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1、抗心律失常药物合理应用,山东省千佛山医院心内科 闫素华,心律失常处理的原则,要考虑的问题： 是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？处理的原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据 相应指南的建议 与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使
2、血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,长期处理原则,原发疾病和诱因的治疗重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件有所为有所不为,病例1,患者男性，65岁。2003年因胸痛诊为急性广泛前壁心肌梗死。发病后7天于某医院行介入治疗成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。查体：发现脉率155次/分，律齐立即吸氧，行心电监测,急诊心律失常处理程序,患者就诊时的心电图,问题,所显示的心电图是哪一种心律失常？A. 持续室性心动过速B. 室上性心动过速伴差异性
3、传导C. 预激综合症伴旁路前传型心动过速D. 心房扑动伴2：1下传，LBBB,患者就诊时的心电图,血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤,若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药,血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用,建议使用胺碘酮（IIa) 首剂150mg，10分钟 需要时可以重复 每日最大2.2g普鲁卡因胺或索他洛尔作为次选,胺碘酮的剂量与用法,血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复15
4、0 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天,血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用,普鲁卡因胺： 心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一索他洛尔： 非首选药物 可用于持续单形室速 11.5mg/kg静注后10mg/min静脉维持 Tdp发生率0.1%，因需缓慢输注应用受到限制,室性心律失常的治疗,多形性室速：一般血
5、流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂 临时起搏 异丙肾上腺素,室性心律失常的治疗,多形性室速：不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）等 注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复,室性心律失常的治疗,AMI合并室早、短阵室速在应用抗血小板、阻滞剂、ACEI治疗前被认为是VF先兆现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF除非导致血流动力学恶化，否则不治疗,2004年AC
6、C/AHA急性心肌梗死指南持续室速,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速,病例1,立即建立静脉通路,给患者使用静脉胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然两眼上翻，意识不清，听诊心音消失，心电监测为室颤。立即进行心肺复苏，同时准备除颤器。给予除颤（单向波）360J除颤未成功。持续心肺复苏中给肾上腺素1mg静注，气管插管，然后再次360J除颤仍未成功。,问题4,下一步的抢救措施首先考虑什么？A.继续除颤B.利多卡因100mg静注C.肾上腺素5mg静注D.胺碘酮300mg静注E.碳酸氢钠250ml快速静滴,室颤/无脉搏的室速,不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素
7、、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂,胺碘酮在心肺复苏中应用证据,ARREST研究胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于安慰剂ALIVEY研究证实胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于利多卡因另一项研究（Somberg JC等）证实治疗电转复无效的无休止室速胺碘酮优于利多卡因,胺碘酮在心肺复苏中应用方法,经连续除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功 胺碘酮300 mg（5mg/kg） iv， 然后除颤 仍无效10 15 分钟后， 追加150 mg（2.5mg/kg) 室颤转复后，静脉维持,利多卡因的评价,利多卡因在急性心梗中的应用多中心随机
8、试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价 将症状出现6小时的急性心梗随机分为利多卡因组及 非利多卡因组，同时接受链激酶及/或肝素治疗 利多卡因冲击量50mg/次，每2分钟一次，共4次。继之 静脉维持3mg/分维持12小时，2mg/分维持36小时 比较院内死亡率及室性心律失常发生率 利多卡因组VF发生率低（2.0%：5.7%），但有增加死 亡率的趋势Meta分析应用利多卡因没有降低VF的趋势，且有增加死亡率的作用,利多卡因的应用地位,各指南不推荐利多卡因的可能理由主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小)主要不是它的负性肌力作用(血液动力学影响小)主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺A
