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1、围手术期深静脉血栓形成的物理预防研究进展,前 言,深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是围手术期常见的并发症，美国普外手术后的发病率为40%，而危重患者的DVT发生率高达80%，其引起的肺栓塞和栓塞后综合征严重威胁患者生命。,内 容,深静脉血栓的概念,概 念,深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。 深静脉血栓形成和肺栓塞是一个疾病的两个方面，人们倾向于将两者合称为静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）。,深静脉血栓形成的主要危害是破碎、脱落引起急性肺栓塞，大块血栓脱落可至病人立即死亡，反复小块脱落可导致
2、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的形成。,围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素,手术导致DVT的原因围术期导致DVT的危险因素,手术导致DVT的原因,围术期导致DVT的危险因素,患者因素先前的VTE年龄大于40妊娠，产后静脉曲张显著肥胖易患疾病 恶性肿瘤,围术期导致DVT的危险因素,癌症化疗 瘫痪 长期不活动 大的创伤 下肢损伤或骨折 留置的导管 家族性高凝状态 肝素诱发的血小板减少症 充血性心力衰竭,围术期导致DVT的危险因素,急性心肌梗死 炎症性肠病 肾病综合征 口服避孕药 雌激素应用 手术类型 下肢骨科手术 全麻30分钟,深静脉血栓形成的预防,药物方法物理方法两者联合预防深静脉血栓的形成,药物方
3、法,低剂量肝素：5000U皮下注射2/日。低分子肝素：高危患者约4000U皮下注射1/日， 中危患者约3000U皮下注射1/日。华法林：多于术后开始，调整剂量至INR2.0-3.0。,物理方法,间歇充气加压（intermit pneumat Compression，IPC）梯度压力弹力袜（graduatedstockings，GCS）足底静脉泵（Venousfootcompressionpumps，VFP）,间歇充气加压(IPC),间歇充气加压设备是将充气腿套固定于脚踝至大腿处，通过加压泵在充气腿套中反复吹放气，在脚踝、小腿和大腿处分别施加45、35和30mmHg（1mmHg0.133kPa）
4、的压力，以模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式加强腿部深静脉的血液流动，促进血液回流防止凝血因子因血流缓慢而聚集黏附血管壁，达到预防DVT的目的,梯度压力弹力袜(GCS）,GCS是把具有弹力压缩的长袜穿套于脚踝至大腿，脚踝处的压力最高，产生逐级递减的压力，以促进下肢血液的回流，缓解疼痛和肿胀，加快血流速度以预防DVT。,足底静脉泵（VFP）,VFP主要由中心控制器、通气软管和充气脚套组成。 在足部无法活动时，中心控制器通过在极短的时间内对足底上的脚套充放气，以压缩足部肌肉，模仿人体正常行走时脚部的肌肉收缩状态，促进血液的回流，防止血液淤滞和DVT，消除水肿。,物理预防的时间和频次,美国胸科医师协会（A
5、CCP）预防DVT权威指南（第八版）指出，针对髋、膝关节置换术和髋关节修复术的骨科大手术患者，预防血栓形成的时间至少要持续10d（一级推荐指标）。 髋节置换患者，DVT的预防应持续3个月至骨组织完全愈合。,物理预防的时间和频次,普外、妇产科、泌尿外科大手术，指南推荐预防时间应持续至患者出院。 癌症手术治疗和有DVT病史的患者，出院后至少28d内仍应采取措施预防DVT。,物理预防的效果评价,临床研究证实，术前使用物理预防DVT比术后使用效果更好。 为了有效降低深静脉血栓形成的发生率，患者住院后及时进行DVT的风险评估，划分风险评级，针对不同的危险分级采取相应同的干预措施。,物理预防的效果评价,可
6、有效地将深静脉血栓形成的风险降低至2/3。使用IPC不仅可以有效地预防DVT，也节省了大量的治疗费用，减轻了患者的经济负担。,物理预防的效果评价,使用GCS可以有效降低DVT发生率。IPC和GCS这两种物理预防设备是预防深静脉血栓形成和复发的重要措施。,多种物理预防措施联合使用的效果比较,采用物理预防措施预防DVT的363例住院患者进行单盲实验，将其随机分为联合使用IPC和GCS组（179）与单独使用GCS组（184），观察其从住院当天起6d内DVT发生率，本研究中的6d内不允许使用抗凝药物，在分组后立即使用IPC和GCS，结果显示，联合使用IPC和GCS与单独使用GCS相比，在预防DVT的形
