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1、深静脉血栓形成,1,概述,深静脉血栓（DEEPVENOUSTHROMBOSIS，DVT）是指血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞血管，导致静脉血回流障碍，全身主干静脉均可发病，以下肢静脉多见；若未予及时治疗，将造成深静脉功能不全，影响生活和工作，甚至致残。此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等。,2,病因,（1）静脉壁的损伤（2） 血流缓慢（3）静脉血流滞缓,3,病因,（一）静脉壁的损伤.1 化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。 2. 机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤
2、或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。 3. 感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎,4,病因,（二）血流缓慢 主要见于长期卧床、手术以及肢体制动的病人,5,病因,（三）血液的高凝状态 主要见于妊娠 、产后、 术后、 创伤、 肿瘤、 长期服用避孕药等情况。（由于血小板增高 凝血因子含量增加 抗凝血因子活性降低而造成血管內异常凝结形成血栓。）,6,临床表现,因血栓形成的部位不同，临床表现各异。主要表现为血栓静脉远端回流障碍的症状。（1 ）上
3、肢深静脉血栓形成 1 腋静脉血栓；主要表现为前臂和手部肿胀，手指活动受限。 2 腋-锁骨下静脉血栓：整个上肢肿胀，伴有上臂肩部锁骨上和患侧倩碧胸壁等部位的浅静脉扩张。上至下垂时。症状加重。（2）上下腔静脉血栓形成 1 上腔静脉血栓形成：在上肢静脉回流障碍的临床表现的基础上，还有面颈部和眼睑肿胀、 球结膜充血水肿；颈部胸壁和肩部浅静脉扩张；常伴有头痛 头胀以及其他神经系统和原发疾病的症状。常见于纵隔器官或肺部的恶性肿瘤。,7,临床表现,（3）下肢静脉血栓形成 最常见。分为中央性周围型、混合型根据血栓发生的部位 病程 及临床分型不同而有不同临床表现。1 中央性：血栓发生与髂-股静脉，左侧多于右侧，
4、表现为起病急骤，患侧髂窝 股三角区有压痛，浅静脉扩张，下肢肿胀明显，皮温及体温都升高。2 周围型：包括股静脉及小腿深静脉血栓形成。前者主要表现为大腿肿痛而下肢肿胀不明显，后者的特点为突然出现小腿剧痛，患足不能着地和踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，距小腿关节过度背屈试验时小腿剧痛（HOMANS征阳性,8,临床表现,3混合型为全下肢深静脉血栓形成。主要表现为全下肢明显肿胀剧痛苍白，和压痛，常有体温升高和脉率加速，任何形式的活动都可使疼痛加重。,9,辅助检查,（一）超声波检查 这是一种简便的诊断方法，可反复检查。能迅速作出结论。它有下列缺点：不适于检查较小的静脉血栓，因没有造成较大静脉的血
5、流改变；圈套静脉，如早期血栓尚未形成明显阻塞，就不一定能够发现；如有很大侧支或浅静脉，可造成深静脉通畅的假象；不能测得肌肉中静脉、股深静脉和盆腔静脉丛的血栓。目前已有国产袖珍式超声波听诊器，对检查静脉通畅度，十分简便、迅速。,10,辅助检查,（二）静脉造影 可直接显示下肢静脉的形态 有无血栓存在 血栓的形态 位置范围和侧肢循环。,11,辅助检查,（三）放射性核素试验,12,处理原则,（一）急性期近年来深静脉血栓形成的急性期治疗主要是非手术疗法，但偶尔仍需手术治疗。1.非手术疗效 卧床休息和抬高患肢：患急性深静脉血栓病人，需卧床休息12周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。
6、,13,处理原则,抗凝血疗法：这时深静脉血栓形成现代最主要的治疗方法这一。正确地使用抗凝剂可降低朏栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成，并促使血栓静脉较迅速地再管化。常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物（华法林）。,14,处理原则,适应证：静脉血栓形成后1月内；静脉血栓形成后有肺栓塞可能时；血栓取除术后。 禁忌证：出血体质；流产后；亚急性心内膜炎；溃疡病。,15,处理原则,溶血栓疗法：急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病1周内的病人可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗。,16,处理原则,其他药物：中分子量（平均分子量78万）或低分子
