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1、小儿消化系统疾病总论,武庆斌 苏州大学附属儿童医院消化科,主要内容,小儿消化系统的解剖生理特点小儿正常消化和吸收功能小儿消化系统疾病常用检查方法,目的要求,熟悉小儿口腔、食管、胃、肠、肝、胰腺等解剖生理特点。熟悉小儿肠道菌群特点了解健康小儿大便特点熟悉碳水化合物 、蛋白质、脂肪、电解质、维生素和矿物质的消化吸收熟悉胃肠影像学，内镜、胃肠动力检查，呼气试验等常用检查方法重点和难点重点：各消化器官的生理特点 难点：消化酶-淀粉酶的成熟与添加辅食的关系，肠道菌群,小儿消化系统的解剖生理特点,小儿处于不断的生长发育时期，营养物质的需要量相对较成人多消化系统的负担较重，但功能尚未发育完善，这就形成了小儿
2、生理功能和机体需要不相适应的矛盾具体表现在小儿消化系统的解剖生理特点上，掌握这些特点对预防小儿消化道疾病的发生非常有益,口腔oral cavity,足月新生儿在出生后即具有较好的吸吮能力和吞咽功能；早产儿则较差严重疾病可影响吸吮动作，使吸吮变得弱而无力新生儿及婴幼儿口腔粘膜薄嫩，血管丰富，唾液腺发育不够完善，唾液分泌少，口腔粘膜干燥，易受损伤和细菌感染34个月时唾液分泌开始增加，56个月时明显增多。3个月以下小儿唾液中淀粉酶低下，不宜喂淀粉类食物婴儿口底浅，不会及时吞咽所分泌的全部唾液，常发生生理性流诞,食管 Oesophagus,食管有两个主要功能一是推进食物和液体由口入胃二是防止吞下期间胃
3、内容物反流新生儿和婴儿的食管呈漏斗状，粘膜纤弱、腺体缺乏、弹力组织及肌层尚不发达，食管下段贲门括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流，绝大多数在8至10个月时症状消失婴儿吸奶时常吞咽过多空气，易发生溢奶,胃Stomach,新生儿胃容量约为3060ml，后随年龄而增大，13个月时90150ml，l岁时250300ml，故年龄愈小每日喂食的次数应较年长儿多婴儿胃呈水平位，当开始行走时其位置变为垂直胃平滑肌发育尚未完善，在充满液体食物后易使胃扩张由于贲门肌张力低幽门括约肌发育较好，且自主神经调节差，故易引起幽门痉挛出现呕吐,胃Stomach,胃粘膜有丰富的血管，但腺体和杯状细胞较少，盐酸和各
4、种酶的分泌均较成人少且酶活力低，消化功能差胃排空时间随食物种类不同而异，稠厚含凝乳块的乳汁排空慢；水的排空时间为1.52小时；母乳23小时；牛乳34小时；早产儿胃排空更慢，易发生胃潴留,肠Intestine,小儿肠管相对比成人长，一般为身长的57倍，或为坐高的10倍，有利于消化吸收肠粘膜细嫩，富有血管和淋巴管，小肠绒毛发育良好，肌层发育差肠系膜柔软而长，粘膜下组织松弛，尤其结肠无明显结肠带与脂肪垂，升结肠与后壁固定差，易发生肠扭转和肠套叠肠壁薄，通透性高，屏障功能差，肠内毒素、消化不全产物和过敏原等可经肠粘膜进人体内，引起全身感染和变态反应性疾病早产儿肠乳糖酶活性低、肠壁屏障功能差和肠蠕动协调
5、能力差，因此，易发生乳糖吸收不良、细菌经肠粘膜吸收引起全身性感染和粪便滞留或功能性肠梗阻,肝脏Liver,年龄愈小，肝脏相对愈大婴儿肝脏结缔组织发育较差，肝细胞再生能力强，不易发生肝硬变，但易受各种不利因素的影响，如缺氧、感染、药物中毒等均可使肝细胞发生肿胀、脂肪浸润、变性坏死、纤维增生而肿大，影响其正常生理功能婴儿时期胆汁分泌较少，故对肪的消化、吸收功能较差,胰腺Pancreas,分为内分泌和外分泌两部分前者分泌胰岛素控制糖代谢；后者分泌胰腺液，内含各种消化酶，与胆汁及小肠的分泌物相互作用，共同参与对蛋白质、脂肪及碳水化合物的消化。婴幼儿时期胰腺液及其消化酶的分泌极易受炎热天气和各种疾病影响
6、而被抑制，容易发生消化不良。出生时胰液分泌量少，34个月时增多。但胰淀粉酶活性较低，1岁后才接近成人，故不易过早地（生后3个月以前）喂淀粉类食物。新生儿及幼婴胰脂肪酸和胰蛋白酶的活性都较低，故对脂肪和蛋白质的消化和吸收不够完善。,肠道菌群Intestinal flora,在母体内，胎儿的肠道是无菌的，生后数小时细菌即从空气、奶头、用具等经口、鼻、肛门入侵至肠道；一般情况下胃内几乎无菌，十二指肠和上部小肠也较少，结肠和直肠细菌最多。肠道菌群受食物成分影响，单纯母乳喂养儿以双歧杆菌占绝对优势；人工喂养和混合喂养儿肠内的大肠杆菌、嗜酸杆菌、双歧杆菌及肠球菌所占比例几乎相等。正常肠道菌群对侵入肠道的致
