小儿液体疗法ppt课件.ppt

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1、小儿液体疗法,主讲：彭梦组员：胡齐、李思璐、赵秘密、谢永勤,小儿液体疗法,概念：通过补充不同量及不同性质的液体纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。目的：补缺、纠偏、去余、供需。原则：据证定液、先盐后糖、先快后慢、见尿补钾、察情调整具体方法：补充“三个部分”：即积累损失，继续损失，生理需要。作好“三定”：即定量、定性、定时,概述,体液是细胞的内在环境，对维持机体的代谢功能有极为重要的作用。液体疗法的目的在于纠正水和电解质紊乱，恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分的稳定，以恢复机体的正常生理功能。,体液的组成,年龄越小，体液相对越多。80%70%65%60%。脂肪不含水份，相同情况下，肥胖儿脱水较

2、重。体液分布为三区：血浆区、间质区（细胞外液）、细胞区（细胞内液）（血浆及细胞内液相对恒定，间质液具有较大的伸缩能力，作用如一水库。,体液的调节,渗透压（张力）的平衡：渗透压与电解质浓度成正比，电解质溶液的渗透压等于阴阳两种离子浓度的总和（280320mmol/L）为等渗性。而钠离子浓度是左右细胞外液的主要因素。神经、内分泌（抗利尿激素和醛固酮）、肾、肺的调节作用。,体液的交换,血浆区与间质区的体液交换：水静压与胶体渗透压平衡学说细胞内区与细胞外区的体液交换：细胞膜（渗透膜）及钠泵学说（ATP酶）,电解质：可补充丢失的液体，纠正体液的低渗状态，纠正酸中毒，供应需要的电解质。等张液体常用的有生理

3、盐水，1.4%碳酸氢钠。另有3%NaCl,5%NaHCO3等.非电解质：补充必需的水份。常用的是5%10%GS，目的在于供给水分、热能，纠正酮中毒和减少机体蛋白的消耗。,常用溶液的成分和性质,电解质溶液,0.9%氯化钠 (NS)：为等渗液； 含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症； 3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症； 5%碳酸氢钠（SB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液； 10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症,张力的类型,为了适应临床不同需求，张力配制比较灵活，儿科医生常会配制2：1溶液，等张液，1/2张、2/3张、1/3张、1/5张等含钠量不同的溶

4、液。,2:1液 2份生理盐水和1份1.4%SB。等张3:2:1液 上液再加等量的GS液。1/2张3:4:2液 3份GS，4份NS，2份1.4%SB.2/36:2:1液 6份GS, 2份NS, 1份1.4%SB.1/3张4:1液 4份GS,1份NS 1/5张生理维持液 4:1液加KCl15ml/L,几种常用溶液的配置,“三定三补；二先二后” :定量、定性、定速（三定）；定量包括如下三方面:（1）累积损失量（2）继续损失量（3）生理需要量先快后慢，先盐后糖（二先二后）；见尿补钾，见抽补钙，无效补镁（三补）,补液的原则,水的需要量：年龄愈小需水愈多50150ml/kg/日。（成人3040ml）钠需要

5、量：12mmol/kg/日（生理盐水815ml/kg/日）钾需要量：11.5mmol/kg/日（10%KCl0.81.2ml/kg/日）,生理需要量,对无脱水、无电解质及酸碱失衡者，在禁食情况下按生理需要量补充。1岁左右给水量为6080ml/kg/日；7岁左右给水量5060ml/kg/日。生理需要量能口服尽量口服，需静脉补充者用1/41/5张含钠液。,生理需要量,主要从脱水占体重的比例、皮肤弹性、口干程度、眼泪有无、前囟及眼窝凹陷程度、尿量多少、血液循环状态来判断脱水的轻重。脱水占体重及体液的比例分别如下：轻度：10% 100120ml/kg,脱水程度的判断,*皮肤弹性 *口干 眼泪 眼窝凹陷

6、 尿量 循环 * 精神轻度：正常 轻 有 稍有 略少 好 好中度：较差 明显 少 较明显 较少 较差 差重度：极差 明显 无 明显 无 极差 休克 脱水判断：患儿有两个或两个以上上述体征，其中至少包括一 个*所示的体征。,脱水程度的临床分度,按水与电解质丢失的比例不同，根据血清钠的浓度定脱水性质等渗脱水Na+ 130150mmol/L低渗脱水 Na+ 150mmol/L,脱水性质的判断,等渗脱水：细胞外液量减少，内液量无变，口渴明显，皮肤弹性差，重则循环衰竭。多见于急性腹泻病. 低渗脱水 ：细胞外液明显减少，内液增加，口渴不明显，皮肤弹性极差，循环衰竭明显。见于长期禁盐,或输水过多,营养不良伴