9、MI中应用，死亡率升高，诱发asystole,心肺复苏中药物应用地位,CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少次CPR循环和除颤，目前流程中的建议是专家共识经过1-2次除颤和CPR后，VF/VT持续存在可考虑肾上腺素及/或加压素经过2-3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF/无脉VT,应考虑抗心律失常药物应用给药时不要中断CPR,病例1,经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽然一直使用胺碘酮，但用药早期患者仍有反复的室速发作。需要电转复或追加静脉负荷量才可恢复窦律。,问题,下一步如何处理？A. 继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用B
10、. 停用胺碘酮，改换利多卡因C. 在胺碘酮的基础上加用利多卡因D. 在胺碘酮的基础上加用阻滞剂,胺碘酮的应用,如何判定疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，可能需要数小时至数天早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，需追加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待药物发挥充分疗效,抗心律失常联合用药,基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在心律失常急性发作期： 不主张续惯用药联合应用抗心律失常药， 避免不良的药物相互作用和促心律失常作用 在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是 电转复 只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合 用药
11、伴有器质性心脏病预防恶性心律失常复发常合用阻滞剂,病例1,经过使用静脉胺碘酮，口服倍他乐克等治疗，患者病情最终稳定，室速发作逐渐减少，于第4天后不再发作。患者因经济问题不考虑安装ICD。在静脉，口服完成2周共14克负荷量后，以0.3/日的剂量口服5天出院。同时口服倍他乐克，阿司匹林，苯那普利等。出院时心率64次/分，ECG QTc440ms,问题,出院后患者应采取哪种治疗方案？A.胺碘酮减为0.2/日，2周后减为0.2/日，每周5天B.保持0.3/日，1月后复诊C.停用胺碘酮，改普罗帕酮治疗D.胺碘酮与美西律合用,胺碘酮长期口服的剂量,对恶性心律失常，应力争减少或消灭发作，不要没有根据地一味减
12、量恶性室性心律失常需要的维持量一般比较大，可以使用0.2/日,但不要超过0.4/日减量的步距不要太大，减量后要有一定的观察期，一般要几个月的时间不要频繁更改剂量,胺碘酮的再负荷,胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量,服用胺碘酮的随访,相关病史： 有无乏力、呼吸困难或咳嗽、心悸晕厥、视觉变化、皮肤改变、体重变化、感觉异常或无力。 要询问用药的改变，特别是加用其它抗心律失常药、华法令
13、、受体阻断剂和地高辛，是否新置起搏器、ICD等。,病例1,患者服胺碘酮1年，无心悸发作，除偶有胸闷外无其它症状。查甲功检查结果如下：T3:2.38（1.794.09）T4:8.27（4.2912.47）TSH:8.58（0.355.5）,问题,此时应该怎样处理？A.立即停用胺碘酮B.继续原来用法，嘱患者3个月复查C.减少胺碘酮的剂量D.继续胺碘酮原来的用法，加用甲状腺素,口服胺碘酮的安全性,关于甲状腺功能的改变 胺碘酮阻碍由T4向T3的转化，产生rT3 甲状腺功能检测中可见T4，rT3轻度增高。 并非副作用，可以继续用药 慢性长期口服者应定期检查甲功 出现TSH等化验改变，无症状可继续用药，
14、加强监测 甲低较甲亢多见 有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状 腺疾病的同时继续用药,口服胺碘酮的安全性,关于肝脏副作用： 胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解 静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温80所致 除肝脏症状外，GPT明显升高。 可致命 需要立即停药，给予保肝作用 慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功,口服胺碘酮的安全性,关于用药后QT间期的改变口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转
15、性室速的可能,病例2,患者女，65岁。既往有高血压，正服缓释硝苯地平。2小时前无明显诱因突然心悸，无晕厥及呼吸困难。来急诊室就诊。查体：血压120/70mmHg。肺清，心率148次/分，齐。,病例2的心电图,心房颤动/心房扑动,评价 血流动力学是否稳定 是否有心功能受损 有否预激综合征 房颤/房扑是否在48小时内治疗目的控制心室率 转复窦律预防拴塞,2005AHA心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议,Management should focus on control of the rapid ventricular rate (rate control) and conversion of h