7、病菌有一定的拮抗作用。消化功能紊乱时，肠道细菌大量繁殖可进入小肠甚至胃内而致病。,健康小儿粪便,胎粪 新生儿出生24小时内即会排出胎粪，34日内排完，胎粪色黑绿或深绿，粘稠，无臭，是由脱落的上皮细胞、浓缩消化液及胎儿时期吞入的羊水所组成。若喂乳充分，23日后即转为正常婴儿粪便。 人乳喂养儿粪便 为黄色或金黄色，多为均匀糊状，或带少许粪便颗粒，或较稀薄，绿色、不臭，呈酸性反应（pH4.75.1）。每日排便24次，一般在增加辅食后次数即减少，1周岁后减至12次日。,健康小儿粪便,人工喂养儿粪便 牛、羊乳喂养的婴儿粪便为淡黄色或灰黄色，较干稠，呈中性或碱性反应（PH68）。因牛乳含蛋白质较多，粪便有
8、明显的蛋白质分解产物的臭味，大便12次日，易发生便秘。 混合喂养儿粪便 喂给人乳加牛乳者的粪便与喂牛乳者相似，但较软、黄。添加淀粉类食物可使大便增多，稠度稍减，稍呈暗褐色，臭味加重。添加各类蔬菜、水果等辅食时大便外观与成人相似，每日12次。,小儿正常消化和吸收功能特点,Carbohydrate 乳糖酶在出生后活性最高，1岁后下降至成人水平。中国人有40%以上乳糖酶缺乏Protein 婴儿胃内盐酸和胃蛋白酶水平低，消化蛋白质能力有限。蛋白质消化主要在小肠进行（在肠激酶和胰蛋白酶作用下）Fat 足月儿对长链甘油三酯的吸收率为79%-95%，早产儿仅为40%-90%电解质、维生素、矿物质的吸收,小儿
9、消化系统疾病常用检查方法,胃肠影像学X-腹部平片消化道造影：上消化道造影，钡灌肠胆道造影CTMRI,消化道内镜检查,胃十二指肠镜胆道镜小肠镜结肠镜,胃肠动力学检查,核素检查胃肠测压检查超声检查胃电图pH监测,呼气试验,氢呼气试验二氧化碳呼气试验,思考题,小儿肠道菌群的特点？母乳喂养儿与人工喂养儿的大便有何不同？小儿消化系统疾病常用的检查方法有哪些？,液体疗法,FLUID THEREPY,武庆斌 苏州大学附属儿童医院,目的与要求,熟悉小儿液体平衡的特点。熟悉小儿水、电解质平衡失调的病理生理及临床表现。掌握小儿液体疗法的计算原则。掌握小儿液体疗法中的常用液体的组成、配制和应用。掌握小儿腹泻时的液体
10、疗法。,重点和难点,重点： 小儿体液平衡的特点；脱水的临床判断；渗透压、张力与常用溶液的配制；液体疗法的原理、原则及具体实施步骤。 难点：渗透压、张力与常用溶液的配制；液体疗法的原理、原则及具体实施步骤。,Keyword 关键词,Fluid therapy 液体疗法Body fluid equilibrium 体液平衡Electrolyte 电解质Metabolic acidosis 代谢性酸中毒Kaliopenia（ hypokalaemia） 低钾血症Dehydration 脱水ORS 口服补液盐,Challenge,体液平衡的特点,体液的总量和分布,体液平衡的特点,体液的电解质组成 细胞
11、外液：Na 、 Cl 、 HCO3 细胞内液：K 、 Mg 、 HPO2 新生儿在生后数日内血钾、氯、磷、和乳酸偏高。,体液平衡的特点,水代谢的特点 1. 水的需要量大，交换率快 2.体液的调节功能不成熟 肾脏的浓缩功能和稀释功能差,水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水 脱水程度 ：轻度脱水 ；中度脱水 ； 重度脱水 。 脱水性质 ：等渗性脱水 ；低渗性脱水 ； 高渗性脱水,Potassium depletion（hypokalaemia） - General muscular weakness; - Cardiac arrhythmias; - Paralytic ileus, especiall