7、慢性腹泻. 高渗脱水：内液明显减少，口渴严重，皮肤弹性尚可。多见于饮水不足,大量出汗,尿崩等.,脱水性质的判断,等渗脱水：用1/2张液，如3:2:1液。低渗脱水：用2/3张液，如3:4:1液。 高渗脱水：用1/31/4张，如6:2:1液。,补液的种类,累积损失量-先补（8h） 补液总量 继续损失量 后补（16h） 生理需要量 轻度脱水50ml/kg累积损失量 中度脱水50100m/kg 重度脱水100120ml/kg。生理需要量：6080ml/kgd，1/41/5张液体对于学龄前或学龄儿童,总量应减少1/31/4.,脱水的补液方法,代谢性酸中毒吐泻等 碱性物质丢失感染休克 酸性产物过多 代谢性

8、酸中毒缺氧肾排泄酸性产物受阻,酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,HCO3-mmol/L CO2CP 症状 正常 22-27 40-60 轻度 13-18 30-40 不明显 中度 9-13 20-30 呼吸快，唇樱红，精神萎糜。 重度 9 20上症更重，嗜睡，昏迷、惊厥、唇绀等。,轻度酸中毒如已用2:1或3:2:1液者不必再用碱性溶液。按公式计算补碱量：需补5%SB（ml）=（40-测CO2CPmmol/L）x0.5x体重（kg）或按BE计：需补5SB（ml）=BEx0.5x体重(kg), 一般不用乳酸钠,因需经肝氧化后才起纠酸作用.没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重，给予5%SB 35 ml/k

9、g。这种方法现已淘汰了，只是不得已而为之,代谢性酸中毒的纠正,钠:一般血钠130mmol/L时补钠,用3%NaCl 12ml/kg静脉滴注可提高血钠10mmol/L.按公式计算:应补Nammol=(130-测得血钠)*体重(kg)*0.61gNaCl=17mmolNa+1000mlNS含9gNaCl,电解质的补充,钾:血钾3.5mmol/L为低血钾,见尿补钾，尽量口服；静脉补钾注意浓度为0.10.3%,要慢滴,禁止静注.按公式计算：需补钾量（mmol）=（4-测得血钾）*0.6*kg体重)1mmol钾=0.8ml 10%Kcl注谢液,电解质的补充,血清钙1.75mmol/L低钙用葡萄糖酸钙1m

10、l2ml/kg/次,用钙后仍抽搐则补镁,用25%硫酸镁0.10.2ml/kg,深部肌肉注射.或2.5%硫酸镁24ml/kg静脉点滴(注意血压及呼吸情况) 注意：心率低于80次每分，停用； 不要漏到血管外 与洋地黄间隔使用 补钙不能皮下或肌肉注射,电解质的补充,急性腹泻多为等渗性脱水中度或以上的脱水多伴有不同程度的代谢性酸中毒.中度或以上的脱水多伴有不同程度的低钾血症.,腹泻病的液体疗法,腹泻病的液体疗法,静脉补液:用于中度或吐泻重者及腹胀者.总液量：包括累积损失量、继续损失量、生理需要量。第一天总液量：轻度90120ml/kg，中度120 150ml/kg，重度150 180ml/kg,累积损

11、失量：多用3:2:1液.因多为等渗脱水(1/2张)包括 继续损失量：1040ml/kgd，1/31/2张液体 生理需要量：6080ml/kgd，1/41/5张液体,速度:取决于脱水程度和继续损失的量和速度。重度脱水须先快速扩容：最初1/21小时用2:1液20ml/kg推注或快速滴入。继续补充累积损失量,扣除扩容量后继续静脉滴注,以810ml/kg.h的速度滴入,于810小时内滴入生理和继续损失量：于1416小时内滴入.速度约5ml/kg.h。酸碱平衡及电解质的补充。,腹泻病的液体疗法,因呼吸快，不显性失水增多重症肺炎时，因通气、换气功能障碍引起呼吸性酸中毒伴代酸。合并心衰时，往往伴有水钠滞留。

12、,婴幼儿肺炎的体液特点,婴幼儿肺炎多数不发生明显的体液紊乱，重症肺炎多有不同程度的水电解质紊乱。无明显脱水者可按生理需要量补液，合并腹泻时按腹泻病处理，但总量减少1/31/4，钠量相应减少，速度宜减慢。纠正酸中毒：呼吸性酸中毒主要改善通气功能，合并代酸可补SB，但量不宜过多。,婴幼儿肺炎的液体疗法,不能进食或进食少者，按补充生理需要量（1/5张，6080ml/kg/d）速度要慢。有心衰者，补液量应减少，4050ml/kg/d，慢! 6-8滴每分钟仅为了给药而补液者，可用10%GS，按1030ml/kg/次，慢!纠正酸中毒用1.4%SB.公式计算，先给半量。通气改善之前，注：使用NaHCO3可加

