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1、中暑和热射病,后勤部医院主治医师 张祝林,几个病例,1、今年5月初，广州日报报道了未满4岁的自闭症患儿佳佳（化名）在广州番禺“天道正气”特殊儿童训练基地突发急病离世，死前曾在27摄氏度的夏日，穿着棉袄进行20公里长途拉练。 2、据深圳市急救中心公布，6月15日至昨日，共接中暑报警22宗，其中1人死亡。死亡案例为一名31岁男子，6月19日在坪山某建筑工地作业时发生中暑随后死亡。3、7月24日，18岁的小田，浙江在秀洲区洪合镇的一家毛衫厂上班。昨天晚上，她在倒毛车间加班的时候，突然间就热得晕倒了。医院诊断为热射病。,几个病例,4、2019年7月30日下午，南京东南大学附属中大医院传出消息，该院收治
2、的南京首例“热射病”患者经抢救无效，不幸去世。，该名患者是一位60多岁老人，7月29日下午，他在南京火车站广场附近草坪上休息，然后就不省人事。路人发现后紧急拨打120急救车，火速把该男子送到中大医院急诊中心。急诊室刘文革主任介绍，老人来医院的时候，面色紫绀，心跳、呼吸都没了，测了下体温有42度，最后确诊是“热射病”。虽然医生奋力抢救，可惜最终还是没能挽救患者的生命。,几个病例,2019年湖南长沙举行万米长跑，出现一例热射病人。二区7月1日举行万米比赛，出现2例热射病人。,中暑,定义：高温或伴高湿环境下，人体散热功能障碍，水电解质代谢紊乱，神经功能损害引起的一组急性病。人体在高温和热辐射的长时间
3、作用下，机体体温调节出现障碍，汗腺功能衰竭，水电解质丢失过多，是机体热平衡机能紊乱而发生的一种热致急症。,人体热平衡, 甲状腺素的产热 体表对流方式 (12%有赖 作用 于与空气的温度差） 细胞膜Na+泵ATP 辐射（60） 的作用 肌肉运动 1020倍，90% 蒸发(25%当环境温度高于 机体温度或因人体剧烈运 动而体温时,尤为重要) 消化过程,胃肠产热 传导（3） 体温的神经调节 （体温调节系统：感受器、效应器、调节器） 影响机体散热的因素：气温、湿度、气流、辐射度,湿度对散热的影响,湿度75%，蒸发量大大降低湿度90-95%，停止蒸发。当环境温度过高时，蒸发是唯一的散热方式。当湿度过高时
4、，蒸发减少或停止，导致体内热量蓄积，机体体温短时快速升高。导致细胞膜和细胞器结构的直接损伤，形成中暑。,中暑的分类,先兆中暑：在高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等，体温正常或略有升高。轻症中暑：除上述症状外，体温往往在38以上，伴有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热，或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等表现。,中暑的分类,重症中暑：1、热痉挛：常发生于初次进入高温环境工作，或运动量过大时，大量出汗仅补水者。是一种短暂的间歇发作的肌肉痉挛，可能与钠盐丢失有关。2、热衰竭：指应激后以血容量不足为特征的一组临床综合症，体液、体钠丢失过多，水电解质紊乱
5、，但无明显中枢神经紊乱的表现。肌肉痉挛伴有四肢末端及口周麻木。注意与热痉挛区别。,中暑的分类,3、热射病：即重症中暑。是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心体温迅速升高，超过40，伴有皮肤灼热，意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）等多器官系统损伤的严重临床综合症。又称日射病。典型表现为高热、无汗、昏迷。发病原因不同，症状也有所不同。,热射病的分类,1、劳力型热射病：见于健康年轻人在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动一段时间后忽感全身不适，发热、头痛、头晕、反应迟钝，或忽然晕倒，神志不清，伴恶心、呕吐、呼吸急促等，继而体温迅速上升高达40以上，出现谵妄、嗜睡和昏迷，面色潮红或苍白，开始大汗、
6、冷汗，继而无汗，心动过速，休克等。强壮，最后一公里。2、经典型热射病：见于年老、体弱和有慢性疾病患者，一般为逐渐起病，12天症状加重。热射病死亡率高达50%以上。,引起热射病的危险因素,1、中暑气象阈值是：日平均温度30或相对湿度73%，温度 37中暑人员急剧增加。2、耐热能力降低。未进行“热习服”训练的官兵是劳力型热射病发生的主要原因。3、个人因素：潜在疾病训练前睡眠不足训练过程中补水不足。4、诊疗因素。不认识中暑误诊率高错过最佳抢救时机。,热射病的临床表现,常见体质较差或重体力劳动者起病急骤闭汗、高热（肛温41，甚至44以上）头痛、呕吐、昏迷、抽搐肝肾功能损害、心脏意外、脑损伤等呼碱、代酸