12、y when drugs are taken that also affect peristalsis (such as opiates).Metabolic acidosis - The serum bicarbonate concentration is reduced; - Arterial pH is reduced; - Breathing becomes deep and rapid; - There is increased vomiting.,Consequenes of Diarrhoea,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症 精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失，严重者表
13、现为瘫痪。 肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠麻痹可致肠梗阻。 心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰竭心脏扩大，心电图改变多见：T波低平，ST段下移，Q-T间期延长，出现U波。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 阴离子间隙=Na-(Cl+HCO3) 正常范围：816 mmol/L,液体疗法时常用溶液,常用溶液的成分(见表4-8) 体液的渗透压（mOsm/L),又称张力 血浆的渗透压范围280320mOsm/L,即一个张力或等张 。 0.9%氯化钠又称为生理盐水。其渗透压为 308mOsm/L。 1.4%碳酸氢钠为等渗碱液，
14、其渗透压为 334mOsm/L。,液体疗法时常用溶液,几种常用溶液的混合及意义（见表3-8） 2：1 液 ( 2份0.9%NaCl和1份1.4%NaHCO3) 4:3:2 液 （4份0.9%NaCl、3分水和2份 1.4%NaHCO3) 3:2:1 OR 2:3:1 (2份0.9%NaCl、3分水和1份1.4%NaHCO3) 1：4 液 生理维持液,液体疗法时常用溶液的换算,10%NaCl 0.9%NaCl 为 1：11的关系 0.1g (1 ml) 0.9g x 100ml x = 11 同理 5%NaHCO3 1.4%NaHCO3为1：3.5 的关系,几种混合液的配制,10%NaCl 化
15、0.9%NaCl 为 1：11的关系,5%NaHCO3化1.4%NaHCO3为1：3.5 的关系,几种混合液的计算方法,2：1液 150ml 处方： 10%G.S 150ml + 10%NaCl ?ml +5%NaHCO3 ?ml iv gtt st!4:3:2 250ml 处方： 10%G.S 250ml + 10%NaCl ?ml + 5%NaCHO3 ?ml iv gtt st!2:3:1 500ml 处方： 10%G.S 500ml + 10%NaCl ?ml + 5%NaCHO3 ?ml iv gtt st!1:4液 500ml 处方： 10%G.S 500ml + 10%NaCl
16、?ml iv gtt st!生理维持液 250ml 处方： 10%G.S 250ml + 10%NaCl ?ml + 10%KCl ?ml iv gtt st!,几种混合液的临床意义,2:1液：20ml/kg/次 最大量300ml/次。常用于纠正休克。4:3:2液：常用于低渗性脱水。2:3:1液：常用于等渗性脱水，及高渗性脱水。1:4液： 常用于高渗性脱水。生理维持液：用于补充生理需要量及其一般性的治疗性的补液。,几个注意的问题,纠酸 理论数值：BE(负值）*0.3*体重 一般先给计算量的1/2，复查血气后再调整。 经验值：提高血浆HCO35mmol/L约需5%NaHCO35ml/kg/次，必
17、要时24小时可重复一次。用两倍的水稀释。 补钾 腹泻患儿均有不同程度的低钾。 正常人每日需要量为100200mg/kg,。轻度低钾患儿按 34mmol/L或200300mg/kg补充，中、重度低钾可补充46mmol/L或300450mg/kg。补钾浓度为0.2%，最高浓度不超过0.3%。,口服补液盐（ORS),理论基础：小肠上皮细胞上的Na-G.S共载体，既有Na和两个G.S结合位点，但Na和G.S同时与结合为点相结合时即能运转，并增加钠和水的吸收。配方组成：第一代： NaCl 3.5g , NaHCO3 2.5g , KCl1.5，GS20g。第二代：NaCl 3.5g , NaHCO3 2
