低氧血症等。尿常规及尿生化尿色为茶色或酱油色，镜检可见大量颗粒管型和红细胞。Mb 增高。粪常规 大便潜血可阳性。,五、辅助检查,心电图 多表现为快速型心律失常。一
11、般为窦性心动过速，室性早搏，有时也可表现为心动过缓，可伴有 T 波及 ST 段异常。头颅 CT 检查发病初期 C T 多无阳性发现，3-5d 后可出现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差者可出现蛛网膜下腔出血。头颅 MRI 检查热射病后期 MRI 表现为基底节、苍白球、双侧内囊、壳核和小脑缺血、软化灶。部分患者 MRI 显示双侧小脑、尾状核、皮质下白质异常和海马区均匀增强。严重者会出现小脑的缺血坏死甚至脑萎缩。,六、诊断,暴露于高温、高湿环境，进行高强度运动，并出现以下临床表现者：严重中枢神经系统功能障碍表现（如昏迷、抽搐、精神错乱）；核心温度高于 40C；皮肤温度升高和（或）持续出汗；肝转氨酶明显升
12、高；血小板明显下降，并很快出现 DIC；肌无力、肌痛、茶色尿；CK 大于 5 倍正常值。,First aid,七、治疗,七、治疗,一是迅速降低核心温度二是血液净化三是防治 DIC。,关键,2015热射病规范化诊断与治疗专家共识（草案）提出了“九早一禁”，现在发展为“十早一禁”,七、治疗,“十早一禁”相关要点,降温的目标，要在0.5小时内将体温降至40，在2小时内降至38.5。冬眠合剂可能会加重肝损害，可应用纳洛酮通过改善体温中枢调节，达到药物降温的目的。扩容目标，在监测血压、心率、尿量等情况下，动态调整输注速度，使尿量维持在200-300ml/h；适时进行利尿，碱化尿液。第1个24小时输液量可
13、达6-10L左右。DIC早期建议补充大量凝血因子、FFP、PLT、冷沉淀，特别强调早期每天要给予600-1000mlFFP，新鲜冰冻血浆10-15ml/kg/天，一天2-4次。期间需要2-4小时检测一次凝血功能。,（一）降温,降温是治疗的首要措施，病死率与体温过高及持续时间密切相关。如果降温延迟，死亡率明显增加。当患者脱离高温环境后立即开始降温，并持续监测体温。降温目标：使核心体温在 10-40min内迅速降至 39C 以下，2h 降至 38.5C 以下。,病房内降温,室温调节在 20-24C；快速静脉输液；降温毯；冰块置于散热较快的区域（双侧颈部、腹股沟和腋下）；用 4C 生理盐水 2005
14、00ml 进行胃灌洗或（和）直肠灌肠；血液净化；联合使用冬眠合剂等。有条件可用血管内降温仪或将患者浸入冷水浴中（水温为 15-20C）。,（二）循环监测与液体复苏循环监测,连续监测血压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度（SPO：）血气，每小时尿量及尿液颜色，必要时监测中心静脉压（CVP）。,液体复苏,首选晶体液，如生理盐水、葡萄糖溶液、林格液，输液速度控制在使尿量保持 200-300ml/h；在尿量充足的情况下，第一个 24h 输液总量可达 6-I0L 左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度；利尿：早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米 10-20mg 静推，之后可根据尿量追加剂
15、量。同时注意监测电解质，及时补钾；碱化尿液：补充碳酸氢钠使尿 pH 5.5。,（三）血液净化（CRRT）,置换液大量持续与血液交换，可以带走大量的热量，迅速降低核心体温清除内毒素及其他炎性介质，控制全身炎症反应，保护脏器功能保护内皮功能，阻止DIC进展治疗横纹肌溶解，替代肾功能温度内环境，纠正电解质紊乱,（三）血液净化（CRRT）,具备以下一条可考虑行持续床旁血滤（CRRT），如有以下两条或两条以上者应立即行血滤治疗。一般物理降温方法无效且体温持续高于 40C 大于 2h；血钾 5.5mmol/L；CK5000U/L，或上升速度超过 1 倍 /12h；少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷；Cr
16、每日递增值44.2mol/L；难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱；血流动力学不稳定；严重感染、脓毒血症；合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征（MODS）。,（三）血液净化（CRRT）,停用 CRRT 指征：生命体征和病情稳定；CK1500 ml/d 或肾功能恢复正常。如其他器官均恢复正常，仅肾功能不能恢复的患者，可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗。,（四）纠正凝血功能紊乱,纠正凝血功能紊乱主要包括先补充凝血因子和后抗凝治疗两个方面。,补充凝血因子：应尽早补充凝血因子（如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、冷沉淀等）。新鲜冰冻血浆：首次剂量为 10-15ml/kg，之后再根据监测的凝血指标
17、追加 200-400ml，将 PT、APTT 恢复至正常水平。冷沉淀：用量 5-10U/ 次。补充血小板：血小板 50109/L，即可输注 1 个治疗量的机采血小板。1 个单位血小板理论上可提高血小板（10-20）109/L抗凝：低分子肝素：每日总量 100-200U/kg，分 2 次皮下注射，1 次 /12h。普通肝素：临床主张采用微量泵静脉泵入给药，每日总量为 1.5-3.0mg/kg。,（五）抗炎及免疫调节,乌司他丁具有显著的抗炎及免疫调节作用，能够减轻全身炎症反应，保护器官功能。推荐剂量为 40-80 万 U，2 次d，疗程 7-l0d。胸腺肽和丙种球蛋白 根据病情应用胸腺肽 1.6m
18、g，1 次 /d 或隔日 1 次，疗程 7-l0d，或丙种球蛋白 iOg/d，疗程 7-10d。,（五）抗炎及免疫调节,糖皮质激素（1）符合下列之一者考虑应用糖皮质激素：持续高热39C，同时肺部影像学出现多发或大片实变和（或）阴影，短期内进展迅速；有明显呼吸窘迫，达到重症 ARDS 诊断标准。（2）用法：成人推荐剂量地塞米松 7.5mg/d，或氢化可的松 200mg/d，或甲泼尼龙 80-120mg/d，静脉滴注，可根据病情及个体差异调整。（3）应同时给予制酸剂和胃黏膜保护剂；监测及控制血糖在 8-l0mmol/L；预防二重感染。,（六）肠内营养,如患者血流动力学及内环境稳定且无消化道出血和麻痹性肠梗阻，应尽早给予肠内营养。,（七）抗感染,早期预防性使用抗生素，如头孢二代抗生素。如有感染，及时留取相关标本行涂片及培养，增加抗生素级别，必要时加用抗真菌药物。,谢谢！,