7、休克、DIC 、ARDS、MODS横纹肌溶解的三联征：肌痛、无力、茶色尿,热射病早期受影响的的器官一次为脑、肝、肾、心脏。心率160180次/分。脉压增大，横纹肌溶解，弥漫性血管内凝血，出现急性肾衰、肝衰、DIC或多器官功能衰竭。,治疗重在预防、及时发现、立即降温,脱离环境、湿润体表、流通空气监测直肠温度迅速降温。降温目标：使核心体温在10-40min内迅速降至39以下，2h降至38.5慎重补液对症支持治疗,降温治疗,物理降温 冰袋摩擦、湿润皮肤、空气流通 冰水浸泡（注意摩擦皮肤，有抽搐可能） 凉水浸泡（11，较安全） 冰水管饲、灌肠危险（水中毒） 体内温度低于39时停止降温 药物降温 氯丙嗪
8、静滴（注意血压）,对症治疗,低血压 大部降温治疗能改善 如低血压持续可输生理盐水500ml 如无好转提示心、血管损害 使用升压药脑保护防止误吸维持生命体征,中暑的预防,改善环境增强体质、注意休息补充盐水正确认识降温措施热适应和热习服,热适应和热习服,热适应：世居或长期在热环境中生活和劳动的热耐受能力比短期进入热环境明显增强的生物学现象。热习服：指经过后天训练，获得对热的耐受。,如何做好热习服,每天连续训练持续10-12天训练量逐渐增加；训练强度标准：出大汗；心率达到120-140/分以上；开始训练时要强调检测心率和体温，训练时当心率160/分，或体温38时应终止训练。,脱习服,脱习服：当脱离热
9、环境，或者停止运动多日，回到热环境时会再次出现对热的适应能力下降。如何避免脱习服反复巩固性训练脱习服后，重新训练获得热习服（如在大量运动后，出现口唇及面色苍白、大汗、呼吸急促，头晕恶心等症状应停止运动，置于阴凉通风处散热，解去衣物补液。）,中暑或热射病的自救互救,白金十分钟：在突发医疗事件最初十分钟，专业医务人员往往无法及时到达现场，因而自救互救对挽救生命尤为重要。热射病的生命体征表现：意识出现嗜睡、谵妄、浅昏迷、深昏迷；体温超过38.5；脉搏达到140次/分以上；足背动脉不可清楚触及；呼吸减慢到4-6次/分。,自救,夏季户外训练中或训练后如感觉头晕、心慌、胸闷等应警惕中暑或热射病发生，立即停
10、止训练，转移到通风良好的低温环境，脱去衣服，促进散热，扇风，有条件可进入有空调的房间，口服淡盐水。训练结束后自行或相互判断尿液颜色，是否清凉，几小时后仍无尿或颜色不对及时就医。,互救,看见战友站立不稳及时帮助，并判断是否发生中暑或热射病；如发生中暑或热射病，应立即停止训练，转移到通风良好的低温环境，脱去衣服，促进散热。有条件可进入有空调的房间；一般中暑患者，可用冷水擦浴或将躯体浸入27-30水中传导散热降温，对面色苍白、呼吸急促及脉搏细弱者可采用冷水反复擦拭皮肤；对意识不清昏迷患者，禁止继续喂水，头偏向一侧，防止呕吐误吸，保持呼吸道通畅；利用可能手段（呼叫，电话等）及时求助；必要时后送。,中暑
11、或热射病一线救治关键点,判断中暑程度：先兆中暑、轻症中暑、重症中暑；热衰竭；热射病（劳力型热射病、经典型热射病）。快速降温降温目标：使核心体温在10-40min内迅速降至39以下，2h降至38.5,降温方式,环境降温：脱离高温环境；脱去衣服；扇风。体表降温：凉水或湿毛巾擦拭全身；50%乙醇擦拭皮肤；头部、双颈部、腹股沟和腋下放置冰袋；降温过程中不断按摩病人四肢及躯体，避免血管收缩；冷水浸浴。体内降温：4-10生理盐水200-500ml进行胃盥洗或（和）直肠灌肠（深度不小于6cm）；开放静脉通道，快速静脉滴注4-10冰盐水或5%葡萄糖盐水500-1000ml/h降温治疗。药物降温：藿香正气水、仁
12、丹、十滴水等。,液体复苏,首选晶体液，输液速度控制在使尿量保持200-300ml/h。在尿量充足的情况下，第一个24h输液总量可达6-10L左右，动态监测血压、脉搏、尿量，调整输液速度。利尿：早期充分补液扩容后,中暑或热射病一线救治关键点,镇静镇痛神经保护气道保护循环维持凝血管理合并症处理及支持治疗,中暑或热射病患者后送,1、装运风险的评估：后送指征体温40，行降温措施后仍40；意识障碍无改善；缺乏必要的救治条件。2、影响因素的评估：意识、心率、血压、氧饱和、呼吸道、心律等是否适合转运后送。3、转运前的准备：开放静脉通道，稳定生命体征，意识障碍者留置导尿，躁动者镇静。4、途中注意：持续降温，检测体温，清醒者可以口服生理盐水或者林格液。及时进行生命体征支持。,报告制度,三早原则：早发现、早上报、早干预。三应机制：应急预案，应急网络，应急专家团队。救治的三个关键点：一是迅速降低核心体温，二是血液净化，三是防治DIC。填写中国人民解放军军事训练伤（中暑/热射病）报告卡责任单位遇到10例集体中暑、1例（含）以上热射病，必须2小时内电话报大单位卫生部门，发生热射病死亡病例大单位必须6小时内报告军委后勤部保障部卫生局。,The end,感谢黄嘉鹏医生协助制作感谢程秋君医生提供帮助,感谢聆听,