18、.5g , 枸盐酸钾 1.5g ，G.S20g加水到1000ml配成。其电解质的渗透压为 220mmol/L。这个配方有利于Na和水的吸收。 第三代： NaCl2.6，枸盐酸钠2.9，KCl1.5，G.S13.5口服方法：按补液的累积损量的计算方法。,第一、二代ORS配方,新、旧ORS 的渗透压,成分 (新) mOsm/L (旧) mOsm/L钠 75 90氯化物 65 80无水葡萄糖 75 111钾 20 20枸椽酸盐 10 0 总渗透压 245 311,旧的 ORS VS 新的 ORS,旧的 ORS纠正小儿腹泻病所致脱水收到了良好的效果应用中出现的问题 高渗 口干 呕吐 顺应性不高新的 O
19、RS静脉补液需求下降了33%粪便量减少20%呕吐减少20%对霍乱同样有效,ORT,ORT- at a rate of 5 mL every 5 minutes- younger than 4 years. ORT-10 mL every 5 minutes-4 years or older. If the child did not vomit during the first hour, intake was advanced to twice the initial volume and given every 5 minutes. Oral fluids were withheld fo
20、r 30 minutes if the patient vomited, and then were restarted at the initial rate. Patients who vomited 3 or more times after the initiation of oral therapy were considered to have failed ORT and IVT was started.,应用ORS的成果,1993年与1960年相比，腹泻儿童死亡率大大下降：,UNICEF，50周年（19461996）成就和挑战报告,口服补液，是20世纪最伟大的公共卫生成就之一！
21、WHO前任总理事，Gro Harlem Brundtland,ORS可能是本世纪最重要的医学发展！Lancet,三定分段补液法(第一个24小时完成）,第一阶段：补充累积损失量，要求在第一个8小时内完成。 一定-脱水程度-定补液的量：度脱水50ml/kg, 度脱水 60-100ml/kg, 度脱水 100-120ml/kg 二定-脱水的性质-定补液的种类： 三定-补液的速度： 第二阶段：补充继续损失（10-40)ml/kg/d)， 生理需要(Holliday-Segar Formula)，这两部分要在以后的16小时完成。,三定分段补液法,补充累积损失量 速度 第一批：扩容 2:1液 20ml/k
22、g/h 第二批：纠酸 5%NaHCO3 5ml/kg 15ml/kg/h 第三批：补充累积损失量 （应减去扩容和纠酸的量） 10ml/kg/h 补充继续损失和生理需要 第四批：补充继续损失 (2:3:1)液 5ml/kg/h 第五批：补充生理需要 （生理维持液） 5ml/kg/h 病情好转，则口服,三定分段补液法,补钾 10%KCl 10ml=1 g 1ml=0.1 g 即100mg 一般配制成0.2%KCl溶液，100ml液体中加入2ml的10%KCl液 不必计算KCl在溶液中的张力。不要超过0.3%KCl的浓度。 补钾的剂量见上述。补钾需46天，才能完全纠正细胞内缺钾。 补钾的原则：纠酸不
23、忘补钾、利尿不忘补钾、强心不忘补钾、 使用胰岛素不忘补钾、使用激素不忘补钾。 小结 补液的原则是：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、有尿补钾。,三定分段补液法,例题：体重为10kg度低渗脱水的患儿，第一个24小时的补液。 补充累积损失量 10kg * 100ml = 1000ml 第一批：扩容 10%G.S200ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?ml 速度？ 第二批：纠酸 10%G.S ? ml+5%NaHCO3 50ml 速度？ 第三批：补充累积损失量 （使用4：3：2）（有尿部钾） 10%G.S 500ml+10%NaCl ?ml+5%NaHCO3 ?ml+10%KCl ?ml 速
