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1、脊柱外科 卜秀娟,深静脉血栓的预防与护理,Contents,一,认识 VTE,二,三,入院评估,四,预防措施,我们的反思,认识 VTE,一个需要整体理解的概念,DVT,深静脉血栓形成,Deep venous thromboembolism,VTE,静脉血栓栓塞症,Venous thromboembolism,PE,肺栓塞,pulmonary embolism,认识 VTE,一个需要整体理解的概念,DVT,同一疾病,深静脉血栓形成,Deep venous thromboembolism,不同阶段,VTE,静脉血栓栓塞症,不同部位,Venous thromboembolism,PE,的表现,肺栓塞
2、,pulmonary embolism,认识 VTE,容易引起静脉血栓的致病因素 VIRCHOW （ 19 世纪德国病理学家）,血流缓慢,高凝状态,血管壁损伤,VIRCHOW 三角（维柯氏三角）,认识 VTE,VIRCHOW 三大成因,血流缓慢,体位扭曲、使用止血带、术后活动减少、组织水肿,久坐：如长途旅行（ DVT 也被叫做经济舱综合症）、久卧,房颤、有中风或心梗或心衰病史、肥胖或者怀孕等情况,血管壁损伤,下肢手术后、创伤、烧伤、静脉曲张、血栓形成后,高凝状态,创伤、大手术 、妊娠、感染、肿瘤、服用避孕药、吸烟、凝血功能异常,认识 VTE,DVT 的症状,呈非凹陷性水肿，皮色发红,患肢肿胀,
3、皮温较健侧高,患肢疼痛及压痛,直立时疼痛加剧,患肢皮肤发亮、皮色青紫、皮温冷,剧烈疼痛,严重时,下肢动脉不能扪及,认识 VTE,DVT 形成后对患者的影响,治疗时间延长、花费增加,卧床时间延长，并发症增加,肢体肿胀，溃疡，坏死,肺栓塞 死亡,与患者进行骨科手术的初衷是相背离的！,有效的预防 DVT 成为了当务之急！,1 、我们有没有从内心里重视病人在预防血栓中的作用。,2 、我们是否给予了病人可以理解和接受的预防血栓的教育。,3 、我们需要病人参与的预防血栓方案是否具有临床可行性。,4 、我们如何保证预防血栓方案的执行。,5 、我们是否能让病人建立预防血栓的习惯。,我们的反思,我们要怎样？,1
4、 、在思想上确立病人在预防血栓中的位置和作用。,2 、制定详细可行的教育计划 。,3 、给患者提供必要的保证和支持。,4 、积极监督、合理调整计划 。,5 、重视院外抗凝宣教及随访。,1 、将病人作为预防血栓的三角之一,1 、认识病人在预防血栓中的作用。,2 、重视针对病人的预防血栓的教育。,3 、把指导病人、监督病人当成一种常规工作。,4 、与病人保持足够的联系。,2 、制定详细可行的教育计划,1 、自我教育。,2 、分段教育 ( 不同时间给与不同内容的教育 ) 。,3 、分度教育 针对不同的理解水平，给与不同教育。,4 、贯穿始终、口径一致的教育 。,5 、出院教育及院外教育。,入院评估,
5、1 、 初步评估：血栓风险、可能治疗方案、,患者的经济、认知及家庭情况。,2 、拟采用的预防血栓的方案。,尤其是患者及家属需要了解的内容。,3 、可能的指导和教育内容。,入院及术前教育 - 一张一弛,1 、 充分强调血栓的风险：脑血栓、心梗、肺栓塞,2 、告知病人及家属需要预防血栓的方案、特别是家属,的配合很重要，提高依从性和主动性。,3 、告知病人及家属 发生血栓的前兆及简单症状、体征,等基础知识。,术后早期教育及指导 - 一紧一松,1 、 充分的镇痛是保证患者进行功能锻炼的基础。,2 、四肢肌肉舒缩锻炼是预防血栓的基本方法， 除次之外，肺部功,能锻炼也要注意。,3 、对患者的功能锻炼不可能