7、量（平均分子量24万）右旋糖酐静脉滴注，是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物，现已被广泛应用。低分子右旋糖酐能消除红细胞凝聚，防止血栓继续滋长及改善微循环。疗程为1014天。可与肝素或尿激酶同时应用。副作用：偶有过敏反应、胸闷、呼吸困难、腰痛、出血和寒战等。,17,处理原则,2.手术疗法（1）下腔静脉结扎或滤网成形术 适用于下肢深静脉血栓形成向近心端延伸达下腔静脉。（2）静脉血栓取除术 适用于病期在3个月以内的中央型和混合型。,18,常见护理诊断/问题,1 疼痛 与深静脉回流障碍或手术创伤有关。2 自理缺陷 于急性期需绝对卧床休息有关。3 潜在并发症：出血、栓塞。,19,护理措施,（1） 一般护
8、理 嘱患者早期卧床休息非常重要，卧床期间，注意更换体位，保持皮肤清洁，防止褥疮发生。做好心理护理，消除病人的紧张焦虑，在进行各项护理操作时，要关心、体贴、同情患者，动作要稳、准、轻、快，以增加患者的信赖，带给患者心理安慰，说话语气要温和，对患者提出的问题要耐心解答，同时要尊重患者的人格，“以病人为中心”，满足患者的需要，多花时间与患者交流，并随时向患者提供一些必要的信息,20,护理措施,（2） 患肢护理，使患肢高于心脏水平2030 cm，以利于静脉回流，减轻水肿，缓解疼痛。下肢广泛水肿者，注意保护患肢，禁止按摩、禁冷热敷、禁穿紧身衣物，患肢制动 ，抬高患肢30。同时要密切观察患肢周径、颜色及温
9、度的变化患肢周径不断增加，颜色加深，说明静脉回流受阻，病情加重;患肢皮温升高说明出现感染，应及时协助医生处理。,21,护理措施,（3）患肢局部静脉输液的护理 采用患肢局部静脉滴注药物，使药物直接到达血栓部位，增加局部的药物浓度。,22,护理措施,（4）溶栓护理 由于急性期使用了大量的溶栓、抗凝药物，所以应密切观察凝血功能的变化，注意出血倾向，发现牙龈出血、鼻衄、皮下出血、黑便及血尿等出血情况时，应及时通知医生处理，调整用药。急性期血栓较疏松，容易脱落，在溶栓治疗时，要更加警惕肺栓塞的发生，高度重视患者出现的胸痛、咳血、呼吸困难、咳嗽及发绀等症状。,23,并发症的护理,（1）出血 观察抗凝情况：
10、根据抗凝药物的作用时间观抗凝状况。肝素：静脉注射10分钟后即产生抗凝作用，但作用时间短，一般维持36小时。维持凝血时间超过正常值（试管法，412分钟）约2倍为宜。若测得凝血时间为2025分钟，应请示医师调用药剂量。,24,香豆素类药物：一般在用药后20-48小时才开始起效。半衰期长，有药物积累作用，停药后4-10天药物作用才完全消失。观察出血倾向：应用抗凝药物最严重的并发症是出血，因此，在抗凝治疗时要严密观察有无全身性出血倾向和切口 渗血情况 。每次用药后都应在专用记录单上记录时间、药名、剂量、给药途径和凝血时间、凝血酶原时间的检查化验结果，并签名。,25,并发症的护理,紧急处理出血：若因肝素
11、、香豆素类药物用量过多引起凝血时间延长或出血，应及时报告医师并协助处理,包括立即停用抗凝药、遵医嘱给予硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂或静脉注射维生素K1，必要时给予输注新鲜血。（2）预防栓塞卧床休息：急性期病人应绝对卧床休1014天，床上活动时避免动作幅度过大；禁止按摩患肢，以防血栓脱落和导致其他部位的血栓。,26,并发症的护理,肺动脉栓塞：若病人出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺动脉栓塞,应立即嘱病人平卧、避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，并报告医师，配合抢救。,27,护理措施,（5）恢复期护理 患肢水肿明显减轻后，应适当下床活动，增加肌肉收缩，加速静脉血液回
12、流，防止新的血栓形成。运动应循序渐进，不可操之过急，以活动后不感疲劳为准,28,健康教育,（1） 下肢深静脉血栓的患者经保守治疗病情稳定后仍需继续口服抗凝药物，嘱患者严格按医嘱剂量按时服药。（2）出院后，要定时复查，如有异常及时就医，以免延误治疗，定期复查凝血酶原时间。（3）溶栓治疗后1个月内不宜过多活动，以防下肢水肿，最初活动时间应为每次510 min，每天不超过3次，其余休息时间保持抬高患肢，以后活动量可随肢体恢复情况逐渐增加。,29,健康教育,4）告诫患者禁烟酒，养成良好的生活习惯。（5）饮食护理：进食低脂、富含纤维素的食物，以保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压升高引起下肢静脉回
13、流。,30,病因新进展,静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。据Borow报道手术持续时间与深静血栓的发生有关，手术持续时间12小时20%发病，23小时46.7%，3小时以上62.5%（国外报道的发病率远较国内高），并发现50%在术后第1天发生，30%在术后第2天发生。Sevitt从临床上观察证明血栓常起自静脉瓣膜袋，静脉连续处以及比目鱼肌等处的静脉窦。比目鱼肌静脉窦内的血流，是依靠肌肉舒缩作用向心回流，因此它是血栓形成的易发部位。血栓也可发生于无瓣膜，但易发生血栓，可能因被前方的右髂总动脉压迫所致。,31,谢谢,32,