24、 10%G.S 150ml+10%NaCl ?ml+5%NaHCO3 ?ml+10%KCl ?ml 度 ？ 第四批： 补充继续损失量 （2：3：1） 10%G.S 250ml+10%NaCl ?ml+5%NaHCO3 ?ml+10%KCl ?ml 速度？ 第五批： 补充生理需要量 （生理维持液） 10%G.S 500ml+10%NaCl ?ml+10%KCl ?ml 速度？能口服侧口服 补钾：300mg *10kg=3000mg即需10%KCl30ml分别加入第三、四、五批补液中，按0.2%浓度计算。余下侧口服。,小结,小儿体液平衡的特点 水电解质酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、低血钾、脱水（脱水
25、程度和脱水性质）液体疗法时常用的溶液及混合液的配制纠酸和补钾应注意的问题新、旧ORS的比较三定分段补液法（第一个24小时）,Case Discussion,An 8-month old Chinese boy presents with a history of watery diarrhoea, accompanied with vomiting for three days. The boy has passed watery-stool 1014 times daily.He was admitted with thirst, few tears when crying, irritab
26、le and fussy, and no urination for 6 hours. He has been weaned and eats a mixed diet of rice, pulses, vegetables, and cows milk. During the illness, however, his mother has given him a little of soft, boiled rice and tea. On examination he appears sleepiness and confused, fast pulse, sunken eyes and
27、 fontanel, dry and Gray skin.The lab shows electrolyte analysis: Na+ 135mmol/L, K+ 3.4mmol/L, HCO3- 10mmol/L; stool microscopy:24 WBC, no RBC.A. What is the most likely diagnosis?B.Does the boy have dehydration? If present, and determine the degree of severity.C.How do you treat the boy?,参考书目,胡亚美, 江
28、载芳主编. 诸福棠实用儿科学. 第7版, 北京: 人民卫生出版社, 2003杨锡强，易著文主编. 卫生部规划教材儿科学第6版.北京: 人民卫生出版, 2004,谢谢！,小 儿 腹 痛,武庆斌苏州大学附属儿童医院,ABDOMINAL PAIN OF CHILDHOOD,概述（ INTRUDUTION ）,小儿腹痛 急性腹痛 慢性腹痛 功能性腹痛（functional pain） 器质性腹痛（organic pain） 再发性腹痛（recurrent abdominal pain）,小儿腹痛的临床特点,新生儿机体反应差，虽有严重的腹内脏器病变，但往往不表现腹痛，而仅出现顽固性腹胀和频繁的呕吐婴幼儿