7、成方面没有优势（DVT发生率9.2%，5.6%：RR：0.60；95%CL：0.281.28：P0.19）。,多种物理预防措施联合使用的效果比较,将108例妇科盆腔手术DVT高危患者，如年龄大于60岁、心脏疾病、静脉曲张、血栓病史等，随机分为GCS和IPC组（52）、GCS组（56），GCS在术前开始穿戴，IPC在患者自主活动前的术中和术后每日使用，在出院前通过多普勒超声和D-dimer检查，发现联合使用组的DVT发生率显著低于单独使用GCS组（4.8%，12.5%），即联合使用IPC和GCS比单独使用GCS可以更有效地降低DVT（P0.05），而且在研究过程中并未出现皮肤破损或感染等并发症。
8、,多种物理预防措施联合使用的效果比较,将846例全髋、膝关节置换术患者随机分为2组，VFP组、VFP和GCS联合使用组，所有的患者均不使用抗凝药物，VFP的气动压缩周期设定在20次，维持130mmHg的压力。在术后第2天开始使用，监测患者住院期间和出院后6周随访时的DVT和肺栓塞发生率。使用预防措施的总时间，并询问患者对VFP和GCS使用舒适度的体验。 结果发现，两组患者DVT和肺栓塞发生率的差异无统计学意义（GCS联合VFP组2.7%VFP组2.3%，P0.05，两组均有2例发生肺栓塞），单独使用VFP的使用时间相对较长（平均15.9h/d），单独使用VFP的依从率比联合使用的依从率更高（9
9、6%93%，P0.05）。,物理预防措施的局限性,下肢水肿或水电解质代谢失衡的状态如充血性心力衰竭、肺水肿等，下肢加压会加重肢体的肿胀，进一步加重心衰和水肿，造成恶性循环。已经形成血栓的患者，物理预防措施会增加血栓的脱落机会，造成肺栓塞和栓塞后综合征，使病情进一步恶化。,物理预防措施的局限性,IPC和GCS最主要的并发症就是出现下肢局部皮肤炎症、破损、溃烂等。IPC和VFP需要外部的电源支持，限制患者活动，工作时会产生噪声，影响患者休息。GCS的使用需要制作个体化的长袜，且长袜的穿戴不利于腿部皮肤的呼吸和排汗，降低了患者的舒适度。,小 结,物理预防DVT的效果是肯定的，而且能有效降低患者住院花
10、费，减轻患者的经济负担，促进患者的身心康复。 当DVT的风险较高且患者没有出血的风险时，采用物理预防和抗凝药物联合预防。 我国对DVT物理预防的研究起步较晚，需临床医护人员认知到物理预防DVT的重要性并尽最大努力切实将物理预防措施应用于临床，降低围手术期DVT发生率，真正为患者提供优质的医疗护理服务。,参考文献,山慈明尹，慧珍 ，杜书明，支慧 ，孙静等，围手术期深静脉血栓形成的物理预防研究进展，中华护理杂志 2014 年3月第49卷第3 期。中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)J.中华普通外科杂志，2013,27(7):605-607。中华医学会骨科学分会
11、.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南J一中华骨科杂志，2009,29(6):602-604。常红，刘淑珍，岳鹏，等.间歇式充气压力泵预防缺血性脑卒中后下肢深静脉血栓形成的护理J.中华护理杂志，2011,46(7):714-715。龚小玲，岳莎莉，潘玉然.分级加压弹力袜与间歇充气加压泵联合应用预防重症患者深静脉血栓形成的研究.护理学报，2012,19(13)61-63。张天华，柴琼霞.局部物理加压预防全身麻醉术后下肢深静脉血栓形成的研究.中华普通外科杂志，2006,21(12);50-52。,参考文献,Kesicmc E,Kesicmc C,Jchhin N,et al Dcep vein t
12、hrombosis a clinic;al rcvicwJ一Journal of Blood Mcdicinc,2011,2:59-69Lee WS,Kim KI,Lee HJ,ct al. The incident(of pulmonaryembolism andeep vein thrombosis after knee arthroplasty in Asians remains low;a mcta-analysis. Clinical Orthopaedicsand Related Research , 2013 , 471( 5 ):1523-1532.Pour AE,Kcshavarzi NR,Purtill JJ,ct al. Is venous foot pumpeffective in prevention of thrombocmbolic disease after jointarthroplasty:a mcta-analysis J . The Journal of Arthroplasty，2013,28(3);410-417.,感谢大家聆听！,