13、重CO2潴留，故保证通气和氧含量是应用NaHCO3的前提。,婴幼儿肺炎的补液特点,感染性休克的液体疗法,体液代谢特点:有效循环量不足,即使无明显体液丢失及脱水,也需要立即扩容.患儿有效循环量不足是病理性转移所致,补液不宜过快过多及分子量较大的液体,以免增加心脏负担.都可发生酸中毒,与休克程度平行,扩容与纠酸常同时进行,补液方法,补充血容量分三阶段进行1.快速输液:用2:1等张含钠液20ml/kg静脉推注或快速滴注扩容.2.继续补液:液量为3050ml/kg,多选用2/31/2张含钠液68ml/kg.h3.维持补液:休克纠正后的24小时内,按5080ml/kg选择1/41/5张含钠液.纠正酸中毒

14、:紧急情况下用5%SB5ml/kg,总结,1.判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。脱水性质依靠的是血钠。2.儿科查看脱水：精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些是重点对象。 3. 不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻，也不要把营养不良的病儿估计过重 . 。4. 低渗脱水，血钠120mmol/L，不论原因，均要迅速提高血钠水平，常用3%氯化钠，12ml/kg可提高血钠10 mmol/L,5高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的，对此的补液，不能急于求成而直接使用低渗溶液，这样做反而会使细胞内水肿。正确的做法是仍给于等张的2：1溶液扩容，

15、而后再渐渐下降张力，使其过程有个梯度。6 扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿，扩容是液体治疗的关键，第一步不成功，那补液方案全盘皆输。2：1溶液是经典扩容液、1020ml/kg是标准量、20ml/kg.h是速度、0.51小时扩容成功是生命关键。,达到扩容化的指标是面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。对于一次扩容不成功的，不要拘于20ml/kg的量，再次评估后再次扩容，所有这一切都是为了一个目标：扩容成功7补液计划要制定。做到定量、定性、定速。一般情况下可以先制定计划的前半部，就是扩容和补充累积损失量。因为这前半部补充成功，后面的

16、补钾才能进行。补液计划不是定下来就不变的，随时要根据病情发展情况进行修改。累积损失量：轻度脱水 3050ml/kg 中度 50-100ml/kg 重度 100-120 ml/kg，可以先给2/3的量。,液体性质：低渗脱水 2/3张-等张、等渗脱水 1/2-2/3张、高渗 1/31/5张。暂难明确性质的，先按等渗脱水处理。速度：在812小时内给予，先快后慢，开始半小时20ml/kg.h，以后8-10 ml/kg.h。低渗脱水可稍快，高渗脱水要稍慢。8.及时补充钾和钙。见尿补钾谁也不能违反。不要忽视了补钙，特别是原来就有缺钙指征的小儿，在扩容纠酸后，低钙就会明显表现出来，所以要早期补充，并不一定要

17、见尿补钙,。9. 纠酸：脱水肯定伴有酸中毒。轻度脱水有轻度酸中毒，重度脱水就有重度酸中毒。轻度酸中毒通过以上混合液的补充，脱水纠正，机体可自行调节，不必另补碱。如为重度酸中毒，在补充累积失水量时，可增加碱性溶液 10.第二天及以后补液：如脱水已纠正，可酌情补充继续损失和生理需要，并供给足够热量。11. 不要忽视口服补液的重要性。能口服就口服，口服补液是最安全的,12.婴儿腹泻伴营养不良时，低渗性失水多，处于低代谢水平。补液总量比一般要少1/3,用2/3张，24小时滴入。补钾，镁，钙。蛋白质和能量。,附：腹泻病的口服补液,口服补液:适用于腹泻病时脱水的预防以及轻度和中度脱水而无明显呕吐者.ORS

18、成分:NaCL3.5g NaHCO32.5g 枸椽酸钾1.5g GS20g 加水1000ml配成.为2/3张液,可适当补水.特别在维持补液阶级.,腹泻病的液体疗法,口服补液治疗方案一：适用于有腹泻而无脱水的患者，可在家庭治疗：腹泻一开始就要给患儿口服更多的液体以预防脱水：建议选用已下液体任何一种：1.米汤加盐溶液：米汤500ml+细盐1.75克（半啤酒瓶盖），随时口服，能喝多少喝多少。,腹泻病的液体疗法,口服补液治疗方案二：适用于轻中度脱水的患儿，此类脱水约占90%,完全可用ORS纠正脱水，既方便又经济，效果也很好。纠正脱水最初4小时ORS液的用量：75mlx体重（kg)ORS用量ml4小时后再评估一下脱水症状，如脱水已纠正，即可回家采用家庭口服补液（即方案一），如仍有些脱水，则按方案二，再给一份ORS液纠正脱水。,腹泻病的液体疗法,2.盐糖水：白开水500ml+蔗糖10g（2小勺）+细盐1.75g3.口服补液盐(ORS)溶液：每腹泻一次给ORS液50100ml。 ORS为2/3张液体，对预防脱水张力过高，应注意另外适当补充白开水须提醒病儿家长注意可给予患儿足够的饮食，但要忌油腻、生冷、燥热；如治疗无效，立即医院就诊。,