29、多无自述腹痛能力，更不能确切陈述腹痛的性质、部位及其演变过程，仅以其表现可被家长及医生理解为腹痛，如阵发性或持续性的哭吵，两下肢蜷曲，烦躁不安，面色苍白，出汗，拒食甚或精神萎靡年长儿腹痛时常哭闹或转辗不安，双下肢向腹部屈曲，并以手护腹部，而对腹痛性质、经过常常描述不确切，定位能力差,病因(ETIOLOGY),腹内病变所致腹痛 急性：炎症，梗阻，扭转，穿孔，破裂，痉挛 慢性：炎症，梗阻，穿孔，肠寄生虫病，囊肿，肿瘤腹外病变所致腹痛,引起腹痛的常见病因-腹 内 疾 病,急 腹 症 炎症：急性阑尾炎、急性胆 囊炎 梗阻、扭转：肠套叠、嵌顿性或狭窄性疝、阻塞性肠梗 阻（蛔虫等）、大网膜扭转、 睾丸扭转
30、 穿孔、破裂：胃穿孔、肠穿 孔、美克耳憩室穿孔、脾破 裂、外伤,引起腹痛的常见病因 -腹内疾病,内科病及其它外科病 炎症：胃、肠炎、伤寒、痢疾、肝炎、肝脓肿、急性胰腺炎、急性肠 系膜淋巴结炎、 肾盂肾炎、 腹膜炎、膈下脓肿、急性出血性小肠炎 梗阻：胆道蛔虫或结石、尿路结石、麻痹性肠梗阻 痉挛：婴儿肠绞痛 其它：婴儿吞咽大量空气,引起腹痛的常见病因- 急性腹外疾病,心肺疾病：急性心包炎、急性心功能不全、胸膜炎 血液病：溶血危象 神经系统：腹型癜痫、脊柱：结核、肿瘤 过敏及结缔组织疾病：过敏性紫癜、风湿热 代谢性疾病：卟啉病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等化学药物性：铁剂、红霉素、水杨酸钠制剂,引起腹
31、痛的常见病因慢性腹内疾病,炎症：慢性阑尾炎、MECKEL憩室炎、腹腔结核、局限性肠炎、慢性胰腺炎、肾盂肾炎 梗阻、扭转：不完全性肠扭转良所致十二指肠梗阻、肠粘连、食道裂孔疝、胃、十二指肠溃疡 肠寄生虫病：蛔虫、肠梨型鞭毛虫、鞭虫 囊肿、肿瘤：胆总管囊肿、胰腺假囊肿、卵巢囊肿、腹腔内及腹膜后肿瘤 其它：便秘,引起腹痛的常见病因-慢性腹外疾病,神经性：功能性腹痛 过敏及结缔组织病：风湿热,发病机制（PATHOLOGY）,躯体神经支配的腹痛特点 躯体性腹痛内脏神经支配的腹痛特点 内脏性腹痛 感应性腹痛 牵涉痛，反射痛,腹痛的定位,难以描述和定位的疼痛: 一个组织是远离其原来在胚胎上的位置，那么它引起
32、的疼痛的部位，就不能代表疼痛发生的地点。这种疼痛就难以描述和定位。例如膈肌炎症引起的肩痛；阑尾炎的早期疼痛位于腹前部中线处 2 疼痛反应的客观定位： (1) 胃和十二指肠扩张引起的疼痛，位于剑突下至脐的中线处或偏右。病变距十二指肠远端处，疼痛越靠近脐部 (2) 在任何情况下刺激小肠，都可引起脐周疼痛，不过回肠疼痛可放射至右下腹 (3) 横结肠和乙状结肠引起疼痛，位于自脐至耻骨联合的中线处。升结肠、降结肠、结肠肝曲或结肠脾曲引起的疼痛也都是局限在受累的一侧靠近脐的水平,腹痛的定位,(4) 直肠、乙状结肠的扩张引起耻骨上部痛。直肠的扩张引起下背痛。膀胱的迅速扩张也引起耻骨上部痛 (5) 胆囊扩张引
33、起上腹中部痛，若刺激强度增高，则放射至由上腹部或右肩胛部。若胆总管受到刺激，则疼痛从上腹中部放射至肩部，并沿上肢内侧放散，而与冠状动脉引起的疼痛相似。 (6) 胰腺引起的疼痛（胰腺在胚胎时是位于身体中线的组织）位于上腹中部，不过若疼痛程度加重，则向外放散并放射至背部 3 2030%泌尿系统疾病患者，其突出的症状是在腹部，这一点是很重要的。,诊断（DIAGNOSIS）,病史和体格检查 1.发病年龄 2.发作时间和发作情况 3.过去史 4.体格检查 (1) 一般状况 (2) 腹部检查辅助检查,腹痛的问诊要点,有无疼痛（婴儿表现为哭啼和烦躁）？ Yes（突然或急性发作，经常性，有时，偶尔） （1）什
34、么样的疼痛：剧痛？钝痛，阵发性？持续性，持续时间 （2）什么部位疼：剑突下，上腹部，脐周，下腹部 （3）疼痛是否放射：yes（是放射到肩，背还是腰）；no （4）疼痛与饮食关系：yes（进食后疼，空腹时）；无关系 （5）进食后疼痛能否减轻：能，疼痛不变，有时加重 （6） 伴有症状：发热，恶心，呕吐，腹泻，惊厥，便秘,腹痛的确认,新生儿、婴儿表述腹痛为一大难题:小儿面部表情与疼痛程度相关，表现为：皱眉、挤眼、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜和下颌颤动。婴儿则表现为哭闹之频率、声调与受惊或发怒时的“哭声”不同,？,腹部检查,视诊注意有无腹胀，肠型，肠蠕动波和腹式呼吸 听诊正常肠鸣音，每分钟15次。肠鸣音减