6、一次性达到要求，允许存在折扣,4 、锻炼的内容不要太繁杂， 2-3 项交替为好（扩胸，活动其余肢体、,患肢锻炼踝泵，股四头肌舒缩）,术后中后期教育及指导 - 一褒一贬,1 、 充分肯定患者所做出的努力，哪怕是十分不,满足要求。同时指出不足之处。,2 、近可能的去监督和指导患者的锻炼。,3 、逐步过度到负重，下地等活动，让患者看到成果，,并提出下一步要求。,患者出院前教育及指导 - 一低一高,1 、 注意控制活动度，适度保守，避免锻炼损伤,2 、告知用药时间，可能出现的情况，需要及时复诊情况。,3 、风险高的病人反复告知、强调复诊或者随诊,预防措施,健康宣教,基本预防措施,预防措施,物理预防,药
7、物预防,参照： 2009 年 6 月 18 日 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,2012 年 6 月 中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识,2012 年美国胸科医师学会 (ACCP) 颁布了第九版血栓预防和治疗指南,预防措施 健康宣教,DVT 常识宣教,DVT 形成的原因,常见症状及后果,术前、术后训练方式,早期活动的重要性,自我监护,预防措施 健康宣教,饮食和日常生活指导,平衡膳食,多饮水,减肥,戒烟戒酒,控制血糖,保持大便通畅,预防措施 健康宣教,功能锻炼,吹气球训练,下肢屈伸运动,踝泵训练,上肢活动,早日下地活动,股四头肌训练,预防措施 健康宣教,体位宣教,患肢抬高
8、,避免静脉受压,固定姿势不超过 3h,不可过度屈髋,预防措施 健康宣教,病情监测,患肢血运,患肢周径,听取患者主诉对比观察,疼痛,下肢静脉,红肿,血栓形成,皮温高,与对侧肢体周径不同,预防措施 基本预防措施,手术操作轻柔,正确使用止血带,正确补液,时间 . 方法 . 剂量 . 液量,患肢抬高 30 ,保护血管,避免下肢静脉穿刺,预防措施 物理预防,梯度弹力袜,间歇式充气压力系统泵（ IPC ）,足底静脉泵 (VFP),预防措施 物理预防,如何穿弹力袜？,先将弹力袜从头卷至足趾,放入双手，手掌撑开,尽量使足趾深入袜卷,以拇指为引导，轻柔向上拉起弹力袜,经过足跟、脚踝和小腿，到达应至之处,每天观察
9、下肢与袜子周长的配合度，保证不发生折叠,预防措施 物理预防,禁忌症,充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿,下肢 DVT 、血栓性静脉炎、 PE,下肢局部情况异常、血管严重动脉硬化,缺血性血管病、下肢严重畸形,预防措施 药物预防,ACCP-9 ： 2012 年美国胸科医师学会 (ACCP) 颁布了第九版血栓预防和治疗指南,利伐沙班,低分子量肝素,知晓指南,药物适应症,沟通到位,部位正确,护,药物禁忌症,士,时间正确,患者正确,方法正确,药名正确,预防措施 药物预防,禁忌症,近期活动性出血,既往颅内出血,凝血障碍,既往消化道出血,绝对禁忌症,相对禁忌症,急性颅内损害或肿物,骨筋膜室综合症,血小板低
10、于,严重颅脑外伤,100 109/L,孕妇,类风湿视网膜病变,预防措施 药物预防,药物预防注意事项,注射时,避免进针过深、用力按压,注射后,禁止热敷,全身皮肤黏膜、牙龈、消化道,注射部位、术后切口及各种穿刺口,注意观察有,无出血倾向,各种引流液的颜色、性质、量,检测凝血常规,尽量不用止血药物,预防措施,质控管理,责任护士每日 2 次对患者健康教育及功能锻炼计,划表内容进行质控,三级质控,质控小组成员每天抽查责任护士对患者 DVT 相关,预防措施执行情况,护士长每周两次质控护士对患者 DVT 相关预防措,施落实情况,通过层层质控，监督患者能有效掌握 DVT 的相关预防,措施，并及时完成各项功能锻炼，防止 DVT 的发生。,预防措施,DVT 预防薄弱环节 出院后,平均住院日下降，病人及家属亲,眼所见 PE 少，导致警惕性低,降低髋关节置,患者及家属认为不可能发生,品管圈主题,换术后出院病,人 DVT 发生率,现有抗凝药物成本高,患者依从性差，不能,坚持功能锻炼、用药,