16、emodynamically unstable atrial fibrillation to sinus rhythm (rhythm control). Patients with atrial fibrillation for 48 hours are at increased risk for cardioembolic events and must first undergo anticoagulation before rhythm control. Electric or pharmacologic cardioversion (conversion to normal sinu
17、s rhythm) should not be attempted in these patients unless the patient is unstable or the absence of a left atrial thrombus is documented by transesophageal echocardiography.,转复还是控制心室率,房颤病人维持窦性心律的好处,症状少，运动耐受性好卒中的危险小不用长期抗凝生活质量高生存改善,维持窦律的益处没有体现?,各研究中心律控制组事实上并没有达到维持窦律的目的允许控制心律组停用抗凝药,很多患者房颤复发是无症状的,而这些患者
18、没有得到抗凝保护抗心律失常药物不良反应发生率高死因分析发现维持窦律与死亡率降低有关不是维持窦律不会带来更多益处,而是现有的手段不够安全,问题,本例患者如果考虑控制心室率，应首选什么药？A. 西地兰B. 胺碘酮C. 地尔硫卓D. 普罗帕酮,心房颤动或扑动：控制心室率,血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。 心功能正常者可用阻滞剂（）、钙拮抗剂（）、地高辛（b）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。 心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛（b）、地尔硫卓（b）、胺碘酮（b）,心房颤动或扑动：控制心室率,钙拮抗剂： 维拉帕米：2.55mg 2min
19、 iv，每1530分钟可重复510mg,总量20mg 地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，515mg/min维持不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者,心房颤动或扑动：控制心室率,阻滞剂： 美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg 艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注4分钟，可逐渐增加剂量，每次给0.5mg/kg的负荷量，然后以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min,心房颤动或扑动：控制心室率,镁剂： 可用于控制室率 12g稀释在5GS中，560分钟输注 稳定的患者最好慢一些，不稳定的患者可以快一些
20、,长期口服药物控制心室率,摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南,心房颤动/心房扑动:转复窦律,新近发生的房颤（2448h内）有自行转复可能 超过7天很少自行转复 转复方法 电转复效果最确实，成功率高，副作用小也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有效。超过7天效果差,药物转复发作7天内的房颤药物转复,摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南,药物转复发作7天以上的药物转复,摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南,心房颤动/心房扑动:转复窦律,转复窦律：心功能正常者也可试用静脉药物转复： 氟卡胺（a）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（a） 伊步利特（a）、胺碘酮（a）、索他洛尔（b） 心功能受损时选
21、用静脉胺碘酮（b） 顿服普罗帕酮600mg 目前新开发具有转复房颤作用的类药物 依步利特、多非利特、替他沙米（Tedisamil）等,心房颤动/心房扑动:转复窦律,预激伴房颤/房扑 一般应立即电转复 若考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）。 心功能受损者只能选择胺碘酮（b）,心房颤动/心房扑动:转复窦律,转复窦律药物胺碘酮 PAF48h，转复率不低于IC类药物 适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律不能转复，或转复窦律不持久，属I类C级推荐 用法：150300mg iv+20mg/kg/24h静滴 600m
22、g/d口服一周 400mg/d口服23周 200mg/d口服维持 有效率可达5595 (Europ. H. J. 2004:25:1274-1276),心房颤动/心房扑动:转复窦律,转复窦律药物多非利特： 对持续1周以上的房颤效果仍好于安慰剂 转复时间多在用药30小时以内 对房扑似好于房颤 口服需数天至数周起效 对心功能不全者可以应用 剂量根据肾功能调节，125500mcg，bid 副作用有QT延长，需根据肾功能，体重和年龄调节剂量,胺碘酮的应用,威胁生命的心律失常-有效性 非威胁生命的心律失常-安全性规范合理的应用仍是临床主题,There are no really “safe” biologically active drugs. There are only “safe” physicians.H.A.Kaminetzky,谢谢！,