35、少或消失，可能为肠麻痹；肠鸣音不规则的亢进，提示有肠道感染可能；肠鸣音高亢、气过水声、金属音则常表示肠梗阻的存在 叩诊腹胀明显者应检查肝浊音是否消失，有无移动性浊音，对腹腔脏器破裂、出血、穿孔的诊断甚为重要。鼓音明显者提示肠腔充气，有梗阻可能。肝浊音区消失是穿孔的表现,腹部检查,触诊腹部触诊是关系到能否正确诊断的重要环节 检查应由非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛部位，要反复对比各部位的反应，找出压痛及紧张部位、范围和程度，可疑时应反复检查，最好能争取在小儿安静时或入睡后再次检查应强调三层（轻、中、重）检查法，在施行检查中要观察各种手法时，患儿面部表情、局部拒按、哭叫程度是否严重。若全腹柔软，疼痛部
36、位不固定，基本可排除外科急腹症,其他检查,注意皮肤出血点，瘀斑，黄疸有助于流行性脑脊髓膜炎、败血症、紫癜及肝胆疾病引起腹痛的诊断心肺检查可协助诊断大叶性肺炎、胸膜炎，心脏疾患所致腹痛的诊断检查腹股沟，以免漏诊嵌顿性疝疑有急腹症时应作肛指检查，注意穹窿处有无触痛（腹膜炎）、肿块（卵巢囊肿扭转）及血便（肠套叠）,辅助检查,实验室检查血液和大小便常规检查，有时可提供有诊断价值的资料如血红蛋白及红细胞逐渐下降，须警惕内出血的存在。白细胞总数升高常提示炎症性病变。观察粪便性质有助于肠道感染和肠套叠的诊断。尿内有较多红细胞或脓细胞提示尿路感染。必要时需检测血和尿的胰淀粉酶等。X线检查 腹部透视和摄片检查，
37、如发现膈下游离气体，提示胃肠穿孔；肠内有梯形液体平面，肠腔内充气较多，提示肠梗阻。若疑及肠套叠可作空气灌肠以协助诊断和复位治疗，但疑有内脏穿孔者禁用,辅助检查,B型超声及其他检查疑有胆石症、肝脓肿、膈下脓肿时作腹部B型超声检查疑有腹型癫痫可作脑电图疑腹腔有积液或出血，可进行腹腔诊断性穿刺，吸取液体进行常规检查和细胞学检查，可以确定病变性质,鉴别诊断(DIFFERENTIALDIAGNOSIS),根据腹痛发病情况(急性发作,慢性发作,慢性再发性腹痛)腹痛部位腹痛性质伴随症状器质性腹痛与功能性腹痛的鉴别,腹部疼痛部位的鉴别诊断,中上腹 腹内疾病 外科急腹症 腹外疾病 胃炎 膈疝 右心衰竭 消化性溃
38、疡 消化性溃疡 心包炎 胆道蛔虫症 心肌炎 胰腺炎 急性阑尾炎（早期）,腹部疼痛部位的鉴别诊断,右上腹 腹内疾病 外科急腹症 腹外疾病 病毒性肝炎 急性梗阻性化脓性 右下肺大叶性肺炎 肝脓肿 脓性胆管炎 右隔胸膜炎 胆道蛔虫症 隔下脓肿 右肾结石 急性胆囊炎 右肾盂炎,腹部疼痛部位的鉴别诊断,左上腹 腹内疾病 外科急腹症 腹外疾病 急性胰腺炎 脾脓肿 左下肺大叶性肺炎 脾肿大 脾损伤 左隔胸膜炎 胃溃疡 左肾结石 左肾盂炎,腹部疼痛部位的鉴别诊断,脐周腹内疾病 外科急复症 腹外疾病 胆道蛔虫症 肠梗阻 卟啉病 肠炎 肠套叠 腹型过敏性紫癜 肠痉挛 肠穿孔 腹型风湿热 急性阑尾炎（早期） 化脓性
39、腹膜炎 腹型癫痫 急性出血性坏死性肠炎 结节性多动脉炎 结核性腹膜炎 药源性腹痛（红霉素， 原发性腹膜炎 铁剂，水杨酸钠等） 肠系膜淋巴结炎 溃疡性结肠炎,腹部疼痛部位的鉴别诊断,右下腹 腹内疾病 外科急复症 腹外疾病 肠结核 急性阑尾炎 右输尿管结石 肠系膜淋巴结炎 睾丸炎 阿米巴痢疾 左下腹 菌痢 乙状结肠扭转 睾丸炎 便秘 结肠过敏 弥漫性及不定位 腹膜病变 肠穿孔 中毒性代谢病，过敏性 大网膜病变 肠梗阻 疾病，结缔组织病，功 化脓性腹膜炎 能性疾病，癫痫,治疗原则(MANGEMENT OF ABDOMINAL PAIN ),针对腹痛病因对症治疗有水和电解质紊乱或休克者，应及时纠正水、
40、电解质失衡及抗休克治疗 病因诊断未明确前，禁用吗啡、度冷丁、阿托品等药物，以免延误诊断,思考题,再发性腹痛的定义？右上腹痛的常见疾病有哪些？肠梗阻的临床表现有哪些？,苏州大学附属儿童医院消化科武庆斌,胃食管反流GASTROESOPHAGEAL REFLUX （GER ）,概述,胃食管反流（Gastroesophageal reflux，GER)，是胃内容物反流入食管，是一种生理现象，在婴幼儿、儿童和成人中相当多见。这种反流大多数是短暂的、无症状的，反流物不会越过食管远端。反刍或反胃（Regurgitation），是胃内容物反流入口咽部。呕吐（Vomiting），是反流的胃内容物从口腔排出。胃食
41、管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD) ，是由于反流产生了一系列的症状或并发症。反流性食管炎(Reflux-oesophagitis，RE)，食管粘膜损伤，产生炎症、糜烂或溃疡。,概述,三十年前，人们对GERD完全不认识；今天认为GERD是多种疾病的可能病因 上消化道钡餐的应用于诊断 闪烁扫描技术（Scintigraphy）的应用放射性标记的试餐+照相机，作为胃食管反流的闪烁扫描评估。特异性强，敏感性差 内镜检查 食管测压检查 食管24小时动态pH监测金标准,GERD的流行病学,婴儿期的GER是最常见的，且大多数表现为呕吐。3个月的婴儿中，有1/2
42、发生复发性呕吐，4个月占67%，1012个月进占5%。极少数婴儿发展成为有症状GERD:厌食、吞咽困难、激若、呕血。GERD发生在其他人群：西方国家约7%15%，*我国约为7.68%。,*许国铭1997：上海地区成年人胃食管反流病流行病学调查,病理性反流时食管粘膜酸暴露时间延长，故产生症状及造成食管粘膜损伤,GERD的发病机制,病因和发病机制 （ETIOLOGY AND MECHANISM）,抗反流的屏障功能低下 （1）LES压力低下 （2）LES周围组织作用减弱食管廓清能力降低食管黏膜的屏障功能破坏胃 十二指肠功能失常 ( 1 )胃动力低下 （2）十二指肠病变,GERD局部血流组织的前列腺素
43、E 酸 / 胆汁酸的渗透性 炎症的易感性 炎症LES受损 机能障碍 水肿 迷走神经 动力障碍 纤维病变食管炎 幽门痉挛,病因和发病机制,TLESR： transient lower oesophageal sphincter relaxation,临床表现（MANIFESTATION）,无并发症性呕吐/反流 新生儿和婴幼儿的症状 儿童的症状有并发症呕吐/反流 呕血和黑便及贫血 营养不良 吞咽困难 胸骨后疼痛和烧灼感 （1）反流性食管炎 （2）BARRETTE食管 （3）吸入综合征 （4）SANDIFER综合征 （5）婴儿哭吵综合征,诊断（DIAGNOSIS）, MANIFESTATION LA
44、B. （1） 食管钡剂造影 （2） 食管内镜检查 （3） 食管动力功能检查 （4） 食管pH值24小时监测 （5） 超声波检查 （6） 胃-食管同位素闪烁扫描,食管24小时动态pH监测的使用,Synectics Digitrapper MkIII型动态pH监测仪,外接参考电极的玻璃微电极（外径约1.5mm）。一次性内置参考电极的锑电极（外径约2.3mm）。可重复使用含外接参考电极的锑电极（外径约1.5mm），因其较软仅适用于早产儿,鉴别诊断（DIFERENTIAL DIAGNOSIS）,喷门失弛缓症消化道器质性病变：肠梗阻，胃扭转，幽门肥大性狭窄其他因素的食管炎,MANAGEMENT GOAL
45、S,RELIEVE SYMPTOMS PREVENT COMPLICATIONS HEAL ESOPHAGITIS MAINTAIN REMISSION TREAT COMPLICATIONS,Gastroesophageal Reflux Disease GERD,治疗（MANAGEMENT OF GERD）,表 胃食管反流治疗程序1期 1A 安抚父母 1B 体位：俯卧位呈30度（Trendelenburg 位） 1C 牛奶强化剂：豆类制品，米饭 1D 常规饮食疗法 1F 抗酸治疗（加抗酸剂）2期 促动力药：吗丁啉（多潘立酮），胃复安，西沙比利3期 3A H-2受体拮抗剂：CEMETININE，LAINITIDINE 3B 质子泵抑制剂：奥美拉唑 4期 手术,The more you know, the less you understand,The more you know, the less you understand,
